手的運動與穩(wěn)定

1、指淺屈肌腱FDS 指深屈肌腱FDP 掌指關(guān)節(jié)MP 近端指間關(guān)節(jié)PIP 遠端指間關(guān)節(jié)DIP,腱鞘與滑車,腱鞘結(jié)構(gòu)示意圖,屈肌腱鞘為纖維骨性通道，內(nèi)襯滑膜，保護、潤滑、滋養(yǎng)肌腱。,腱鞘內(nèi)：肌腱的血運來自腱紐。,滑車（5個環(huán)狀滑車、4個交叉滑車）是腱鞘的增厚部位。 A2和A4的作用最重要，A2尤為明顯。 A1、A3、A5覆蓋關(guān)節(jié)。,掌板為橫向纖維，指深屈肌腱附著并屈曲近端指間關(guān)節(jié)。,指屈肌腱區(qū)為手部肌腱解剖學(xué)上最復(fù)雜的區(qū)域，其中c亞區(qū)又為區(qū)的各亞區(qū)中結(jié)構(gòu)、功能尤為特殊也最為復(fù)雜的區(qū)域。c亞區(qū)的指屈肌腱損傷治療是手部指屈肌腱處理中的難中之難。 A2滑車正好在掌指關(guān)節(jié)遠側(cè)，位于手指屈曲過程中肌腱發(fā)揮最大

2、功效的效置，為整個指屈肌腱發(fā)揮功能中最為關(guān)鍵的解剖學(xué)區(qū)域。,A2滑車及其覆蓋的指屈肌腱段有如下特點： 1. A2滑車為手部最為堅韌、長度最長的滑車，覆蓋c亞區(qū)； 2. A2滑車位于指屈肌腱屈曲手指功效最大的掌指關(guān)節(jié)遠側(cè)長度為近節(jié)指的2/3，對指屈肌腱正常功能發(fā)揮有重要作用； 3. A2滑車覆蓋的FDS腱包繞在FDP腱周，此區(qū)域區(qū)內(nèi)FDS腱和FDP腱滑動方向總是交叉成角，而不象在其它區(qū)域內(nèi)相互平行滑動；,4. A2滑車所圍成的鞘管中點處最為狹小，在A2滑車區(qū)域內(nèi)，F(xiàn)DP腱滑動軌跡是由FDS腱及其腱分叉所調(diào)節(jié)的，F(xiàn)DS腱在FDP腱周構(gòu)成鞘管結(jié)構(gòu)，F(xiàn)DS腱的位置、滑動和形態(tài)變化直接影響FDP腱的功能

3、，因此，F(xiàn)DS腱在形態(tài)和功能上充當著FDP腱的第二腱鞘。,腱鞘損傷后如A2及A4滑車尚存在，屈指功能基本能保證。此兩環(huán)狀韌帶破壞，屈肌腱將成弓弦狀，屈指功能大受影響，如需要，在二期肌腱修復(fù)時即能重建。 重建滑車的材料可取掌長肌肌腱縱劈一半或其他肌腱，在側(cè)方將軟組織與指骨、伸腱分離直到能圍繞到兩側(cè)相通。手外科器械中滑車鉗，其鉗子頭呈一大半圓弧形的鉤，鈍性分離組織較為方便，繞到對側(cè)抽回肌腱，帶腱周組織一面朝向中心，拉緊縫合，縫合處轉(zhuǎn)到背側(cè)伸腱上面。,取掌長肌腱腹背側(cè)縱行劈開，利用一半重建滑車 。,手外科器械中的滑車鉗,用特制的滑車鉗在中節(jié)指偏遠處做潛行分離，經(jīng)指 伸肌腱淺面、指神經(jīng)血管深層做一環(huán)行

