AD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變

1、AD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變,王磊,一、背景,Alzheimers disease,AD 所謂的老年性癡呆癥，為癡呆最常見的病因和最常見的老年期癡呆。 據(jù)中國阿爾茨海默病協(xié)會2011年的公布調(diào)查結(jié)果顯示，全球有約3650萬人患有癡呆癥，每七秒就有一個人患上此病，平均生存期只有5.9年，是威脅老人健康的“四大殺手”之一,一、背景,1907年，德國醫(yī)生阿羅伊斯-阿爾茨海默（18641915）首先對其進(jìn)行描述,澳杰斯特狄特,一、背景,患者死后，通過尸檢腦組織銀染法檢查發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)存在含神經(jīng)原纖維纏結(jié)的異常神經(jīng)細(xì)胞和成叢的變性神經(jīng)纖維。,一、背景,臨床表現(xiàn)：主要以漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語言障礙

2、等神經(jīng)精神癥狀為主要特征。,二、診斷,以前國際常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)： 美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊 （DSM-IV-R） 美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所（NINCDS）和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會 （ADRDA）工作組（NINCDS-ADRDA） 疾病國際分類第十版（ICD-10） 中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）,1. 認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面： （1） 記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶力障礙） 1）近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少三位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個詞或三件物品名稱 2）遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)

3、歷或一些常識 （2）認(rèn)知功能損害至少具備下列一項 1）失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個，且常有重復(fù) 2）失用：包括觀念運動性失用及運動性失用 3）失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn) 4）抽象思維或判斷力損害：包括計劃、組織、程序及思維能力損害 2. 上述兩類認(rèn)知功能障礙（1和2）明顯干擾了其職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退 3. 病程特點為逐漸起病，繼續(xù)減退。 4. 上述認(rèn)知缺陷并非由下列原因： 其他能導(dǎo)致記憶和認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（例如：腦血管病、帕金森病、亨廷頓病、腦瘤

4、、硬膜下血腫等） 已知能導(dǎo)致癡呆的系統(tǒng)性情況（例如：甲減、VitB1缺乏、 VitB12缺乏、 低鈣等） 5. 這些缺陷并非由譫妄所致 6. 上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）,（DSM-R）診斷標(biāo)準(zhǔn),DSM-R的特點及不足,要求記憶障礙和其它認(rèn)知域至少有一項損害，并影響社會功能或日常生活能力,強調(diào)已出現(xiàn)癡呆,DSM-IV 的中要求必須有記憶的功能障礙。 但是，認(rèn)知功能的全面衰退，并不意味著必須有記憶障礙，還有其他很多類型的癡呆患者相對保留了學(xué)習(xí)與記憶功能,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)診斷方法和把握度分三類： 明確的AD（Definite A

5、D） 可能性大的AD （Probable AD） 可能的AD （Possible AD）,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),1、確定標(biāo)準(zhǔn) 臨床符合很可能老年性癡呆標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)證據(jù)。 2、可能標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查有癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定。 認(rèn)知功能有兩方面或更多的缺損。 進(jìn)行性惡化。 無意識狀態(tài)改變。 40-90歲間起病，常在60歲之后。 能夠排除其他系統(tǒng)性疾病和其他器質(zhì)性腦病所致的記憶障礙。 3、懷疑標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病。 癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因。 無明確病因的單項認(rèn)知功能進(jìn)行性損害。,4、支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn) 特殊

6、認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語、失用、失認(rèn)）。 影響日常生活能力及行為的改變。 家族中有類似病人。 實驗室檢查結(jié)果：腰穿腦壓正常；腦電圖正?；驘o特異性的改變，如慢波增加。 CT或MRI證實有腦萎縮，且隨診檢查有進(jìn)行性加重。 5、排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn) 突然及卒中樣起病。 病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱、感覺障礙和視野缺損等。 發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。 6、為研究方便，可分為下列幾型 家族型。 早發(fā)型（發(fā)病年齡60歲）。 21號染色體三聯(lián)體型。 合并其他變性病，如：帕金森病等,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),NINCDS-ADRDA的特點,Probable AD 從患者行為

