消 化 性 潰 瘍,施.ppt

1、消 化 性 潰 瘍,南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學(xué)中心 施春霞,病例：男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過(guò)度勞累，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當(dāng)日食物水，無(wú)膽汁。為確診來(lái)院。查體：一般狀態(tài)佳，鞏膜黃染（），心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分。,教學(xué)目的和要求,了解消化性潰瘍的病因和實(shí)驗(yàn)室檢查； 熟悉消化性潰瘍的診斷和治療要點(diǎn)； 掌握消化性潰瘍的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及護(hù)理措施。,定 義,消化性潰瘍(Peptic ulcer)主要指發(fā)生于胃

2、及十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（Gastric ulcer）和十二指腸潰瘍（Duodenal ulcer)。,流行病學(xué)特點(diǎn),1 10%的人群一生中患過(guò)此病。,2 中年常見(jiàn)，DU多見(jiàn)青壯年，GU 多見(jiàn)中老年，男性多于女性。 臨床上DU與GU比例為3:1。,人到中年,3 消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性， 秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn)。,全球性常見(jiàn)病，男性患病較女性多,胃潰瘍 十二指腸潰瘍 （GU） （ DU）部位 胃竇小彎 十二指腸球部 大小 2.5cm 1.0cm 年齡 中老年多見(jiàn) 好發(fā)于青壯年 發(fā)病率 少見(jiàn) 約1：3 多見(jiàn) 發(fā)病季節(jié) 秋冬和冬春之交,病 因,消化性潰瘍發(fā)生是由于對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害

3、作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。,GU主要防御因素的 減弱DU主要侵襲因素 增強(qiáng),損害因素 胃酸 胃蛋白酶 微生物 （幽門(mén)螺桿菌） 膽鹽 乙醇 藥物 其他有害物質(zhì),保護(hù)因素 黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障 黏膜血流量細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子等,侵 襲 因 素,一、幽門(mén)螺桿菌 幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因,瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院10月3日宣布 ，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予澳大利亞臨床微生物學(xué)家羅賓沃倫（Robin Warren）和巴里馬歇爾（Barry Marshall），以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致人類(lèi)罹患胃炎和消化性潰瘍的細(xì)菌幽門(mén)螺桿菌。,二、非甾體類(lèi)抗

4、炎藥 直接損傷胃黏膜，削弱黏膜的保 護(hù)作用如：阿司匹林、消炎痛等,侵 襲 因 素,侵 襲 因 素,三、胃酸-胃蛋白酶（黏膜自身消化） 胃蛋白酶的活性取決于胃液PH，當(dāng)PH在4以上時(shí)，胃蛋白酶失去活性，因此胃酸起決定性作用。,侵 襲 因 素,四、其他危險(xiǎn)因素 緊張、憂(yōu)傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激等應(yīng)激情況下，吸煙、飲食、遺傳因素，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常等。,病 理,多單發(fā),圓形或橢圓形，直徑多小于1520mm 。 部位：DU多在球部;GU胃角和胃竇小彎。 潰瘍邊緣增厚,基底 光滑、清潔,表面覆 有灰白或灰黃色滲出,淺者累及粘膜肌層； 深者貫穿肌層至漿膜層,穿孔,出血,臨 床 表 現(xiàn),典型消化性潰瘍有如下

5、臨床特點(diǎn) 1、慢性發(fā)作過(guò)程 2、周期性發(fā)作 3、呈節(jié)律性上腹疼痛,一、癥 狀,上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。可伴有消化不良癥狀。 DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解 GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解,二、體 征 潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下或偏右可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。,三、特殊類(lèi)型,無(wú)癥狀者:15%35% ，多以出血、穿孔首發(fā) 老年人潰瘍: 不典型 ，體重減輕、貧血較突出，巨大潰瘍（直徑2cm)多見(jiàn),與胃癌鑒別 復(fù)合性潰瘍: GU和DU共存, 幽門(mén)梗阻的發(fā)生 率較單獨(dú) GU 或 DU高。 幽門(mén)管潰瘍：少見(jiàn)，伴胃酸分泌過(guò)高，餐后立即劇烈中上腹疼痛，易梗阻、穿孔、出血。 球后潰瘍

