白癜風(fēng)的細(xì)胞免疫研究及治療進(jìn)展.ppt

1、白癜風(fēng)的細(xì)胞免疫研究及治療進(jìn)展,白癜風(fēng)是一種獲得性色素脫失性疾 病，發(fā)病率0.52%，導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞 的細(xì)胞和分子水平的機(jī)制尚未闡明。 其發(fā)病機(jī)制可能有: 免疫學(xué)說 遺傳學(xué)說 神經(jīng)學(xué)說 黑素細(xì)胞學(xué)說 角質(zhì)形成細(xì)胞異常,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫異常有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫。白癜風(fēng)的治療近年來獲得重大進(jìn)展，自體表皮移植及黑素細(xì)胞的培養(yǎng)成功，使白癜風(fēng)的治愈率不斷提高。 現(xiàn)將白癜風(fēng)的細(xì)胞免疫研究及治療作一綜述。,一、細(xì)胞免疫研究,1、 外周血T淋巴細(xì)胞亞群： 白癜風(fēng)患者的免疫功能異常，主要表現(xiàn)在細(xì)胞免疫。白癜風(fēng)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的檢測，報(bào)告結(jié)果不一，大多數(shù)報(bào)告CD4顯著降低，CD4/CD8明顯降低，C

2、D8升高，部分報(bào)告有CD3降低。,韓國學(xué)者Hann用流式細(xì)胞儀研究了50例活動期的白癜風(fēng)患者（34例泛發(fā)型，16例局限型）和30例對照組外周血T淋巴細(xì)胞亞群。,結(jié)果：患者的TH較對照組減少； 泛發(fā)性的患者組與對照組相比TH減少、TS增加； 在病程少于1年的患者組中的細(xì)胞較對照組增加； 在自身抗體（ANA、AMA、ASmA、抗甲狀腺球蛋白的抗體、抗微粒體抗體）陰性患者中，NK細(xì)胞增加?；颊逿H/TS比例倒置，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,俄國的APNOBCC按病程將48例患者分成3組： 第一組為病程在1年以內(nèi) 第二組為15年 第三組為5年以上 皮損的面積與病程呈正相關(guān)；病程越長，皮損越廣泛。 T細(xì)胞絕對計(jì)

3、數(shù)和相對計(jì)數(shù)在第二、三組較正常人明顯低下(P0.05)。TH細(xì)胞數(shù)在病程最短的第一組中增高，病程長的含量下降，IgA明顯低下。,作者認(rèn)為： 白癜風(fēng)患者免疫球蛋白的異常與血中免疫調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的不平衡和不成熟的B細(xì)胞增高有關(guān)。活動性白癜風(fēng)尤其是非節(jié)段型白癜風(fēng)患者的外周血中CD4細(xì)胞顯著減少，可溶性白介素-2受體(SIL-2R)和白細(xì)胞移動抑制因子水平卻明顯升高，泛發(fā)型患者還同時(shí)伴有CD8的增加。,1998年Mahmoud等注意到： 患者T細(xì)胞表達(dá)HLA-DR顯著增加，由此推測白癜風(fēng)與其他自身免疫病一樣，可能存在T細(xì)胞的活化。,TH細(xì)胞減少的原因尚不清楚 Grimes認(rèn)為： 在T細(xì)胞總數(shù)正常的情況下

4、，TH細(xì)胞減少可能為： 與自身免疫性阻斷因子減少有關(guān)； 與TH細(xì)胞表面特異性標(biāo)志改變有關(guān)； 皮損組織病理檢查顯示：有單核細(xì)胞浸潤，真皮淺層也有細(xì)胞浸潤，因而推測外周血中TH減少是由于細(xì)胞從外周血循環(huán)移行到了皮損區(qū)。,研究還發(fā)現(xiàn)，外周血中HLA-I類限制性且黑素抗原MelanA特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)數(shù)量顯著升高，其數(shù)量與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。這種CTL體外還能殺傷HLA-I類限制性相同的黑素瘤細(xì)胞。,同時(shí)，白癜風(fēng)的CTL表面還表達(dá)皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CLA)，它是一種淋巴細(xì)胞的皮膚歸巢受體，與淋巴細(xì)胞定居于皮膚密切相關(guān)。 只有當(dāng)CTL表達(dá)CLA，淋巴細(xì)胞才有可能歸巢至皮膚，并在局部皮膚

