院科兩級病歷質(zhì)控下載

1、院科兩級病歷質(zhì)控 一、病歷質(zhì)控工作的重要性 病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 （一）病歷的意義反映患者病情及診治情況、反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達新一輪醫(yī)院評價的要求 （二）病歷的作用是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛

2、不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 （三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強調(diào) （1）付費的憑證（2）自我保護的工具 （3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成

3、核心制度落實流于形式目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想 （四）病歷質(zhì)控的目標的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1 保證醫(yī)療質(zhì)量 -保證核心制度的落實 -保障醫(yī)療流程順暢 -體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 2 保證醫(yī)療行為可追溯性 -醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3 提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù) -質(zhì)量評價、服務(wù)評價 （五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 1 終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 2 事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 3 單一病歷評價向類別/組病例

4、評價轉(zhuǎn)變 4 由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚” （六）病歷質(zhì)控機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變 1 從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變 2 從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變 （1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范 （2）病案質(zhì)控組織進行原因分析 A、缺乏認識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠 E、質(zhì)控措施不到位 （3）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點 A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科

5、室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎懲機制 （4）制定實施方案A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；C、將病案質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。 （5）落實方案，加強監(jiān)控 A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；B、進行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實

6、施和持續(xù)改進。 二 病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)（二）、明確各級質(zhì)控組織的職能（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準（四）、建立合理的質(zhì)控流程（五）、明確評價獎懲措施（六）、建立及時的反饋途徑（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)機構(gòu)組織 建立四級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務(wù)處負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能 科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。 科室

7、病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。 病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。 醫(yī)務(wù)處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進行評價。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。 （三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準 按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。 明確檢查標準的法律依據(jù)1、病歷書寫基本規(guī)范2、住院病歷書寫質(zhì)量評估標準3、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定4、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5、醫(yī)療機構(gòu)管理條例6、醫(yī)療事故處理條例 把握檢查的重點和難點1 檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 立足工作實際、突出醫(yī)院特色確定標準時，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。 （五）明確評價獎懲措