出血性疾病--DIC.ppt

1、出血性疾病DIC,安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病研究所附院 劉力生,概念：由于血管壁異常、血小板數(shù)量質(zhì)量改變、凝血和抗凝血功能障礙而表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微外傷后出血不止或過多的臨床癥候群,特點(diǎn)： 自發(fā)性或輕微外傷出血難止； 出血常發(fā)生于多部位或非尋常部位，呈廣泛性或局部性； 病情反復(fù)發(fā)作，且持續(xù)時(shí)問較長； 不能解釋的手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)出血嚴(yán)重； 一般止血藥物效果差，血液制品效果佳； 部分病人有明顯的過去出血史或家族史。,血管中流動的血液為什么不凝固？ 破損的血管為什么能止血？,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),血栓,出血,止凝血與抗凝血的平衡,概述：,正常止血機(jī)制,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,

2、抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),凝血機(jī)制及主要相關(guān)因素的作用,正常凝血機(jī)制,血管因素 血管收縮，破損口縮小、閉合 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 釋放血管性血友病因子（vWF）激活血小板損傷部位粘附及聚集 釋放組織因子（TF） 啟動外源性凝血 血管嚴(yán)重?fù)p傷內(nèi)皮下(基底)膠原暴露激活因子 啟動內(nèi)源性凝血 釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），調(diào)節(jié)抗凝系統(tǒng)。,正常凝血機(jī)制,血小板因素: 粘附、聚集、釋放、變形白色血栓（初

3、級止血） 釋放血栓烷A2(TXA2)血管收縮止血 釋放血小板因子（PF3，膜磷脂 ） -外源性凝血 在HMWK及PK存在下-、 ，內(nèi)源性凝血 活化plt釋放血栓收縮蛋白血塊收縮擠出血清穩(wěn)定血栓,正常凝血機(jī)制,凝血因子 目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài) 凝血反應(yīng)是凝血因子通過酶促反應(yīng)而相繼被激活，以瀑布效應(yīng)形成纖維蛋白的過程,正常凝血機(jī)制,凝血因子 - XIII ，共12種（無）；-Fib; -proth

4、rombin;-tissue factor; -Ca+ 除Ca+外，均為蛋白質(zhì) 血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a, 如-a 以發(fā)現(xiàn)順序命名 產(chǎn)生部位：主要在肝臟；-腦、肺； XIII -肝臟、血小板,凝血瀑布學(xué)說,分階段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纖維蛋白生成 內(nèi)外途徑的聯(lián)系 +Ca+激活 凝血酶的作用（后續(xù)）：自身激活；-a; XIII - XIIIa;增強(qiáng)、活性；促plt聚集、釋放；激活XI;激活纖溶酶原（增強(qiáng)纖溶活性）,(一)內(nèi)源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血途徑是指從F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成（內(nèi)源性因子激活物a）。,內(nèi)源性凝血途徑, a,表面接觸 (膠原纖維、白陶土、玻

5、璃表面),固相激活,KK HMWK PK,液相激活, a, a,a a Ca2+ PF3, a,因子激活物,(二)外源性凝血途徑,外源性凝血途徑是指從F釋放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,外源性凝血途徑,組織損傷,Ca2+,a a,a,a Ca2+, a,因子激活物,(三)共同凝血途徑,包括三個(gè)階段： (1)凝血活酶的生成 (2)凝血酶的形成（附：凝血酶作用：反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，此種作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶；誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集，加速其活化及釋放反應(yīng)；激活F ；激活F，加速穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白形成；激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性） (3)纖維蛋白的形成, a,共同