5、破壞黑素細(xì)胞；而缺乏CLA的CTL能夠抵御體內(nèi)的自身反應(yīng)性，具有免疫耐受力。因此CD8+的CTL介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是自身免疫性白癜風(fēng)中一個(gè)重要的終效應(yīng)機(jī)制。,2、局部組織中的細(xì)胞免疫 皮膚細(xì)胞免疫主要是指由朗格漢斯細(xì)胞、CD4+或CD8+淋巴細(xì)胞參與，在多種細(xì)胞因子或毒素的共同作用下，針對靶細(xì)胞的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。了解白癜風(fēng)皮損活檢組織中的浸潤細(xì)胞及其分布形式，將有助于細(xì)胞免疫機(jī)制的探討。,（1）黑素細(xì)胞的分布及破壞： 正常黑素細(xì)胞主要位于表皮的基底層。 但研究發(fā)現(xiàn)某些活動性白癜風(fēng)患者即使是非皮損區(qū)的黑素細(xì)胞數(shù)量也要比正常人少2.5倍左右（采用黑素細(xì)胞特異性抗體NKI/beteb作免疫化

6、學(xué)染色）； 圍皮損區(qū)的黑素細(xì)胞更少或缺如； 皮損區(qū)即脫色斑內(nèi)的黑素細(xì)胞則完全喪失。,圍皮損區(qū)的黑素細(xì)胞不僅表達(dá)黑素抗原，還表達(dá)HLA-DR分子，與非圍皮損區(qū)的黑素細(xì)胞有“質(zhì)”的區(qū)別，此現(xiàn)象與黑素細(xì)胞的破壞可能有關(guān)。,體外已經(jīng)證實(shí)黑素細(xì)胞能夠象抗原呈遞細(xì)胞(APC)一樣將抗原加工并呈遞至HLA-DR限制性的T細(xì)胞引起T細(xì)胞克隆性增殖并發(fā)生特異性細(xì)胞免疫作用。 黑素細(xì)胞的破壞與淋巴細(xì)胞的浸潤是同步的，提示兩者之間存在必然的聯(lián)系。,（2）朗格漢斯細(xì)胞(LC)： 它是皮膚內(nèi)專職的抗原遞呈細(xì)胞。Westerhof用OKT6單抗研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)皮損區(qū)LC明顯增多。 目前大多采用CD1a作為LC的免疫標(biāo)記。,

7、活動性白癜風(fēng)，LC集中分布于圍皮損和皮損區(qū)域的基底層，有時(shí)可形成明顯的帶狀浸潤；真皮中LC可稍有增加。 在患者局部脫色處皮下注射IFN后，表皮中LC的遷移能力顯著下降。,活動性白癜風(fēng)，LC集中分布于圍皮損和皮損區(qū)域的基底層，有時(shí)可形成明顯的帶狀浸潤；真皮中LC可稍有增加。在患者局部脫色處皮下注射IFN后，表皮中LC的遷移能力顯著下降。,（3）淋巴細(xì)胞： 白癜風(fēng)可以發(fā)生淋巴細(xì)胞外移現(xiàn)象，即真皮中的T淋巴細(xì)胞上移至表皮，這種浸潤類似于蕈樣肉芽腫，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，無明顯的核異形，也無T細(xì)胞受體(TCR)的基因重排。,研究發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)活檢組織中的淋巴細(xì)胞主要為T淋巴細(xì)胞系，尚未在皮損中觀察到B淋巴細(xì)