7、、臨床和神經(jīng)心理測驗發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知衰退。 排除譫妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等能足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病對認(rèn)知功能對影響。 癡呆的診斷以患者的行為表現(xiàn)為核心，不強調(diào)社會或職業(yè)功能受損,2007年之前診斷標(biāo)準(zhǔn)不足之處,所包含的神經(jīng)心理學(xué)測試可能并不適用于臨床 對“可疑（ Possible ）”AD的過度診斷，這其中的某些病人現(xiàn)在可能僅被診斷為“MCI” 缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征性描述 標(biāo)準(zhǔn)中不包括MRI、PET及腦脊液檢查 在所有AD患者中，記憶缺陷常常是早期的認(rèn)知缺陷（記憶問題泛化，不去探討更早的指標(biāo)） 缺乏 AD的遺

8、傳學(xué)信息,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),自1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)建立以來已有20多年，這一標(biāo)準(zhǔn)在診斷可疑的AD方面已經(jīng)被證實了其具有一定可靠性(敏感性80%,特異性70%) 但是，隨著AD的生物基礎(chǔ)研究有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是影像學(xué)和生物標(biāo)記物的研究。 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的某些不足之處需要修訂!,影像學(xué)及生物標(biāo)記,MRI： 內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率 PET：腦組織糖代謝顯像、特異性老年斑顯像等 老年斑顯像劑：1-6-(2-18F-氟乙基)-甲氨基-2-萘基-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)和匹茲堡復(fù)合物B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) CSF：A42、

9、t-tau、p-tau等改變反映AD的分子病理特征,MRI對內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評判,Ann N Y Acad Sci. 2007,H：海馬 E：內(nèi)嗅皮層 V：腦室擴張,PET-葡萄糖代謝顯像,Ann N Y Acad Sci. 2007,71歲（1989年）時為正常老年人，9年后發(fā)展為AD PET示內(nèi)顳葉葡萄糖代謝逐漸減低,PET-葡萄糖代謝顯像,PET Imaging, Lower inferior parietal metabolism in non-demented persons with a single copy of APOE-4,Genetic Risk:,Small et al

10、, PNAS 2000; 97:6037-6042,-20%,-22%,-12%,-18%,NORMAL MEMORY,DEMENTIA,PET-葡萄糖代謝顯像,正常對照、MCI和AD患者M(jìn)RI和PET葡萄糖代謝顯像比較,NEJM, 2006,內(nèi)顳葉萎縮,糖代謝減低,PET-特異性老年斑顯像,頂葉,顳葉,腦脊液的生物標(biāo)記物,敏感性85-94% 特異性83-100%,三者結(jié)合,Lancet Neurol, 2003,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),2007年8月柳葉刀神經(jīng)病學(xué)刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新的AD診斷標(biāo)準(zhǔn) Research criteria for the di

11、agnosis of Alzheimers disease revising the NINCDS-ADRDA criteria (Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746 ）,AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn),Probable AD : A+B、C、D或E中至少一項 核心癥狀 A. 早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點 逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個月 客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗中不能顯著改善或恢復(fù)正常 情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn),AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn),Probable AD 支持特征 B. 存在內(nèi)顳

12、葉萎縮 MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模） C. 腦脊液生物標(biāo)記異常 A1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在 D. PET的特殊表現(xiàn) 雙側(cè)顳葉糖代謝減低 其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變 E. 直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的AD,AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn) 病史 突然起病 早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常 臨床特點 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害 早期的錐體外系體征 其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀 非AD癡呆 嚴(yán)重的抑郁 腦血管

13、病 中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實） MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號異常與感染或血管損害一致,確定標(biāo)準(zhǔn) 臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn) 臨床和遺傳學(xué)（染色體, 14, 21突變）證實為AD,AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn),新標(biāo)準(zhǔn)的特點,新標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)早期診斷，確定了早期臨床特征和生物標(biāo)記物 新標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上依賴影像和腦脊液化驗等輔助檢查-引入了客觀證據(jù) 新標(biāo)準(zhǔn)的確定診斷中認(rèn)可了AD遺傳學(xué)的價值 新標(biāo)準(zhǔn)的特異性使其不再使用possible AD這一層次的診斷 取消了神經(jīng)心理學(xué)評估，增加了影像學(xué)和腦脊液檢查 同時適用于科研及臨床,NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),Korczyn AD. Commentary on “Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease”J. Alzheimer