4、隧道，并將 移植肌腱導(dǎo)入隧道。肌腱的劈開粗糙面面向皮膚。,拉緊移植腱兩端重疊縫合，剪除多余移植腱。重建 的A2滑車要能使屈肌腱在其中滑動無阻，但也不可 過松。A2滑車縫合點要轉(zhuǎn)向指的側(cè)方，以免與屈、 伸肌腱粘連。閉合傷口，屈指屈腕位制動4周。,如果指淺屈肌腱的交叉腱尚完好，可利用其 一側(cè)的交叉腱重建A2滑車。,從指淺屈肌腱分叉處切斷一側(cè)的交叉腱，將交 叉腱繞過指深屈肌腱腹側(cè)，縫到對側(cè)殘留鞘管 壁上，以控制指深屈肌腱向掌側(cè)弓起。,腱鞘由于其特有的結(jié)構(gòu)、特點、促進肌腱愈合和防止肌腱粘連的生物學(xué)基礎(chǔ)，重建在臨床研究中已經(jīng)得到廣泛認同，但臨床應(yīng)用后，防止粘連的效果不明顯。廣大學(xué)者在不斷的尋找能有效防止

5、粘連的腱鞘替代品，隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，小腸黏膜下層（SIS）成為最新一代的較為理想的腱鞘替代材料。,關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,掌指關(guān)節(jié) 囊和指間 關(guān)節(jié)囊的 結(jié)構(gòu)相近,手指的指間關(guān)節(jié)滑車關(guān)節(jié)，只有單一的軸向轉(zhuǎn)動，不能向側(cè)方轉(zhuǎn)動。其關(guān)節(jié)囊松弛。掌板是一堅韌質(zhì)密的纖維軟骨組織。掌側(cè)面光滑膨隆，中間有一淺溝，構(gòu)成屈肌腱的滑道；背側(cè)面以兩個小關(guān)節(jié)面與指骨滑車相對應(yīng)。掌板遠端以很短的遠側(cè)韌帶連于中節(jié)指骨底的掌側(cè)唇，兩側(cè)緣由副韌帶固定于近節(jié)指骨頭兩邊的小凹內(nèi)；近端由兩條CheckRein韌帶連在近節(jié)指骨體的掌側(cè)面。由于這四個方向上的韌帶的牽拉作用，使得掌板在手指屈伸時能夠沿關(guān)節(jié)表面自由滑動。,側(cè)副韌帶是從在關(guān)節(jié)側(cè)方由近

6、側(cè)指(掌)骨頭背側(cè)結(jié)節(jié)至遠側(cè)指骨底結(jié)節(jié)斜行的堅韌韌帶，與掌板沒有直接的聯(lián)結(jié)，但對PIP關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定起到重要作用。,5 CheckRein韌帶,1 掌板,2 副韌帶,3 側(cè)副韌帶,4 遠側(cè)韌帶,損 傷 特 點 近側(cè)指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置，背側(cè)有指背腱膜，兩側(cè)有側(cè)副韌帶、副韌帶，掌側(cè)有掌板及屈肌腱腱鞘加強。掌板損傷模擬實驗表明，掌板近側(cè)韌帶(CheckRein韌帶，又稱膜部)及副韌帶的損傷對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無明顯影響，但掌板遠側(cè)韌帶(又稱軟骨結(jié)合部或掌板附著部)損傷可造成關(guān)節(jié)屈側(cè)不穩(wěn)定。因此，在臨床上掌板損傷指的是掌骨遠側(cè)韌帶的斷裂。掌板損傷常合并側(cè)副韌帶損傷。此時，關(guān)節(jié)屈側(cè)和側(cè)方的穩(wěn)定性均受破壞，造成關(guān)

7、節(jié)向背側(cè)和側(cè)方的異常活動，出現(xiàn)關(guān)節(jié)斜側(cè)方的不穩(wěn)定。 掌板和側(cè)副韌帶損傷，可用關(guān)節(jié)背伸試驗和側(cè)搬試驗來診斷。,治 療 掌板一般在遠側(cè)韌帶處斷裂，而側(cè)副韌帶常從近側(cè)止點處撕脫。新鮮損傷顯露較容易，切開皮膚后即可看到斷裂的掌板和側(cè)副韌帶。術(shù)中不必延長屈肌腱鞘傷口，以免增加手術(shù)損傷。牽開屈肌腱后直接修復(fù)掌板。一般先修復(fù)屈肌腱深層的掌板，然后修復(fù)關(guān)節(jié)側(cè)方的側(cè)副韌帶。掌板損傷部位常在接近指骨底止點的部位，有時合并中節(jié)指骨底掌側(cè)唇撕脫性骨折，所以直接縫合的操作較困難，需要采用可抽出的縫合方法行止點重建。修復(fù)掌板后，以同樣方法修復(fù)側(cè)副韌帶并將縫線穿過指骨固定于指側(cè)方。掌板早期愈合可在3周內(nèi)完成，術(shù)后固定時間不