6、：球部以下，夜間痛和背部放射痛多見(jiàn)，并發(fā)大出血者也多見(jiàn)。,復(fù)合性潰瘍,幽門(mén)管潰瘍,與DU相似，但缺乏其典型癥狀，治療效果差，并發(fā)癥多，以胃潴留和嘔吐多見(jiàn)。,球后潰瘍,指發(fā)生于十二指腸球部遠(yuǎn)端的潰瘍，具有DU特點(diǎn)，治療效果差，易出血。,巨大潰瘍,指直徑大于2cm的潰瘍，內(nèi)科藥物治療效果較差，愈合時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生慢性穿透或穿孔，胃巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別。,并 發(fā) 癥,1、上消化道出血： 消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見(jiàn)的原因。小量出血僅表現(xiàn)為糞便隱血陽(yáng)性、大量出血表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞。 早期胃鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。,并 發(fā) 癥,2、幽門(mén)梗阻 特征：嘔吐隔夜食物，味酸臭。常伴有胃蠕

7、動(dòng)波、震水音，胃型輪廓等，清晨空腹胃內(nèi)有振水音及抽出胃液200ml。 嚴(yán)重者可引起失水、低鉀低氯性堿中毒、腎前性氮質(zhì)血癥等。,并 發(fā) 癥,3、胃癌 少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，而十二指腸球部潰瘍一般不發(fā)生癌變,定期隨訪： 長(zhǎng)期GU病史 年齡45歲 嚴(yán)格內(nèi)科治療46周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn) 大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者,并 發(fā) 癥,4、穿孔 以急性穿孔最常見(jiàn)，可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹劇痛，并向全腹擴(kuò)散，伴全腹壓痛及反跳痛，肌緊張，肝濁音界縮小或消失。,游離穿孔:穿透漿膜層達(dá)腹腔致彌漫性 腹膜炎（急性穿孔） 穿透性潰瘍:穿透并與鄰近實(shí)質(zhì)性器官 相連；（慢性穿孔） 穿孔入空腔器官形成瘺管。 局限性腹膜炎

8、（亞急性穿孔）,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、胃鏡檢查： 為首選檢查方法，可作出準(zhǔn)確診斷，并能通過(guò)直視下取活組織檢查進(jìn)行良性惡性潰瘍的鑒別診斷和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、X線鋇餐檢查： 主要針對(duì)胃鏡檢查有禁忌癥和不愿接受胃鏡檢查的患者 龕影：在X射線下用鋇餐檢查胃或腸之潰瘍時(shí),潰瘍部位被鋇劑填充而反映在熒光屏或X光照片上的陰影 胃腸道壁上潰瘍或者凹陷達(dá)到一定程度后被鋇劑填充，切線位可見(jiàn)一局限于腔外的恒定鋇影。,實(shí)驗(yàn)室檢查,三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 為消化性潰瘍的常規(guī)檢查項(xiàng)目，包括侵入性和非侵入性?xún)深?lèi)。前者經(jīng)胃鏡檢查取胃粘膜組織進(jìn)行檢查，包括尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)。非侵入性主要有碳13或碳1

9、4呼氣試驗(yàn)和血清學(xué)檢查。,臨床診斷,上腹疼痛呈慢性、周期性、節(jié)律性發(fā)作，是臨床診斷消化性潰瘍的重要線索。,臨床診斷,但部分患者臨床表現(xiàn)不典型或甚至無(wú)癥狀，因此確診依賴(lài)胃鏡，X線鋇餐檢查也有診斷價(jià)值。,治 療 要 點(diǎn),目的：消除病因、控制癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 1、一般治療 2、抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜的藥物 3、根除Hp 4、外科手術(shù),一般治療,避免過(guò)度勞累和精神緊張，有規(guī)律 的飲食，避免刺激性的飲食，如辛辣食品、濃茶、咖啡等；戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用。,藥物治療,治療消化性潰瘍的藥物主要包括 降低胃酸的藥物、 根除幽門(mén)螺桿菌感染的藥物 增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物,藥物

