發(fā)熱病人的處理

1、. 1、2、2、2、鑒別器質性和功能性的發(fā)熱、3、1、判斷有無發(fā)熱1、發(fā)熱定義：發(fā)熱(fever，pyrexia ) :病理性體溫上升。 從早上開始休息時體溫超過正常體溫范圍，一天之間體溫差在1以上時被稱為發(fā)熱。 正常人體溫范圍：口腔溫度(舌下測定) 36.337.21，直腸溫度(肛門測定) 36.537.71，腋下溫度(腋下測定) 36.037.01。4、一、判斷有無發(fā)熱a、急性發(fā)熱：指自然熱過程在2周以內的大多數為感染性發(fā)熱病毒，主要的病原體非感染者只占少數b，原因不明發(fā)熱：發(fā)熱又稱晨熱或不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO ) (fever of unkn

2、own origin，F(xiàn)UO ) (3)、完整的病史查詢、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診(1周以內)。 c .長期低熱：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上，5，2，鑒別器質性和功能性發(fā)熱，6，2，鑒別器質性和功能性發(fā)熱，1，器質性發(fā)熱：存在病理因素。 特點是體溫一般較高，38，常伴有相應組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查異常。7、二、鑒別器質性和功能性發(fā)熱2、功能性發(fā)熱：主要是自主神經功能紊亂，影響正常體溫調節(jié)過程，發(fā)熱比放熱大，體溫升高。 特點是低熱多，很少超過38，多伴自主神經功能不全的其他表現(xiàn)。8、2、鑒別器質性和功能性發(fā)熱，除排卵后低熱、妊娠期低熱及高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見

3、功能性低熱： (1)原發(fā)性低熱：自律神經功能紊亂所致體溫調節(jié)障礙或體質異常。 低熱可持續(xù)數月至數年，熱型規(guī)律，體溫波動在0.5以內。 (2)感染后低熱：病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染發(fā)熱后，低熱未退，原感染已痊愈，體溫調節(jié)中樞對溫度調節(jié)定點的功能尚未恢復。 傷寒治愈后的低熱： (3)夏低熱：多見于幼兒，由于體溫調節(jié)中樞功能不完備，夏天身體虛弱，多發(fā)生于營養(yǎng)不良者和腦發(fā)育不全者。 低熱僅在夏季發(fā)生，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現(xiàn)，以可連續(xù)數年恢復為特征。 (9)、9 )、2 )鑒別器質性和功能性的發(fā)熱；(10 )、3 )區(qū)別感染性和非感染性的發(fā)熱，感染性發(fā)熱的特點：發(fā)病陡，伴寒。 常感染中毒

4、癥狀常伴有感染定位癥狀和生命體征外周血像異常改變，白細胞增多和減少的c反應蛋白(CRP )測定：陽性提示細菌性感染及風濕性疾病。 陰性是病毒性感染或非感染性發(fā)熱多的中性粒細胞堿性磷酸酶積分：正常值037，越高對細菌性感染越有利的診斷；11、3、區(qū)分感染性和非感染性發(fā)熱的發(fā)熱特征：一般發(fā)熱時間長，多超過2月，時間越長越能長期發(fā)熱，但一般情況好，無明顯感染中毒癥狀。 常伴有貧血、無痛性多部位淋巴結腫大、肝脾腫大等。 血管結締組織疾病的發(fā)熱多伴有皮疹和多器官損傷。 腫瘤性發(fā)熱患者多伴有原因不明的體重明顯下降等表現(xiàn)。12、2、鑒別器質性和功能性發(fā)熱，13、4、病因診斷，(1)診斷基本原則：“一、常見、

5、多發(fā)、可治療、器質性疾病”。 即使是疑難病患者，非特征表現(xiàn)的常見病也多見于少見病。注意掌握常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷進行初步分類；(2)診斷方法：詳細詢問病史，全面細致體格檢查，選擇性實驗室檢查和必要的診斷治療。十四、四、病因診斷病因分類，根據原因可分為感染性疾病和非感染性疾病兩種。 1感染性疾病包括病毒、細菌、支原體、衣原體、革蘭氏次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。 2 .非感染性疾?。?(1)腫瘤性疾病：血液系腫瘤，如惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等實體性腫瘤。 (2)血管結締組織疾?。合到y(tǒng)性紅

6、斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織病少見皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、過敏性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。 (3)其他疾病如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、假熱等。15、4、病因診斷-FUO病因分布與構成、16、FUO病因分布與構成、1、感染性疾?。?(1)、成人FUO排名前4位感染性病因是結核、傷寒、局灶的順序(2)、老年人FUO感染性病因是局部性膿腫、結核、敗血癥的順序。 2 .腫瘤性疾?。?(1)，成人FUO前4位的腫瘤性病因，惡性組織細胞癥、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌的順序占77.3%；血管結締組織疾?。?(1)，成人前4位的

7、病因，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、成人風濕病的順序(2)、老年人因巨細胞動脈炎占首位。 4、其他疾?。阂运幬餆帷⒐δ苄园l(fā)熱多見。 (一)詳細病史和全面細致的體格檢查全面、系統(tǒng)、準確無誤的病史是建立準確診斷的關鍵； 疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，部分癥狀、體征逐步顯現(xiàn)1、病史咨詢的要點：有無發(fā)熱誘因。 前驅癥狀有無發(fā)熱的方法，急且緩慢的一般感染性疾病的發(fā)病快，特別是細菌、病毒感染(傷寒、結核等除外)，非感染性疾病的發(fā)病相對較慢。 但是，不能把發(fā)病的暴緩作為重要的鑒別診斷的依據。19、5、等待發(fā)熱査的診斷方法、發(fā)熱程度、有無規(guī)律(熱型)； 大多數病例的發(fā)熱高低、熱型和間歇時間與診斷無關

