K新生兒呼吸窘迫綜合征.ppt

1、新生兒呼吸窘迫綜合征 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS),目錄,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,又稱肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS); 多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久(6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重； 胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。,新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS),定義,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷

2、 治療 預(yù)防,目錄,胎齡愈小，發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,發(fā)病率,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏是NRDS的根本原因,病因,PS成分與產(chǎn)生,PS產(chǎn)生肺泡上皮細(xì)胞 PS成分磷脂蛋白復(fù)合物,病因,PS成分、產(chǎn)生及作用,PS作用,PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量。 Laplace定律 P（肺擴(kuò)張壓）= r一定時(shí)，T， P T一定時(shí)，r， P ,生理,PS作用,PS分布在肺泡表面，降低肺泡表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，以保持功能殘氣量。 Laplace定律

3、 P（肺擴(kuò)張壓）= r一定時(shí)，T， P T一定時(shí)，r， P ,生理,PS作用,PS正常 吸氣末： 呼氣末：,PS缺乏 吸氣末： 呼氣末：,生理,窒息 低體溫 剖宮產(chǎn) 糖尿病母親嬰兒（IDM）,早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴(yán)重酸中毒,肺毛細(xì)血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,RDS的發(fā)病機(jī)制,病因,RDS的病理生理,RDS的病理改變,大體：兩肺呈深暗紅色，邊緣銳，質(zhì)韌如肝，外側(cè)緣常有肋骨壓跡，大小塊肺組織沉水，擠肺時(shí)無(wú)氣體逸出，支氣管口往往有淺紅血水可見(jiàn)。,RDS的病理改變,鏡檢：肺小動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管及小靜脈瘀血，絕大多數(shù)肺

4、泡萎縮，有廣泛的再吸收性肺不張。典型病變?yōu)槲次菁安糠謹(jǐn)U張的肺泡、肺泡管壁及終末毛細(xì)支氣管壁上有一層透明的均勻無(wú)結(jié)構(gòu)或顆粒狀嗜伊紅膜樣物附著，它由損壞脫落的肺泡上皮細(xì)胞、纖維素和含蛋白質(zhì)的基質(zhì)組成。肺泡間隔血管瘀血。,RDS的病理改變,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,影響PS合成的因素,體液pH值 體溫 肺血流量 腎上腺皮質(zhì)激素,NRDS易感因素,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (6hrs內(nèi)) 呼吸快 (RR60/min) 鼻扇和三凹

5、征 呼氣性呻吟 發(fā)紺 胸廓扁平，肺部呼吸音減弱 72小時(shí)后病情將好轉(zhuǎn) 恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA,臨床表現(xiàn),原因-恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降； 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流 癥狀-喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒難以糾正 體征-心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),脈壓增大，水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭 確診彩色Doppler超聲,動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）,臨床表現(xiàn),定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過(guò)度降低 可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影,NRDS胸片,毛玻璃樣改變,肺野顆

6、粒狀陰影和支氣管充氣征,NRDS胸片,白肺,NRDS胸片,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,診斷,1.病史：早產(chǎn)、糖尿病母親嬰兒及其他RDS高危史。 2.臨床表現(xiàn)：生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫。 3.體格檢查：雙肺呼吸音減低，呼吸末呻吟 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：L/S1.5；泡沫試驗(yàn)陰性 5.胸片,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,濕肺 B組鏈球菌肺炎 膈疝,鑒別診斷,多見(jiàn)足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時(shí)低下，使其積留于淋巴管、靜脈、肺間質(zhì)、葉間胸膜

7、和肺泡，影響氣體交換； 生后出現(xiàn)呼吸增快，重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好； 聽(tīng)診呼吸音減低，可有濕啰音； 胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見(jiàn)毛發(fā)線； 自限性，一般2448小時(shí)后癥狀緩解消失；,濕肺（TTN）,鑒別診斷,濕肺胸片,生后2小時(shí)見(jiàn)雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯,24小時(shí)后以上改變消失， 肺野正常,RDS與濕肺的鑒別要點(diǎn),B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎； 母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別； 機(jī)械通氣時(shí)所需參數(shù)較低； 病程與RDS不同； 病原學(xué)檢查有助鑒別：母血、宮頸拭子培養(yǎng)及患兒血、呼吸道分泌物培養(yǎng)

8、,B組鏈球菌肺炎,鑒別診斷,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺； 腹部凹陷，患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音； X線胸片可見(jiàn)患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,鑒別診斷,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,治療,一般治療 氧療和輔助通氣 PS替代療法,目的：保證通換氣功能正常，待自身PS產(chǎn)生增加。,保溫 保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 抗生素,生命體征監(jiān)測(cè) 糾正酸中毒 PDA的治療,治療,一般治療,1.保溫 置于自控

9、式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上， 保持皮膚溫度36.5； 2.監(jiān)測(cè) 體溫、呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度和血?dú)猓?3.保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 第1天靜滴5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐漸增加到120150ml/（d），并補(bǔ)充電解質(zhì)； 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；,一般治療,治療,4.糾正酸中毒 保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒 保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值6時(shí)，需用堿性藥， 計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5 BE負(fù)值6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等） 5.合理使用抗生素 根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)

10、菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,一般治療,治療,1.吸氧： 指征 吸入空氣時(shí)， PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） 90% 方式 鼻導(dǎo)管 面罩 頭罩吸氧 目標(biāo) 維持PaO25070mmHg和TcSO285%93%,氧療和輔助通氣,治療,2.持續(xù)氣道正壓（CPAP）：適用于輕、中度RDS患兒,目的：使有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中都接受一高于大氣壓的壓力，以增加功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，改善肺氧合及減少肺內(nèi)分流。 指征：吸入氧分?jǐn)?shù)（ FiO2）0.4, PaO250mmHg或TcSO290 （有紫紺型先心病除外）；輕、中型RDS；頻發(fā)呼吸暫停 方法：經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管