6、凝血途徑,a,Ca2+,a PF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶),(纖維蛋白原) 纖維蛋白單體(FM),可溶性纖維蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纖維蛋白 (交聯(lián)纖維蛋白),正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,抗凝系統(tǒng)的組成及作用,AT-:占生理性抗凝活性75%，由肝臟及內(nèi)皮細(xì)胞生成（主要滅活FXa及凝血酶） 肝素：由肺或腸粘膜肥大細(xì)胞合成,與AT密切相關(guān)（滅活FXa及凝血酶；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化劑t-PA，從而增強(qiáng)纖溶活性）,內(nèi)皮細(xì)胞,血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）-蛋白C（PC）系統(tǒng),蛋白C,激活的蛋白C（APC）,凝血酶,滅活Fa，F(xiàn)a,蛋白S,血栓調(diào)節(jié)蛋白TM,凝血酶,組織因子

7、途徑抑制物（TFPI）,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI復(fù)合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合體,( tissue factor pathway inhibitor ),纖溶系統(tǒng)的組成與激活,纖溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等 纖溶酶原激活物：t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成）;u-PA（尿中分離） 纖溶酶相關(guān)抑制物：2-PI,2-AP, 1抗胰蛋白酶，可抑制纖溶酶及t-PA,出血性性疾病的發(fā)病機(jī)制及分類,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 抗凝及纖溶系統(tǒng)異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 復(fù)合因素,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常,由血管壁結(jié)構(gòu)及其周圍支撐組織功能異?；蚴軗p所致 遺

8、傳性：臨床少見，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜、巨大海綿狀血管瘤 獲得性：包括免疫性(過敏性紫癜)、感染性 (敗血癥) 、營養(yǎng)不良（維生素C或PP的缺乏）、代謝性（糖尿病或Cushing?。┑?血小板質(zhì)與量異常,數(shù)量減少 生成減少：指各種原因?qū)е戮藓思?xì)胞(血小板)生成障礙，如再生障礙性貧血、急性白血病、腫瘤骨髓浸潤等。 消耗過多：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血尿毒綜合征(Hus)等。 破壞過多：如免疫性血小板減少性紫癜(ITP)。 分布異常：脾功能亢進(jìn) 血小板增多癥 常伴有血小板功能下降 見于反應(yīng)性血小板增多癥、骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征

9、的克隆性血小板增多癥,血小板功能缺陷 先天性： 粘附異常(巨大血小板綜合征、血管性血友病 等)； 分泌異常(灰色血小板綜合征、貯存池病等)； 活化異常(環(huán)氧化酶缺乏癥、TxA：合成酶缺乏癥等)； 聚集異常(血小板無力癥等)； 促凝功能缺陷(PR缺乏癥)。 獲得性：如藥物、尿毒癥、免疫性疾病、肝病、白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病、異常蛋白血癥及抗血小板抗體等。,凝血因子質(zhì)與量異常,獲得性：多見， 主要包括：重癥肝?。喝狈w維蛋白原、凝血酶原、因子V、X、)皿等； 維生素K依賴性因子、X缺乏，見于膽道疾病、長期應(yīng)用廣譜抗生素、口服抗凝劑等。 遺傳性：最多見的是血友病甲(因子缺乏)；其次

10、為血友病乙(因子缺乏),抗凝及纖溶系統(tǒng)異常,主要為獲得性疾?。焊嗡厥褂眠^量；香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒；免疫相關(guān)性抗凝物增多；蛇咬傷、水蛭咬傷；溶栓藥物過量等,循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加,因子抑制物 血友病性，指反復(fù)輸注因子產(chǎn)生抗體后致??； 非血友病性，見于妊娠、自身免疫性疾病、淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病、藥物反應(yīng)等。 高肝素血癥 見于肝素應(yīng)用過量、重癥肝病(肝素滅活能力下降)等。,復(fù)合因素,彌散性血管內(nèi)凝血。 重癥肝病性出血。,彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC),概念：彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，

11、由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。(我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006) ),特征： 凝血功能失常(先高凝后低凝),DIC的概念,關(guān)鍵： 凝血酶增加,關(guān)鍵： 凝血酶增加,DIC的原因和發(fā)病機(jī)制,DIC病因,主要有四大病因：,感染性疾病,惡性腫瘤,產(chǎn)科意外,創(chuàng)傷及手術(shù),DIC發(fā)病機(jī)制 凝血酶,組織、細(xì)胞損傷,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng),外