8、宜過長，如果固定超過3周，則易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。,掌板,掌板修復(fù),掌板粘連,屈伸都不能,指淺屈肌腱粘連,可伸到一定程度被擋住屈不受影響,副韌帶,掌板,側(cè)副韌帶,掌板松解,近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷分型 I型：傷后僅出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方局部腫痛，但無明顯的被動側(cè)方活動不穩(wěn)定； II型：傷后指間關(guān)節(jié)明顯的側(cè)方不穩(wěn)定，側(cè)方分離試驗的角度大于20； III型：伴有撕脫骨折的側(cè)副韌帶損傷； IV型：陳舊性的完全斷裂，關(guān)節(jié)明顯側(cè)方不穩(wěn)定。多由治療不當或根本未經(jīng)治療的急性斷裂遷延而來，斷裂的韌帶不愈合或愈合不良長度增加、張力下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,治 療 I型近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，僅出現(xiàn)局部腫脹、壓痛，但無明顯的被動側(cè)

9、方活動不穩(wěn)定，多為不全斷裂，韌帶的長度變化不大，采用制動固定34周，斷裂的韌帶修復(fù)，療效較佳。,II型指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，為完全斷裂，斷端多不整齊，呈馬尾狀，結(jié)構(gòu)上多有缺損、變形，常合并關(guān)節(jié)囊、掌板損傷，加之指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶特別薄，直接縫合修復(fù)難以維持韌帶的緊張度，不能從根本上恢復(fù)韌帶的生物力學(xué)性能，所以選擇側(cè)副韌帶重建術(shù)。早期行韌帶重建術(shù)，由于恢復(fù)了指間關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，去除了關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌入物，可避免關(guān)節(jié)軟骨面受擠壓后變性壞死，在臨床上掌長肌腱是較常用的肌腱移植材料。,III型近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷伴有起止點撕脫骨折，韌帶的連續(xù)性較好，將骨片復(fù)位修復(fù)后，韌帶間的愈合變?yōu)楣枪怯?，療效可靠?/p>

10、所以此型首選韌帶修復(fù)術(shù)或止點重建。,對于時間超過1個月已發(fā)展成陳舊性損傷的IV型近指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，韌帶重建手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于韌帶修復(fù)術(shù)，瘢痕重疊縫合的方法不能重建正常的韌帶解剖結(jié)構(gòu)，療效不可靠，往往也需行側(cè)副韌帶重建術(shù)作為補救治療。,側(cè)副韌帶重建術(shù) 臂叢阻滯麻醉下，患指側(cè)方形切口，在側(cè)副韌帶起止點處由掌側(cè)向背側(cè)各鉆一橫行的骨性隧道，在前臂切取1413寬的掌長肌腱68cm，將切取的肌腱穿過骨孔后在關(guān)節(jié)水平“8”字形交叉，適當調(diào)整張力，用50肌腱線縫合肌腱，關(guān)閉傷口。術(shù)后將患指與鄰指用敷料和膠布固定在一起，1周后開始進行掌指關(guān)節(jié)和遠指間關(guān)節(jié)主、被動活動，56周后解除患指與鄰指的固定，單獨進

11、行功能鍛煉。,指淺屈肌腱束修復(fù)側(cè)副韌帶 臂叢麻醉，患肢上止血帶，手指傷側(cè)從中節(jié)指起向掌指關(guān)節(jié)處縱型切口。顯露指淺屈肌腱在指側(cè)方的止點。然后用細克氏針在側(cè)副韌帶起點處鉆兩個相距23骨孔。用小骨刀在兩孔之間開一個淺槽。此時伸直位量好所需肌腱束長度，從指淺屈肌腱分叉處或更近處切取1/41/3寬度指淺屈肌腱束。注意保留淺腱止點附著部。將此肌腱束牽出側(cè)面。綱絲彎成“”型從兩骨孔穿過，肌腱束從鋼絲下穿過，嵌在骨槽中，折返到淺腱止,點處，保持合適張力。用5/07/0無創(chuàng)線縫合于淺腱止點處，肌腱束折返時編織成#字型，用8/0針線縫合肌腱束于側(cè)副韌帶上，并縫合副韌帶斷端，健側(cè)穿出鋼絲用紐扣固定于皮外，并適當加壓