11、 參數(shù)：壓力410cmH2O；氣體流量5L/MIN,氧療和輔助通氣,治療,指征 FiO2=0.6時(shí)，PaO250mmHg或TcSO290%（紫紺型先心病除外） PaCO260-70mmHg伴pH值7.25 嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停,3.常頻機(jī)械通氣（CMV）,氧療和輔助通氣,治療,常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),氧療和輔助通氣,治療,適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜 動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn),氧療和輔助通氣,治療,撤離呼吸機(jī)指征 PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率10次/分，F(xiàn)iO20.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹＃?/p>

12、可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療14小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)； 低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。,氧療和輔助通氣,治療,輔助通氣并發(fā)癥,肺氣漏：壓力過(guò)高引起肺間質(zhì)氣腫、氣胸及縱隔積氣。 慢性肺疾?。–LD）：又稱支氣管肺發(fā)育不良（BPD），指生后28天或糾正胎齡達(dá)36周仍需吸氧并伴胸片異常者。多因長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧或高送氣壓力所致。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）：與長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧有關(guān)。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：由氣管插管和呼吸機(jī)引起的繼發(fā)性肺部感染。常見(jiàn)致病菌有銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌及腸桿菌。,治療,4.其他,高頻震蕩呼吸機(jī) 確切的臨床效果尚有待于進(jìn)一步證

13、實(shí) ECMO 對(duì)呼吸機(jī)治療無(wú)效的病例有一定療效 價(jià)格昂貴 人員設(shè)備要求高,氧療和輔助通氣,治療,作用：改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)，明顯降低RDS病死率和氣胸的發(fā)生率。 指征：已確診的RDS或防止RDS的預(yù)防性使用 用法： 一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)） 氣管內(nèi)滴入 劑量：70200mg/kg.次 必要可24 次,PS替代療法,治療,臨床常用PS種類、名稱及來(lái)源,治療,Curosurf固爾蘇,固爾蘇是由豬肺的肺泡表面來(lái)源制備的一種天然表面活性物質(zhì)，主要含有磷脂，特別是磷脂酰膽堿(占總磷脂的大約70%)和大約1-2%的表面活性物質(zhì)特異疏水性低分子量蛋白SP-B和SP-C。 規(guī)格：

14、3ml 240mg,治療,Curosurf固爾蘇,用法： 氣管內(nèi)滴注：使用前將藥瓶加溫至37并輕輕上下轉(zhuǎn)動(dòng)以使藥液混合均勻。將一次劑量藥液經(jīng)無(wú)菌注射器直接滴注到下部氣管，在給藥后需1分鐘手工通氣，使藥品在肺內(nèi)分布。 用量：100200 mgkg.次。,治療,PS替代療法,注意事項(xiàng)： 1.PS注入后適當(dāng)增加機(jī)械通氣的壓力； 2.應(yīng)用PS后，應(yīng)及時(shí)下調(diào)PIP，以免發(fā)生氣漏；,治療,PS治療前 PS治療后,PS治療前后的胸片比較,治療,1.嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑； 2.靜脈注射吲哚美辛（消炎痛）： 機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）

15、可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉； 劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用 1次，共3次； 3.布洛芬：首劑10mg/kg po,24及48h各重復(fù) 5mg/kg.次； 4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,治療,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,1.預(yù)防早產(chǎn) 加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療； 對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。 2.促進(jìn)胎肺成熟 對(duì)孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。 3.

16、預(yù)防應(yīng)用PS 胎齡2830周的早產(chǎn)兒，對(duì)有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用； 若條件不允許爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。,預(yù)防,重點(diǎn)掌握,新生兒呼吸窘迫綜合征臨床表現(xiàn)。 診斷：病史、癥狀、泡沫試驗(yàn)、胸片特點(diǎn)。 鑒別診斷 了解 新生兒呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機(jī)理。 治療,思考題,患兒胎齡33周，出生6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，進(jìn)行性加重。體檢有吸氣性三凹征，兩肺呼吸音降低。 1.最可能的診斷： A.肺出血 B.濕肺 C.嚴(yán)重的先天性心臟病 D.新生兒呼吸窘迫綜合征 E.宮內(nèi)感染性肺炎,思考題,2.該患兒胸片可表現(xiàn)為： A. 胸片可見(jiàn)斑片狀、云霧狀密度增高或有葉間積液，多伴有肺氣腫，心胸比例增大。 B. 胸片

17、可見(jiàn)肺大泡、膿胸或膿氣胸。 C. 胸片缺乏特異性改變，初期肺紋理增粗，亦可局限性改變，條索狀陰影或大塊實(shí)變征 D. 胸片顯示兩肺透亮度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉肺不張，也可僅有彌漫性浸潤(rùn)影或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫。 E. 胸片顯示兩肺透亮度普遍降低，可見(jiàn)彌漫性均勻網(wǎng)狀陰影和支氣管通氣征，重者呈“白肺”。,思考題,3.給予下列哪一項(xiàng)處理最適當(dāng)： A.頭罩吸氧 B.糾正酸中毒 C.PS持續(xù)正壓呼吸（CPAP） D.高壓氧 E.地塞米松,思考題,關(guān)于患兒用氧，下列哪個(gè)說(shuō)法正確： A.應(yīng)進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，使PaO2維持在5070mmHg，TcSO2維持在85%93%； B.應(yīng)進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，使PaO2維持在5065mmHg，TcSO2維持在88%92%； C.應(yīng)進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè)，使PaO2維持在6070mmH