12、傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外、感染、腫瘤細(xì)胞的壞死等,組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng),血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,凝血、抗凝調(diào)控失調(diào),血管內(nèi)皮損傷,缺氧、酸中毒、Ag-Ab復(fù)合物、感染、內(nèi)毒素等。,血小板聚集,抗凝作用減弱,纖溶活性降低,血管內(nèi)皮細(xì)胞,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào),促凝作用增強(qiáng),RBC的大量破壞 動因：免疫性溶血 作用： ADP 血小板激活 紅細(xì)胞膜磷脂(濃縮局限凝血因子 IIa凝血酶),血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活,血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活,WBC的破壞和激活 釋放組織因子樣物質(zhì) PMN中性粒細(xì)胞 , M單核 LPS內(nèi)毒素, IL-1, TNF TF,血小板的激活 多為繼發(fā)性的,促凝物

13、質(zhì)入血,DIC的發(fā)病機(jī)制示意圖,凝血酶增加,DIC病因與機(jī)制小結(jié),病因很多，主要有四大病因,機(jī)制復(fù)雜，主要有四大機(jī)制,病因常通過多種機(jī)制引起DIC,嚴(yán)重感染,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,肝功能嚴(yán)重障礙,血液高凝狀態(tài),微循環(huán)障礙,應(yīng)用纖溶抑制劑不當(dāng),吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物 清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等 壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能 全身性Shwartzman反應(yīng)：施瓦茲曼現(xiàn)象可能是由內(nèi)毒素引起DIC的一種特殊形式。將革蘭陰性菌培養(yǎng)上清液（含內(nèi)毒素）或殺死的菌體注入家兔皮內(nèi),使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能“封閉” ，8-24小時(shí)后, 再由靜脈注射同種或另一種革

14、蘭陰性菌, 4- 8小時(shí)左右可見第一次注射的局部皮膚發(fā)生出血壞死。若兩次均為靜脈注射, 則動物兩側(cè)腎皮質(zhì)呈現(xiàn)壞死, 最終死亡（DIC發(fā)生）。以上分別是局部和全身性Shwartzman 現(xiàn)象。,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,蛋白C、AT-、纖溶酶原等合成減少 凝血因子的滅活障礙 肝細(xì)胞壞死，釋放TF,肝功能嚴(yán)重障礙,孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低 酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱,血液高凝狀態(tài),休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙 巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流 低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損,微循環(huán)障礙,分期,高凝期,消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,DIC的分期

15、,典型DIC的3個(gè)時(shí)期,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期,凝血 纖溶 系統(tǒng),凝血系統(tǒng)激活， 凝血酶， 微血栓形成。,凝血系統(tǒng)激活的同 時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激 活，凝血因子和血 小板大量消耗。,纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激 活，纖溶酶大量生 成；FDP產(chǎn)生。,實(shí)驗(yàn) 室檢 查,血液 凝固 性,升高,降低,明顯降低,凝血酶時(shí)間（TT) ,凝血酶原時(shí)間(PT)， 血小板粘附性。,血小板，F(xiàn)bg, TT ，PT。,血小板 ，F(xiàn)bg , TT ，PT ，F(xiàn)DP，3P試驗(yàn)(+)， D-二聚體 。,DIC的分類,非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）（高凝期前） 顯性（over）

16、DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC 可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù) 非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷） (我國彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006) ),四大臨床癥狀,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,出血,特點(diǎn),*廣泛性 *出血程度不一 *不能用原發(fā)病來解釋 *常規(guī)止血藥效果不好,機(jī)制,*凝血物質(zhì)被消耗而減少,*纖溶系統(tǒng)激活,內(nèi)源性激活途徑 外源性激活途經(jīng),各種病因,DIC時(shí)纖溶系統(tǒng)的激活,組織細(xì)胞變性壞死,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP/Fg

