《蓋三淳的臨床應(yīng)用》PPT課件.ppt

1、蓋三淳,蓋三淳即骨化三醇，是生理活性最高的維生素D代謝產(chǎn)物。 維生素D 需要經(jīng)過(guò)2個(gè)羥化反應(yīng)才能發(fā)揮生理作用。 骨化三醇的化學(xué)式為1，25（OH）2D3,骨化三醇的化學(xué)式為1，25（OH）2D3,維生素D、單羥D、骨化三醇的區(qū)別,維生素D,阿法骨化醇 1a(OH)D,25（OH）D,促進(jìn)腸鈣吸收 促進(jìn)骨形成和骨礦化 抑制骨吸收 增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,蓋三淳（骨化三醇膠丸） 作用機(jī)理,蓋三淳臨床驗(yàn)證-生物等效性比較,經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院驗(yàn)證，蓋三淳單劑給藥人體生物利用度為99.14%11.25%.即蓋三淳和進(jìn)口參比制劑羅蓋全具有生物等效性，為生物等效制劑。,蓋三淳的適應(yīng)癥,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及

2、老年性骨質(zhì)疏松 慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥； 術(shù)后甲狀旁腺功能低下； 特發(fā)性甲狀旁腺功能低下； 假性甲狀旁腺功能低下； 維生素D依賴性佝僂?。?低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等,第一線,二線,骨科/老年科,外科,婦科,內(nèi)分泌科,腎內(nèi)科,風(fēng)濕免疫科,目標(biāo)科室,目標(biāo)科室細(xì)分,骨科骨質(zhì)疏松性骨折患者、手術(shù)后肢體暫時(shí)廢用致骨質(zhì)疏松者； 腎內(nèi)科腎臟疾病、慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良者； 老干部科中老年骨質(zhì)疏松患者、與骨質(zhì)疏松相關(guān)的其他疾病。 內(nèi)分泌科甲亢、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退、性腺功能減退、糖尿??； 外科器官移植術(shù)后免疫抑制劑類藥物所致；,目標(biāo)

3、科室細(xì)分,兒科佝僂病、軟骨??； 風(fēng)濕免疫科骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡-康力龍、強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素類藥物所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松； 婦科絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松-雌激素水平下降所致。 血液科白血病、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤-免疫抑制劑長(zhǎng)期用藥科室，3-6個(gè)月藥物治療后將導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松并發(fā)癥； 心血管科肝素治療后4個(gè)月所致骨質(zhì)疏松或自發(fā)性骨折； 其它與消化、吸收不良或神經(jīng)內(nèi)科中服用抗癲癇類藥物的患者及相關(guān)科室,蓋三淳與原發(fā)性骨質(zhì)疏松,預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的首選用藥,蓋三淳與原發(fā)性骨質(zhì)疏松,什么是骨質(zhì)疏松？ 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 原

4、發(fā)性骨質(zhì)疏松包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與老年性骨質(zhì)疏松。,絕經(jīng)后婦女70歲后BMD會(huì)持續(xù)下降,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥常見的臨床表現(xiàn)有：駝背、身長(zhǎng)縮短、疼痛、骨折。,Normal,Osteoporosis,骨丟失,1,25（OH)2D3水平下降是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的主要原因,老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理,骨化三醇-作用機(jī)理,蓋三淳通過(guò)不同途徑有效促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收，防治骨質(zhì)疏松,骨化三醇的臨床效果,劉景臣，徐淑艷，白求恩醫(yī)大第三臨床醫(yī)學(xué)院骨科,骨化三醇.用法用量,根據(jù)血鈣水平制定每日最佳劑量 開始以本品治療時(shí)，應(yīng)盡可能使用最小劑量（0.25微克/日），在沒(méi)有監(jiān)測(cè)血鈣水平的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎增加用量。,

5、推薦用法：蓋三淳0.25g 口服 一天1至2次,了解我們的競(jìng)爭(zhēng)者,我們的競(jìng)爭(zhēng)者除了羅蓋全、?？逋膺€有其他的維生素D類制劑，它們包括：,還有各種治療骨質(zhì)疏松的藥品： 雙膦酸鹽類 根據(jù)其抑制骨質(zhì)吸收作用的強(qiáng)弱以及副作用大小，劃分為三代： 第一代：依替膦酸鈉：邦得林（成都制藥）、依膦（江蘇天晴）、中寶必欣（中寶必欣）； 氯屈膦酸二鈉：骨膦（芬蘭利拉斯）、洛屈（南京制藥廠）等； 第二代：阿倫膦酸鈉：福善美（杭州默沙東）、固邦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)）、天可（海南曼克星)； 帕米膦酸鈉：阿可達(dá)（瑞士汽巴嘉基）等； 第三代：伊班膦酸鈉：Bonviva（德國(guó)Boehringer Mannheim GmbH 公司