8、，體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏重要的診斷線索發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀。 寒：寒、高燒多見于多種急癥，寒、高燒多發(fā)生于細菌感染的播散，而結核、傷寒、立克次體病、病毒感染少見。 神經癥狀頭疼、昏迷、痙攣、腦膜刺激征象呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣喘、咯血、咳痰等泌尿癥狀頻尿，膿尿、血尿等關節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯的關節(jié)痛、關節(jié)炎癥狀等，應多考慮風濕熱等結締組織病。 但是，不要忽視感染毒血癥。 腹部癥狀發(fā)熱伴脾臟腫大，有20、5、發(fā)熱等待檢查的診斷方法，發(fā)熱以來就診時的診治經過。 退燒藥、抗生素、糖皮質激素激素及免疫抑制劑的使用情況。 不要濫用退燒藥，也不能忽視個人既往病史、家族史、個人生活史、旅游史

9、和冶游史等詳細詢問。21，5，發(fā)熱等待檢查的診斷方法病歷線索，22，5，發(fā)熱等待檢查的診斷方法的體征，(1)容貌：傷寒容貌，醉酒容貌，蝶紅斑，口周蒼白等。(2)皮疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔爬狀出血點等發(fā)熱伴出血疹，流腦敗血癥細菌性心內膜炎流行性出血熱血液病等發(fā)熱伴其他皮疹，病毒感染：麻疹，常見五，等待發(fā)熱檢查的診斷方法體征，(3)淋巴結、肝脾變化等：全身性淋巴結腫大兔熱病、弓形蟲病、HIV感染、白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤常見：病毒感染：病毒性肝炎細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、短桿菌病等感染：瘧疾、血吸蟲惡性組織細胞病(惡組)等(4

10、)其他伴隨癥狀和體征、24、5、等待發(fā)熱檢查的診斷方法、(2)、選擇性實驗室檢查1、疑似感染性疾病： (1)炎癥標志物檢查：白細胞總數及分類、血沉、c反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅(2)病原學(3)血清學檢測：各種病原微生物抗原、抗體檢測。 (4)皮內試驗： PPD、組織細胞質菌皮內試驗、布氏桿菌病皮內試驗、肺蟲病皮內試驗、血吸蟲病皮內試驗和華支睪吸蟲病皮內試驗。 2 .疑似腫瘤性疾?。耗[瘤標志物3，疑似血管結締組織性疾病：免疫及抗核抗體檢查、25、6，外周血“異常”變化的臨床意義：大多數細菌性感染外周血白細胞總數和中性粒細胞增加； 病毒性感染外周血白細胞總數和嗜中性粒細胞多為減少支原

11、體、衣原體、立克次體等感染外周血白細胞總數和中性粒細胞正常。 但是，有些傳染病中外周血像“異?！弊兓?。26、6、外周血“異?！弊兓呐R床意義： (1)外周血白細胞減少的細菌性感染：傷寒結核； 布氏桿菌病g桿菌敗血癥也有(2)外周血白細胞增加的病毒性感染：傳染性單核細胞增加癥流行性出血熱傳染性淋巴細胞癥流行性b型腦炎森林腦炎狂犬病。 外周血異形淋巴細胞是某種感染癥的特征變化。 外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于流行性出血熱傳染性單核細胞增多癥病毒性肝炎輸血后綜合征瘧疾； 布氏桿菌病對氨基水楊酸鈉、苯內鈉等藥物的過敏反應。27、7、其他化驗室檢查：凝血：血小板減少： G-(棒)菌敗血癥，如流腦

12、尿常規(guī)檢查尿蛋白( ):血尿、膿尿：尿路感染、腎結核、腎臟藥物治療的機制和作用環(huán)節(jié)明確。 被選擇的藥物是特異性的。 判斷疾病治愈的標準既已知又客觀。 不能單純根據治療結果肯定或排除可疑疾病，特別是對無原則或嚴格觀察而無明確適應癥的發(fā)熱患者，應避免使用糖皮質激素激素的所謂診斷治療。關于診斷價值，對特效治療的反應，一般消極意義和積極意義大.30，7，診斷性治療和診斷實驗，診斷實驗：萘普生試驗：萘普生每天口服2次，每次350mg，連續(xù)3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，可以降低血管結締組織疾病萘普生試驗性治療對三種發(fā)熱類的鑒別有一定的參考意義。 功能性低熱試驗：首先患者在發(fā)熱期間(下午發(fā)熱為14:0022:00 )每隔30分鐘測量一次體溫，做一次記錄，連續(xù)3天，判斷其發(fā)熱從什么時候開始，持續(xù)多久。 從第4天開始，在發(fā)熱和前半段口服阿司匹林0.51.0g或者消炎痛25mg，每30分鐘持續(xù)測量體溫，連續(xù)3天判定退燒藥有無退熱作用(體溫下降到37以下)。 必有退熱作用，常以感染性發(fā)熱(以結核最常見)或風濕熱提示，需要進一步檢查和(或)試驗治療，若無退熱作用，常以功能性發(fā)熱提示。 提示，31，8，特別是1，血象檢查時應注意嗜酸細胞修訂數、單核細胞、淋巴細胞、異型淋巴修訂數等變化。 2、血沉檢查特異性不強。 3、有時骨髓穿刺需要多部位、多次探討或活檢。 4 .重視病原微生物的涂膜檢查和培養(yǎng)。 5