17、DP ): 抗凝作用,器官功能障礙,腎-腎功能不全 肺-呼吸功能障礙 心-心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)-急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 垂體-席漢綜合癥,休克,DIC,有效循環(huán)血量,微血管病性溶血性貧血,(microangiopathic hemolytic anemia, MHA),特征: 外周血中可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細(xì)胞（裂體細(xì)胞，schistocyte ）,原因與機(jī)制,DIC時(shí)紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂：紅細(xì)胞被纖維蛋白絲切割，紅細(xì)胞被“擠壓”出血管外而破裂,RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）,DIC病因(如內(nèi)毒素等)的作用：紅細(xì)胞變形能力降低,DIC診斷常用分子

18、標(biāo)志,凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）：Pre DIC時(shí)，TM明顯升高，與正常對照及僅有DIC基礎(chǔ)疾病而無DIC發(fā)生傾向者比較有顯著性差異。 組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）及纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1）:均產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞，是診斷Pre DIC敏感指標(biāo)之一,DIC診斷常用分子標(biāo)志,凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早釋放的片段它的存在標(biāo)志凝血活酶已經(jīng)形成，凝血酶原的激活已經(jīng)啟動。約97% Pre DIC患者血F1+2升高。 纖維蛋白肽A（FPA）：是纖維蛋白原在凝血酶的降解作用下，釋放的第一個(gè)肽片段， Pre DIC患者FPA顯著升高。,DIC診斷常用分子標(biāo)志,可溶

19、性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）：纖維蛋白單體與FDP結(jié)合形成SFMC，SFMC是凝血及纖溶激活的重要標(biāo)志物。 組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）： Pre DIC時(shí)TF顯著升高，但TFPI水平變化不大，故TF/TFPI值增大。,DIC診斷常用分子標(biāo)志,凝血酶抗凝血復(fù)合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例與抗凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合物。是凝血酶生成的早期分子標(biāo)志。 D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物。 纖溶酶-纖溶酶抑制物（PIC）,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP 或FgDP ),纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg） 或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白 (原)降解產(chǎn)物

20、（ FDP / FgDP ）。,作用：抗凝 X、Y、D片段：與纖維蛋白單體（FM）聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成 Y、E片段：抗凝血酶作用 大部分FDP：與血小板膜結(jié)合，抑制血小板粘附、聚集,“3P”試驗(yàn)魚精蛋白副凝血試驗(yàn)（檢查FDP X片段的存在，反映纖溶亢進(jìn)） 魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽性。 D-二聚體檢查（ 是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物 ） 反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo),凝血酶,Fbg,Fbn,纖溶酶,纖維蛋白多聚體,D-二聚體,FDP在DIC診斷中的意義,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：,2001年全國第五屆血栓與止血會

21、議標(biāo)準(zhǔn) 一般診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等 2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 1）多發(fā)性出血傾向； 2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征； 4）抗凝治療有效。,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：,3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有三項(xiàng)以上異常）：1）PLT10010E9/L或進(jìn)行性下降； 2）纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性下降，或4 .0g/L； 3）3P試驗(yàn)陽性或FDP 20mg/L或D-二聚體水平升高（性）； 4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化或APTT延長10秒以上； 5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項(xiàng)異常

22、：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。,肝病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 PLT5010E9/L或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物（ 血小板球蛋白 -TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P選擇素 GMP-140）升高。 2、纖維蛋白原1.0g/L。 3、血漿因子a活性50%。 4、凝血酶原時(shí)間延長5秒以上或呈動態(tài)性變化。 5、 3P試驗(yàn)陽性或FDP 60mg/L或D-二聚體水平升高。 6、血漿凝血激活分子標(biāo)志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFM

23、C。 另：白血病并發(fā)DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性DIC實(shí)驗(yàn)室診斷（略）,DIC治療,DIC治療原則：序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動態(tài)性 主要治療包括： 1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘因； 2、阻斷血管內(nèi)凝血過程； 3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平； 4、抗纖溶治療； 5、溶栓治療； 6、對癥及支持治療。 近年來傾向序貫方式治療，在前一項(xiàng)治療未 獲滿意療效時(shí)進(jìn)行下一項(xiàng)治療。,一、治療原發(fā)病及消除誘因,原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護(hù)和恢復(fù)單核-巨嗜細(xì)胞功能可預(yù)

24、防DIC發(fā)生、發(fā)展。,二、抗凝治療,是阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進(jìn)一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。,抗凝治療：,一）肝素：最主要的抗凝治療藥物 適應(yīng)癥： 1）DIC早期； 2）血小板及血漿凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向； 3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象； 4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。 用法：應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注510 U/(kgh)為主，近年來部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治療

25、DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.,低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用，雖然國內(nèi)外對此尚缺乏大規(guī)模的III 期臨床實(shí)驗(yàn)，但不少文獻(xiàn)充分肯定了低分子肝 素的作用。 用法： 預(yù)防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，療程5-10天或更長； 治療：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用藥間隔時(shí)間8-12小時(shí)，療程5-8天。,抗凝治療：,二）抗凝血酶（AT）抗凝血酶(antithrombin, AT)是循環(huán)中凝血酶的有效抑制物，能抑制凝血酶的增殖而不增加出血危險(xiǎn)，故其用于治療DIC 是相當(dāng)合理的。近來的動物和人體臨床實(shí)驗(yàn)

26、證明抗凝血酶也有抗炎的活性（降低C反應(yīng)蛋白和白介素6 水平），這些特性可以用于DIC 特別是膿毒癥致DIC 的治療。在一項(xiàng)期臨床實(shí)驗(yàn)中，使用AT (90120U/kg)超過4 d 的患者，28 d生存率明顯高于對照組。AT 已被列為治療膿毒癥致DIC 的一線治療方案之中. 用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。,抗凝治療：,三）活化蛋白C（APC） 機(jī)制： 1）抗凝作用，抑制病理凝血反應(yīng)，防止血栓形成； 2）抗炎作用，抑制單核細(xì)胞分泌TNF、IL-6，下調(diào)TF的生成及釋放； 3）增強(qiáng)纖溶活性； 4）其他，粒細(xì)胞與內(nèi)皮黏附抑制、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因轉(zhuǎn)錄。 用法：12-1

27、8ug/kg.h或24-30ug/kg.h持續(xù)靜滴4天。 適應(yīng)癥： 膿毒癥誘發(fā)的臟器功能障礙。 膿毒癥性休克。 膿毒癥誘發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征,抗凝治療：,四）水蛭素 為強(qiáng)力凝血酶抑制劑。 主要用于急性DIC，特別是其早期，或血栓形成為主型DIC患者。 最近的DIC動物實(shí)驗(yàn)及人臨床前期實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rH 能削弱內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凝血激活，但對臨床預(yù)后的影響尚無報(bào)道。 用法：5ug/kg.h，持續(xù)靜滴，療程4-8日。,抗血小板藥物,血小板聚集及伴隨的釋放反應(yīng)在血栓形成中具有重要作用，在DIC治療中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的釋放具有重要意義。 主要制劑：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。,三、補(bǔ)充血小板及凝血因子,DIC患者血小板和凝血因子的補(bǔ)充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。 主要制劑：新鮮全血、新鮮血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、血小板、其他凝血因子制劑（凝血酶原復(fù)合物，因子a濃縮劑，維生素K ，重組活化因子VII ）,四、纖溶抑制物,抗纖溶制劑常用于出血的治療，但DIC引起的出血一般不用抗纖溶制劑。纖維蛋白沉積是DIC的重要特征，其部分原因是纖溶不足，發(fā)生DIC后再用纖溶抑制劑似乎并不合適。只有在十分罕見的以原發(fā)或繼發(fā)纖溶過度為主要臨床特征時(shí)可例外。此情