12、。用8/0線縫合腱纖維鞘68針，沖洗傷口，縫合皮膚。術(shù)后伸直位夾板固定46周后取鋼絲。術(shù)后2周開始主動屈伸遠指關(guān)節(jié)。,可吸收帶線骨錨修復(fù)撕脫組織的止點,指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶自遠端損傷，予帶線骨錨打人中節(jié)指骨基底部。,帶線骨錨已打人中節(jié)指骨基底部,帶線骨錨縫合重建側(cè)副韌帶止點,伸肌腱腱帽,指伸肌腱在跨越掌指關(guān)節(jié)時形成腱帽，覆蓋掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)指骨近端背面及兩側(cè)。中央束在掌指關(guān)節(jié)膜狀止點處進入腱帽下行至指背遠端，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)。兩側(cè)束從掌指關(guān)節(jié)兩側(cè)斜向背側(cè)構(gòu)成腱帽的兩側(cè)緣，止于末節(jié)指骨基底。中央束與兩側(cè)束之間由矢狀束、橫行纖維及斜行纖維相聯(lián)，矢狀束構(gòu)成腱帽結(jié)構(gòu)的起始部，寬約7，并分為淺、深兩層。深

13、層從掌指關(guān)節(jié)背面轉(zhuǎn)向側(cè)方掌側(cè)與掌指關(guān)節(jié)的掌板、環(huán)狀滑車及屈肌腱鞘管連系。矢狀束遠端為橫行纖維與斜行纖維。它們共同與兩側(cè)束構(gòu)成了腱帽的三角形膜狀結(jié)構(gòu)。,中央束的功能是伸掌指關(guān)節(jié)，兩側(cè)束的功能是伸指間關(guān)節(jié)。靜力結(jié)構(gòu)的矢狀束在中央束伸掌指關(guān)節(jié)時，隨指伸肌腱由遠端向近端滑動，同時向兩側(cè)下方拉緊；使指伸肌腱緊附于掌骨而不產(chǎn)生弓弦狀畸形。屈曲掌指關(guān)節(jié)時，矢狀束向遠側(cè)滑動，由于掌骨頭周徑加大，使矢狀束同樣向兩下方拉緊；使指伸肌腱不因掌骨頭突出面產(chǎn)生下滑作用。腱帽中的橫、斜行纖維構(gòu)成的側(cè)束三角形膜狀結(jié)構(gòu)，使近指間關(guān)節(jié)屈伸活動時側(cè)束不下滑，使伸指力量傳向遠端，共同完成伸指動作。,正常掌指關(guān)節(jié)屈曲時，在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中環(huán)小指伸肌腱略向尺側(cè)偏斜，示指伸肌腱微向橈側(cè)偏斜。掌指關(guān)節(jié)處的伸指肌腱腱帽，橈側(cè)較尺側(cè)松弛。外傷或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可造成伸指肌腱腱帽橈側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)生肌腱向尺側(cè)滑脫。有時無明顯的原因，由于腱帽解剖結(jié)構(gòu)特點及掌指關(guān)節(jié)屈曲時向尺側(cè)偏斜的作用，也可發(fā)生伸肌腱滑脫。此時，可出現(xiàn)屈指時伸肌腱向尺側(cè)滑脫進入掌骨頭溝，嚴重時可以出現(xiàn)局部疼痛、腫脹，掌指關(guān)節(jié)屈伸動作不協(xié)調(diào)。,一旦發(fā)生伸肌腱滑脫，均應(yīng)進行手術(shù)治療。早期修補撕裂的橈側(cè)腱帽。陳舊傷用一束指總伸肌腱加