10、治療,1、降低胃酸的藥物 包括制酸藥和抗分 泌藥兩類(lèi) 1.1 制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。常用藥物有碳酸氫鈉、氫氧化鋁等。,藥物治療,1.2 抗分泌藥物主要有H2受體拮抗劑和 質(zhì)子泵抑制劑兩類(lèi) （1）H2受體拮抗劑（H2RA）:可使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。臨床常用有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。,藥物治療,（2）質(zhì)子泵抑制劑 其作用強(qiáng)于H2RA，能促進(jìn)潰瘍愈合，緩解疼痛。常用奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。,藥物治療,2保護(hù)胃粘膜的藥物 常用藥物硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、得樂(lè)等。,藥物治療,根除幽門(mén)螺桿菌治療 目前認(rèn)為在消化性潰瘍的治療中根除幽門(mén)螺桿菌感染是必要的，

11、它可促進(jìn)潰瘍愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)。 臨床上要求達(dá)到根除幽門(mén)螺桿菌，常聯(lián)合應(yīng)用，以三聯(lián)療法為主。,根除幽門(mén)螺桿菌三聯(lián)療法方案 質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍 抗菌藥物 PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素500-1000mg/d 阿莫西林2000mg/d 枸櫞酸鉍鉀 甲硝唑800mg/d （選擇一種） （選擇二種） 上述劑量分2次服，療程7-14天 治療結(jié)束至少4周后復(fù)查,外科手術(shù)指征,大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效； 急性穿孔； 斑痕性幽門(mén)梗阻； 胃潰瘍疑有癌變； 正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,周期性發(fā)作,慢性過(guò)程,小 結(jié),(1)癥狀：腹痛 消化不良癥狀 (2)體征：劍突下正中偏左或右固定而局限壓痛。 （3）并發(fā)癥：出

12、血、穿孔、梗阻、癌變,節(jié)律性疼痛,GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解,DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解,性質(zhì) 饑樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛或劇痛,護(hù)理評(píng)估,1、病史 患病及治療經(jīng)過(guò)（誘因：天氣、飲食、情緒、藥物等） 目前病情與一般情況（伴隨癥狀） 心理精神社會(huì)狀況,病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，有無(wú)因疾病反復(fù)發(fā)作、治療時(shí)間較長(zhǎng)，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。有無(wú)因合并上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，而出現(xiàn)緊張、恐懼。癌變是某些胃潰瘍病人經(jīng)常考慮的問(wèn)題，造成思想壓力，病人也可有情緒改變；病人是否自覺(jué)遵循了潰瘍病人的生活方式及飲食原則，是否缺乏有關(guān)疾病防治、自我護(hù)理方面的知識(shí)；親屬對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度，是否具備潰瘍病相關(guān)的知識(shí)，能否在病

13、人做出生活方式與飲食習(xí)慣改變時(shí)給予理解和支持。,護(hù)理評(píng)估 心理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,2、身體評(píng)估 全身情況（表情、體型、面色、生命體征） 腹部體征（固定壓痛、胃蠕動(dòng)波、腹膜刺激征、空腹振水音等）,護(hù)理評(píng)估,3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī) 大便隱血 幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 胃液分析 X線鋇餐 胃鏡及粘膜活檢,護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥有關(guān)。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。 3、焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)。 4、知識(shí)缺乏 缺乏消化性潰瘍病因、預(yù)防知識(shí)。 5、潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變。,1.病人自訴腹痛減輕或消失2

14、.病人能夠敘述導(dǎo)致失眠的原因及預(yù)防措施3.病人焦慮和壓力減輕4.病人能說(shuō)出消化性潰瘍的預(yù)防、保健知識(shí)；主動(dòng)避免誘因,護(hù)理目標(biāo),疼痛的護(hù)理,1.幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因：停用NSAID,避免暴飲暴食，戒煙酒等 2.指導(dǎo)緩解疼痛：觀察腹痛變化情況,如DU病人疼痛前或疼痛時(shí)可吃蘇打餅干。 3.休息與活動(dòng):活動(dòng)期臥床休息幾天至12周,病情輕者鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以分散注意力,避免過(guò)分勞累。 4.局部可熱敷或針灸止痛，遵囑予藥物治療。,用藥的護(hù)理,1、抗酸藥： 氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂（達(dá)喜）等 飯后1小時(shí)和睡前服用 片劑嚼服；乳劑充分搖勻 不宜與奶制品、酸性食物飲料同服 長(zhǎng)期大量服用可嚴(yán)重便秘、代堿、鈉潴留、腎損

