潰瘍性結(jié)腸炎醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件.ppt

1、潰瘍性結(jié)腸炎,炎癥性腸病：是以腸道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等 狹義上的炎癥性腸病(IBD)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個獨(dú)立的疾病 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC） 和克羅恩?。–rohn disease, CD）,概述,潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層 臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛 本病可發(fā)生在任何年齡，多見于2040歲，男女發(fā)病率無明顯差別,病因和發(fā)病機(jī)制,本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)

2、境、感染、遺傳、免疫等因素 免疫因素 T淋巴細(xì)胞: Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子 IL-6 參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：一氧化氮（NO),病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感而發(fā)病 感染因素 與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）,病 理,病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎 病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫

3、性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層 病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變,臨床表現(xiàn),起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病 病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重 誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等 臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān),臨床表現(xiàn),(一)消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動功能失常所致 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動期重要表現(xiàn)） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律 中毒性巨結(jié)腸，持

4、續(xù)性劇烈腹痛 其他： 常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn),(二)全身表現(xiàn) 活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快 病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等,腸外表現(xiàn),潰瘍性結(jié)腸炎共存 但與潰蕩性結(jié)腸炎病情變化無關(guān),外周關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病 鞏膜外層炎 前葡萄膜炎 口腔復(fù)發(fā)性潰瘍,骶髂關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 原發(fā)性硬化性膽管炎 淀粉樣變性,在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù),壞疽性膿皮病,結(jié)節(jié)性紅斑,葡萄膜炎,鞏膜外層炎,臨床表現(xiàn),體征 輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔

5、等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎,臨床分型,按本病病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型 根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型 輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常 中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn) 重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕,并發(fā)癥,1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張:多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀

6、、鋇灌腸誘發(fā) 2.直腸結(jié)腸癌變 3.其他并發(fā)癥 腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,1. 血液檢查： Hb：中、重度患者下降 WBC：活動期 ESR及C反應(yīng)蛋白：活動期標(biāo)志 血清白蛋白 水電解質(zhì)失衡 PT延長,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,2. 糞便檢查： 常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞 病原學(xué)檢查： 排除感染性結(jié)腸炎:常規(guī)致病菌培養(yǎng) 新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊 血吸蟲卵及孵化,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,結(jié)腸鏡檢查特征性病變有： 黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血 黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫

7、性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫 可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失 活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化,多發(fā)性淺表潰瘍,早期潰結(jié) 直腸,早期（輕度）潰結(jié) 直腸,中度潰結(jié) 直腸,潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度,潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度,潰結(jié) 脾曲,潰結(jié) 橫結(jié)腸,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,X線鋇劑灌腸檢查： 目的： 確定病變部位和范圍 了解病變活動性和嚴(yán)重性 確診并發(fā)癥和鑒別診斷 表現(xiàn)： 黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸

8、管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀 息肉形成,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀 在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本病 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型 X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷 有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診,診斷步驟,臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應(yīng)作下列檢查： 1多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查 2. 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)

9、型和重癥患者可以暫緩檢查 3鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時除外腸道其他疾病,鑒別診斷,慢性細(xì)菌性痢疾 阿米巴腸炎 慢性血吸蟲病 大腸癌 腸易激綜合征 Crohn病 慢性細(xì)菌性痢疾:常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時取粘液膿性分泌液培養(yǎng)的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。,鑒別診斷,阿米巴痢疾:病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效 血吸蟲病:有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵 大腸癌:多數(shù)

10、患者中年以后發(fā)病，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價(jià)值 腸易激綜合征:糞便有粘液但無膿血，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù),潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別,治 療,控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療： 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng) 糾正水、電解質(zhì)失衡 輸血改善貧血，輸白蛋白等 病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營養(yǎng) 開展心理治療 腹痛、腹瀉對癥，控制繼發(fā)感染,治 療,藥物治療： 氨基水楊酸制劑 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持12年 5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情緩解，12g/d，維持治

11、療 病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌腸1次/d 生理鹽水 100ml,治 療,糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥 潑尼松 4060mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至1015mg/d，可維持?jǐn)?shù)月 免疫抑制劑： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，療程一年,治 療,手術(shù)治療： 緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者 擇期手術(shù)指征： 并發(fā)結(jié)腸癌變 慢性活動性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù),預(yù)后,大部分患者反復(fù)發(fā)作