6、）； 利塞膦酸鈉：Actonel （寶潔公司與赫美羅研制開發(fā) ）；,降鈣素 1）密鈣息（Miacalcic)：鮭魚降鈣素（瑞士諾華公司研制）； 2）益鈣寧（Elcatonin)：鰻魚降鈣素（日本旭化成株式會(huì)社）； 中藥制劑 1、仙靈骨葆膠囊（片）：貴州同濟(jì)堂制藥； 2、強(qiáng)骨膠囊：北京岐黃藥業(yè)； 3、骨松寶膠囊（顆粒）：貴州富華藥業(yè)； 還有雌激素類及各種鈣制劑等。,蓋三淳與糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松,預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥,糖皮質(zhì)激素的簡(jiǎn)介,糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)分泌，其對(duì)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝都有影響。 糖皮質(zhì)激素由于具有抗炎、抗過(guò)敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)等作用，在臨床中被廣

7、泛應(yīng)用。 常用的有：可的松、氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、倍他米松等。,糖皮質(zhì)激素在各種疾病中的應(yīng)用,van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.,英國(guó)全科醫(yī)師研究數(shù)據(jù)庫(kù)（GPRD）244235名口服糖皮質(zhì)激素患者的應(yīng)用適應(yīng)癥分析,39.9,6.2,6.2,3.4,2.8,2.3,1.9,1.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,患者比例（%）,呼吸系統(tǒng)疾病,皮膚及皮下疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,腫瘤,循環(huán)系統(tǒng)疾病,骨骼肌肉及結(jié)締組織疾病,消化系統(tǒng)疾病,創(chuàng)傷及中毒,糖皮質(zhì)激素的相關(guān)知識(shí)-副作用,生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響,骨質(zhì)

8、疏松 及骨折,腎上腺皮質(zhì) 功能的損害,行為與 精神異常,誘發(fā)和加重 感染和潰瘍,糖皮質(zhì)激素副作用,諸多的副作用,糖皮質(zhì)激素的相關(guān)知識(shí)-副作用,糖皮質(zhì)激素引發(fā)的副作用較多，嚴(yán)重的影響到患者的身體狀態(tài)及生活質(zhì)量。,Gudbjornsson B, Juliusson UI, Gudjonsson FV, et al. Ann Rheum Dis 2002;61(1):32-6.,發(fā)生率,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥,1932年，美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生Harvey Cushing首次描述了內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的骨密度降低和骨折 1954年（強(qiáng)的松開始用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅幾年），研究人員報(bào)道了外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)骨

9、骼的不良影響 糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，也是骨質(zhì)疏松癥的第3位原因,1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:13795. 2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:4679. 3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.,糖皮質(zhì)激素治療初期即出現(xiàn)骨量快速流失,多項(xiàng)縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達(dá)到5-15%1,2 長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥

10、發(fā)生率高達(dá)30-50%3,開始糖皮質(zhì)激素治療后骨折發(fā)生率迅速升高,糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率,糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用7.5mg/d劑量后6個(gè)月時(shí)升高達(dá)6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-臨床癥狀,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-發(fā)病機(jī)制,糖皮質(zhì)激素,成骨細(xì)胞：增殖 、分化 、凋亡,影響骨骼局部因子合成,腸鈣吸收 尿鈣排泄 PTH ,性激素合成,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,破骨細(xì)胞：形成 、分化,骨形成 骨吸收,糖皮質(zhì) 激素,骨 內(nèi) 主 要 途 徑,骨

11、 外 主 要 途 徑,骨量丟失,藥理劑量的糖皮質(zhì)激素通過(guò)對(duì)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、鈣代謝及性腺激素等多方面的影響，使骨形成急劇減少，進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松-發(fā)病機(jī)制,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的防治,為防治糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松，除了合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外， 還應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行防治。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療,藥物治療,基礎(chǔ)治療：維生素D類藥物及鈣劑,雙膦酸鹽類,降鈣素,性激素替代療法,他汀類藥物,PTH多肽片段,胰島素樣生長(zhǎng)因子,骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 -雙膦酸鹽,雙膦酸鹽類藥物主要通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性，同時(shí)與骨骼中的羥磷灰石相結(jié)合而抑制骨吸