15、害,用藥的護(hù)理,2、H2受體拮抗劑 餐中或餐后服用，也可睡前服用 同服抗酸藥必須間隔1小時(shí)以上 靜脈用藥控制速度，過(guò)快可引起低血壓、心律失常。 西咪替丁用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能 哺乳期停藥,用藥的護(hù)理,3、質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑等 奧美拉唑可引起頭暈，避免開(kāi)車(chē)或高度集中注意力工作。 奧美拉唑有延緩地西泮苯妥英鈉排泄作用，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。 蘭索拉唑可引起皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功異常等,飲食護(hù)理,1.選擇營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。 2.忌食刺激性食物，戒煙酒。 3.進(jìn)食規(guī)律,少食多餐,以面食半流質(zhì)為主。 4.為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境.鼓勵(lì)病人家屬?gòu)募抑袔Р∪藧?ài)吃的、合適的食物。,酸辣

16、、生冷、 過(guò)硬、過(guò)熱咖啡、濃茶油炸多纖維素食物、煙酒. 產(chǎn)氣食物：蔥頭、芹菜、末經(jīng)加工的豆類(lèi)和粗糙的米、玉米及干果.,忌食食物,心理護(hù)理,1.多與病人交談、接觸,解釋、安慰,幫助解除顧慮,增加病人信心. 2.優(yōu)質(zhì)服務(wù),滿(mǎn)足護(hù)理需要. 3.指導(dǎo)病人放松技巧,保持樂(lè)觀情緒. 4.必要時(shí),遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物.,潰瘍并出血的護(hù)理,(1)平臥位. (2)迅速建立靜脈通路. (3)觀察脈搏血壓出血及尿量. (4)必要時(shí),洗胃(冰鹽水)止血.注意有無(wú)急性腹痛心率及呼吸變化. (5)必要時(shí),按醫(yī)囑準(zhǔn)備止血藥物使用. (6)口腔護(hù)理 (7)心理護(hù)理 (8)飲食護(hù)理：a.大量時(shí):禁食 b.小量時(shí):溫涼流質(zhì).,消化

17、性潰瘍并穿孔的護(hù)理,(1)立即禁食. (2)迅速建立靜脈通路并輸液備血. (3)胃腸減壓(插置胃管抽吸引流胃內(nèi)容物). (4)做好術(shù)前準(zhǔn)備,聯(lián)系外科,爭(zhēng)取6-12h內(nèi)手術(shù).,消化性潰瘍并幽門(mén)梗阻的護(hù)理,(1)輕者：流質(zhì)飲食. (2)重者： a.禁食 b.連續(xù)胃腸減壓. c.靜脈補(bǔ)液,每日2000-3000ml,加強(qiáng)支持 d.記錄24小時(shí)出入液量. e.洗胃(3%鹽水或2%碳酸氫鈉),2次/日. f.定期查血電解質(zhì). g.觀察嘔吐量、性質(zhì)、氣味. h.上述處理無(wú)效,應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備.,潛在并發(fā)癥:癌癥,密切監(jiān)測(cè)病情,及時(shí)通知醫(yī)生. 掌握發(fā)生指征：中年，癥狀頑固，疼痛持久，而失去原來(lái)規(guī)律，厭食，消瘦，隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性. 若發(fā)生,確診后,爭(zhēng)取早期外科手術(shù).,健康教育,1.疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 2.勞逸結(jié)合,合理休息,生活有規(guī)律,避免過(guò)勞和精神緊張. 3.規(guī)律衛(wèi)生合理飲食. 4.堅(jiān)持遵醫(yī)囑、按療程服藥.慎用或勿用加重潰瘍的藥物. 5.若病情變化,及時(shí)就醫(yī).,預(yù) 防,去除和避免誘發(fā)消化性潰瘍發(fā)病的因素甚為重要 。 根除HP感染也是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。,預(yù) 后,本病是預(yù)后良好。 但高齡患者出現(xiàn)并發(fā)癥，病情常較兇險(xiǎn)，特別是消化道大出血和急性穿孔。,例1. 青年男性，反復(fù)中上腹饑餓性疼痛2年，伴黑便1周入院。 查體：貧血貌，腹軟，右上腹