關注特殊人群用藥問題醫(yī)學課件

1、特殊人群的臨床藥物代謝動力學特征,特殊人群是指： 新生兒及小兒 老年人 妊娠期及哺乳期婦女,兒童臨床藥物代謝動力學,一、小兒藥動力學,吸收 (absorption) (1)脂溶性藥物口服吸收差。 (2)皮膚吸收好，但易致過敏或皮炎。 (3)肌注效果差。 (4)病重常采用靜脈或皮下注射，防止?jié)B出和高滲血癥。,一、小兒藥動力學,2. 分布 (distribution) 白蛋白合成減少，游離型藥物增加。 禁用高血漿蛋白結合率的藥物 內源性配體(如膽紅素)競爭結合增強 (2) 體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛， 血濃低，而脂溶性藥物血濃高。 (3) 血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強。,一、小

2、兒藥動力學,3. 代謝 (metabolism) 相酶在出生1周后達成年人水平，相酶發(fā)育不完善。故脂溶性藥物代謝減慢。 (2) 新生兒肝比重大(4%)，對新生兒藥物代謝有利。 (3) 游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。,一、小兒藥動力學,4.排泄 (elimination) 腎小球數(shù)量少(30%)，藥物排泄減慢。 (2) 酸堿與水鹽代謝調節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調。,二、小兒藥物治療特點,對藥物的反應因年齡而異 嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒；在未成熟兒中，麻黃堿使血壓升高的作用卻低得多。 藥物在組織內的分布因年齡而異 巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在嬰幼兒腦中濃度明顯高于年長兒 肝臟解

3、毒功能 新生兒和早產兒，肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，使藥物的半衰期延長 腎的排泄功能 新生兒特別是未成熟兒腎的排泄功能不足 先天遺傳因素 家庭中有遺傳病史、有藥物過敏史的患兒應謹慎選擇藥物。,三、小兒給藥途徑的選擇,口服給藥：口服難吸收 注射給藥：不宜肌肉注射給藥，靜脈注射是新生兒吸收最快、療效可靠的最常用的方法 經皮給藥：給藥方便，注意小兒勿手摸后誤人口、眼 直腸給藥：不經肝直接進入體循環(huán)，如小兒退熱栓 呼吸道給藥：吸入劑，吸收面積大，速度快；局部給藥，用于呼吸道疾病的治療和某些麻醉用藥,四、小兒用藥原則,治療過程中要抓住主要矛盾； 病情變化及時更改治療方案； 用藥時要掌握藥物的性能、作用機制、不良

4、反應和適應證； 精確計算藥物劑量和選擇適當?shù)姆椒ǎ?合并使用的藥物不宜過多； 囑咐家長及時復診以免病情變化而貽誤治療。,e.g.,VPA（丙戊酸）血清濃度水平的測定中已報道其有效范圍為 40 100 mg/L，但是如直接使用固定藥物劑量則難以控制病情，因此，對于兒童良好的藥物治療尤為重要。 臨床中 VPA 治療兒童癲癇，除了控制及改善發(fā)作癥狀外，同時還應減少不良反應，避免影響患兒的學習能力。VPA 的藥物代謝動力學顯示，其口服藥物的生物利用度接近 100%，大部分藥物在血液中分布，并存在與細胞外液的快速交換過程，同時藥物也可在腦脊液( CSF) 和大腦中分布，CSF 中丙戊酸鹽的濃度與血漿中游

5、離藥物濃度接近。兒童則很短。,Wei S H, Liu C C, Fan P C. Pediatric Drugs, 2014, 16(1):83-89. Verrotti A, Carelli A, Journal of Child Neurology, 2014, 29(12):1757-64.,老年人臨床藥物代謝動力學,一、老年人藥動學特點,吸收 (absorption) 吸收少、慢而持久 胃酸分泌減少 胃排空速度、腸蠕動減慢 胃腸、肝血流量減少（首過消除減慢）,一、老年人藥動學特點,2. 分布 (distribution) 水溶性分布少，脂溶性分布廣，結合型減少 機體組成成分改變 :

6、水分減少、脂肪增加 血漿蛋白改變 : 白蛋白合成減少，1酸性糖蛋白增加 （弱酸性、中性藥物）（弱堿性藥物） 主要影響高血漿蛋白結合率（80%）藥物,一、老年人藥動學特點,3. 代謝 (metabolism) 藥物代謝減慢 肝血流量減少 肝體積減小，數(shù)目減少 肝藥酶活性降低，肝藥酶誘導或抑制作用減弱 用藥量應為年輕人的1/31/2 肝功能正常 代謝功能正常,一、老年人藥動學特點,4. 排泄 (elimination) 排泄減慢 腎體積縮?。?0%） 腎小球數(shù)目減少（30%50%） 腎血流量降低（50%60%） 主要經腎排泄藥物，需減量或延長給藥間隔時間,二、老年患者用藥的基本原則,慎重區(qū)別疾病發(fā)