12、收。 雙膦酸鹽類藥物可明顯增加腰椎、髖部等骨密度，臨床常用羥乙膦酸鈉、阿倫膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的服用方法限制了其使用；,2008年1月7日，F(xiàn)DA發(fā)出警告：雙膦酸鹽類藥物可引發(fā)嚴(yán)重的骨骼肌肉疼痛，使用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注并權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益。,雙膦酸鹽有嚴(yán)重的胃腸道等不良反應(yīng)；,絕經(jīng)期前婦女應(yīng)慎用雙膦酸鹽；,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 激素替代治療篇,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 激素替代治療篇,與鈣制劑相比，骨密度有所增加 沒(méi)有在絕經(jīng)前婦女使用的臨床研究 建議性激素缺乏的患者使用 使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其副作用與療效,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 降鈣素

13、篇,降鈣素通過(guò)對(duì)破骨細(xì)胞的直接作用抑制骨吸收。降鈣素有很好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)急性椎骨骨折及骨質(zhì)疏松性骨痛有治療作用。 對(duì)骨量及腰椎骨密度的增加數(shù)據(jù)不明顯。 不良反應(yīng)多為惡心、嘔吐面部潮紅及局部炎癥。 降鈣素不主張?jiān)诮邮蹽C治療初使用1。,1ACR on GIOP recommendations for the prevention and treatment of GIOP 2001 update Arthritis Rheum, 2001,44(7):1496-1503,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR） 英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì) 維生素D補(bǔ)充鈣劑 作為接受糖皮質(zhì)激素的患者防治骨質(zhì)疏松的首選治療。,糖皮質(zhì)激素性骨

14、質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 單獨(dú)使用鈣劑對(duì)于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)將鈣劑與維生素D制劑聯(lián)合使用。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D,臨床研究顯示1：活性維生素D3較單純鈣劑和/或鈣劑+普通維生素D更能維持骨量。 Sambrook 等2 報(bào)道了活性維生素D3(骨化三醇)在糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松人群中的臨床試驗(yàn)，骨化三醇組明顯更能維持腰椎部骨量，且股骨頸及股骨頭的骨質(zhì)均無(wú)丟失。,1中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2007-11 第12卷22期 2Sambrook P ,BirminghamJ ,Kelly P et al . Prevention of

15、 corticosteroid osteoporosis. Acomparison of calcium, calcitriol , and calctionin. N Engl JMed ,1993 ,328 :1747,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D,活性維生素D 還可以減輕患者骨痛，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，減少老年人摔倒傾向。,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的藥物治療 活性維生素D,推薦使用劑量為：0.25微克/次，每天1-2次。,蓋三淳與腎性骨病,治療腎性骨病的一線用藥,腎性骨病又稱腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，是慢性腎功能衰竭時(shí)，由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因

16、素而引起的骨病。,腎性骨病定義,腎性骨病發(fā)病機(jī)理,腎性骨病的臨床表現(xiàn),腎性骨病可引發(fā)多種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅到患者的生命。 肌肉骨骼癥狀：骨痛和骨折、肌無(wú)力，骨骼畸形等。 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,骨化三醇治療腎性骨病的藥理作用,直接作用 抑制甲狀旁腺增殖，直接抑制 PTH（甲狀旁腺素）的合成與分泌；增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，使鈣調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常 間接作用 促進(jìn)鈣吸收，糾正低鈣血癥，間接抑制PTH的分泌 對(duì)骨作用 調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收,骨化三醇的用法常規(guī)治療,劑量： 0.25-0.5g/日 適應(yīng)癥： 1.長(zhǎng)期血透患者 2.或100pg/mliPTH250pg/ml 3.或有臨床癥狀出現(xiàn),最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥， 高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用,骨化三醇沖擊療法,劑量： 2-4g（8-16粒）/日,每周二次,3-6月 適應(yīng)癥 明顯的繼發(fā)甲旁亢癥狀 對(duì)常規(guī)治療癥狀無(wú)改善,最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)服藥， 高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用,骨化三醇治療慢性腎病繼發(fā)性甲旁亢的療效觀察,常規(guī)及沖擊對(duì)iPTH的改變,無(wú)論是沖擊療法還是常規(guī)療法，蓋三淳對(duì)繼發(fā)性甲狀旁亢均有較好