8、胞的浸潤， 因而推測黑素細(xì)胞的破壞可能主要是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)或直接執(zhí)行的， 再次提示細(xì)胞免疫在其發(fā)病機(jī)制中的重要作用。,二、白癜風(fēng)的治療,（一）光化療法： 光化療法是指患者口服或外用8-甲氧補(bǔ)骨素(8-MOP)等光敏劑后配合長波紫外線照射(PUVA)。,1.PUVA系統(tǒng)療法：口服8-MOP 0.4mg/kg，12h后PUVA照射（首量0.1J/cm2，以后依次酌加，見效后再每次以維持量照射，對于無條件照PUVA的可每次曬太陽560分鐘）,23天一次，適合于面積體表20%成人患者。,2.PUVA局部療法：0.1%8-MOP局部外用，3060分鐘后PUVA照射。適用于年齡12歲，白斑面積體表20%

9、的患者。 注意事項(xiàng)： PUVA可使白內(nèi)障、SLE、心血管病、肝病、腎病等加重； PUVA療效：節(jié)段型白癜風(fēng)優(yōu)于泛發(fā)型；面部最好，指、趾末節(jié)較差；,口服MOP 13h，皮膚對UVA的反應(yīng)最敏感，持續(xù)812h。8-MOP主要在肝臟代謝，84%與白蛋白結(jié)合。多次給藥后一般不會產(chǎn)生體內(nèi)藥物積蓄。 PUVA起效慢，連續(xù)治療100300次后大約20%病人效果較好，50%患者部分復(fù)色。若白斑連續(xù)30次治療仍未見復(fù)色跡象，繼續(xù)治療也難于復(fù)色。,3、其他： L-苯丙氨酸加UVA： 50mg-100mg/kg/日，口服或外用3040分鐘后照射UVA，臨床有效率為70%。主要優(yōu)點(diǎn)：無光毒反應(yīng)及其他副作用，對兒童治療

10、亦安全。,凱林加UVA： 凱林是一種從阿密茴果中提取出的呋喃色素?？诜蛲庥媒Y(jié)合紫外線可治療白癜風(fēng)?？诜繛?0-100mg，2.5h后照射UVA 5-15J/cm2，有效率為70-77%。 與PUVA相比，凱林不導(dǎo)致光毒性紅斑，基因毒性小，非白癜風(fēng)皮膚不出現(xiàn)色素過度沉著。副作用包括惡心與眩暈，有人報(bào)道可致肝酶升高，因而限制了它的使用。,Melagenina是人胎盤的醇提取物。 CaO報(bào)道外用該藥加紅外線治療白癜風(fēng)的有效率為84%。它可能含有一種可刺激色素形成及黑素細(xì)胞增生的脂蛋白?，F(xiàn)有資料提示該藥質(zhì)控很差，因此不能作常規(guī)治療。,（二）皮質(zhì)類固醇激素 PUVA和皮質(zhì)類固醇激素均屬于白癜風(fēng)第一線

11、療法。 1. 局部外用：適用于局限型和節(jié)段型白癜風(fēng)等。如適確得或0.05%丙酸氯倍他索或0.1%醋酸曲安西龍，2次/日，連續(xù)4月為一療程（顏面部2個(gè)月），4個(gè)月后可考慮開始第2個(gè)療程。顏面部皮損療效好,2 .系統(tǒng)療法： 全身泛發(fā)性或處于進(jìn)行期白癜風(fēng)患者推薦使用皮質(zhì)類固醇系統(tǒng)療法：口服強(qiáng)的松0.3mg/kg/d，晨起單劑量口服，2個(gè)月后劑量減半維持1個(gè)月，以后，在上個(gè)月劑量的基礎(chǔ)上減半，總療程為5個(gè)月；或晨起單劑量口服強(qiáng)的松5mg（5mg不能控制，加量至7.5mg，待病情控制后逐漸減量），連續(xù)6個(gè)月。,3.小劑量沖擊療法：倍他米松隔天中餐后單位5mg口服，連續(xù)2-4個(gè)月?；蛎恐苓B續(xù)2天早飯后口服