7、生的主觀和客觀影響因素，要全面綜合分析，權衡利弊緩急，做到合理用藥。 (1) 明確用藥目的，嚴格掌握適應證 盡可能少用藥、不用藥，合理安排精神和物質生活 (2) 恰當選擇藥物種類及劑型 選用溫性藥，液體、粉劑藥，不宜用緩釋劑型,二、老年患者用藥的基本原則,(3) 用藥個體化，必要時實行藥物監(jiān)測。 一般來說，用藥量宜小（3/4），間隔宜長。 監(jiān)測藥物如: 安全范圍小、毒性大的藥物 非線性動力學特征藥物 心、肝、腎功能不全 聯(lián)合用藥,二、老年患者用藥的基本原則,(4)控制嗜好與飲食。 如煙、酒、茶、飲料、鹽對藥物作用的影響。 (5)療程不宜過長，防止藥源性疾病，必要時定期 復查或隨訪。 (6) 控

8、制用補藥，尤其療效不確切。 如抗衰老藥、增智藥。,阿托品可用來解除胃腸痙攣性疼痛，是常用的、效果肯定的解痙止痛藥。但是這類藥除了有解除平滑肌痙攣的作用外，還有散大瞳孔使眼壓增高的作用，還可抑制汗腺分泌、加快心跳的作用。這對老年人均有不利的影響，因此老年人不宜用這類的藥物治療胃痛。,e.g.,妊娠期及哺乳期婦女,一、妊娠期藥代動力學特點,母體藥代動力學特點 1. 吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動減慢,一、妊娠期藥代動力學特點,母體藥代動力學特點 2. 分布 分布容積增加： 孕婦血容量約增加，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1 血漿蛋白結合率降低： 妊娠期白蛋白減

9、少；很多蛋白結合部位被內分泌激素等物質所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。,一、妊娠期藥代動力學特點,母體藥代動力學特點 3. 代謝 妊娠期肝微粒體酶活性有所增加 例如：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關。 妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢。,一、妊娠期藥代動力學特點,母體藥代動力學特點 4. 排泄 早期心博量腎血流量排泄 晚期腎動脈受壓腎血流量排泄,一、妊娠期藥代動力學特點,胎兒藥代動力學 1.吸收（三條途徑） 胎盤（臍靜脈） 胃腸道（羊水吞飲，羊水的腸道循環(huán)) 胎兒皮膚 2.分布 肝、腦、心臟中游離濃度高，避免母體快速靜

10、脈給藥。 肝、腦體積大，脂性大，且2040%藥從臍靜脈經靜脈導 管直接進入下腔靜脈。,一、妊娠期藥代動力學特點,胎兒藥代動力學 3. 代謝 部位 胎肝、腎上腺等 活性 比成人低 可致某些藥物濃度高于母體，代謝產物活性或毒性增加。 4. 排泄 腎小球濾過率低，排泄慢 水溶性代謝產物在體內蓄積（如沙利度胺事件）,二、妊娠期合理用藥,妊娠期用藥原則 單藥有效的避免聯(lián)合用藥 用療效肯定的老藥，避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥； 小劑量有效的避免用大劑量。 早孕期間避免使用C類、D類和X類藥物。 若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應終止妊娠。,破傷風免疫球蛋白和破傷風抗毒素適用于預防和治

11、療因外傷感染引起的破傷風。兩者均是一種蛋白制劑，分子量很大，很難透過胎盤屏障。FDA 分類均為C類，參照美國 ACOG第160 條公告和美國免疫實踐咨詢委員會 (ACIP) 的建議 ，孕期暴露于破傷風后可預防性使用破傷風免疫球蛋白和破傷風抗毒素。且多項回顧研究顯示 ，這種免疫球蛋白和破傷風抗毒素不會增加胎兒畸形的風險。,e.g.,三、哺乳期婦女合理用藥,藥物經母乳進入新生兒的量取決于： 藥物分布到母乳中的數(shù)量（一般12%） 新生兒從母乳中攝入的藥量 新生兒特點： 白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱,三、哺乳期婦女合理用藥,哺乳期婦女用藥注意事項 新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉移酶活性低，使新生兒對多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。 哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類； 應用甲硝唑及放射性藥物時，應暫停哺乳。 哺乳期允許應用的藥物，也應掌握適應證，適時適量應用。,三、哺乳期婦女合理用藥,哺乳期用藥原則 嚴格掌握適應癥，可用可不用的藥物堅決不用; 必須用藥時，選擇較成熟，安全性大，毒副作用小的藥物； 避開藥物在乳汁中的濃度高峰期授乳; 需應用對乳兒有害的藥物時，應先斷奶后在治療，保證母親與乳兒的健康安全。,甲苯咪唑在一個治療母親中誘導出奶產量略有下降。 治療結