12、地塞米松5mg，兒童減半，共5-25周。沖擊療法不良反應(yīng)大，應(yīng)慎重。 注意事項(xiàng)：激素療效：局限型節(jié)段型泛發(fā)型；顏面部優(yōu)于其它部位。兒童患者效果好，可首選。,（三）外科療法 外科療法適用于治療對PUVA和皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。 1.自體表皮移植：適用于穩(wěn)定期局限型和節(jié)段型患者，治愈率達(dá)90%左右。方法是選擇色素正常的非暴露部位皮膚作供皮區(qū)，將白癜風(fēng)皮損（受區(qū)）及供皮區(qū)，均用40-66.7kpa(300-500mmHg)的負(fù)壓抽吸（受區(qū)也可打磨至點(diǎn)狀出血），皮膚將在表皮與真皮交界的基底膜發(fā)生分離而產(chǎn)生水皰，將受區(qū)皰頂剪除棄去，再將供區(qū)皰頂移植于受區(qū)創(chuàng)面上，包扎固定，移植片成活后可恢

13、復(fù)正常色素。,2.自體黑素細(xì)胞移植： 淺層削皮胰蛋白酶消化后制成細(xì)胞懸液，然后接種到培養(yǎng)瓶進(jìn)行黑素細(xì)胞培養(yǎng)，2-3周后黑素細(xì)胞數(shù)量可達(dá)到300000/ml。,移植前磨削好白斑皮膚后，再將體外增殖黑素細(xì)胞懸液以700-1000/mm2密度移植到磨削面，覆蓋一層含膠原敷料，囑患者臥床休息8-10h。通常每次單塊移植治療面積不超過300cm2,3.表皮細(xì)胞混懸液移植： 在患者臀部或其它部位淺層削皮經(jīng)胰蛋白酶消化后制成表皮細(xì)胞懸液，再將表皮細(xì)胞懸液接種到液氮發(fā)皰的水皰中，或?qū)装咛幤p打磨，然后再鋪上表皮懸液，最后包扎。,4.培養(yǎng)表皮片移植： 按表皮細(xì)胞懸液移植方法取材，制成細(xì)胞懸液，添加角質(zhì)形成細(xì)胞

14、的培養(yǎng)基，使培養(yǎng)的細(xì)胞成層生長，里面鑲嵌有黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，移植前預(yù)先將白斑打磨好，然后將培養(yǎng)表皮片從培養(yǎng)瓶壁完整分離。1cm2大石蠟加固聚苯乙烯紗布托放培養(yǎng)表皮片，將培養(yǎng)表皮片移植至白斑處。手、足、眶周、或進(jìn)展期患者不宜使用此法。,5.薄層削片法： 植皮刀供皮區(qū)取皮，以稍見點(diǎn)狀出血為好。受皮區(qū)皮膚磨削至表真皮交界處，然后將皮瓣移植到白斑區(qū)，最后將創(chuàng)面包扎好。此法常形成疤痕。,6.單株毛囊移植： 適用于局限型及節(jié)段型；部位：眉毛、睫毛處小面積白癜風(fēng)。枕部頭皮做橢圓形切口，將供體頭皮以單個(gè)毛囊為單位進(jìn)行分離，毛發(fā)移植器將單個(gè)完整毛囊植入受體皮膚處；若受體皮膚為毳毛區(qū)，則將游離的毛囊下1/3

15、處切斷，然后將上2/3植入；在眉毛和頭皮胡須處則為整個(gè)毛囊移植。該法不會出現(xiàn)疤痕，不適于大面積白癜風(fēng)的治療。,7.全厚層鉆孔法： 全厚層鉆孔法是一種采用全厚層鉆孔取皮并用于自體移植的技術(shù)，適合于指、趾等不平整部位或面積較大的患者。,8.皮膚磨削術(shù)： 適合于治療指、趾等非平整部位的白癜風(fēng)。該法可激活毛囊中外毛根鞘中無黑素合成活性的黑素細(xì)胞，使其增殖、分化成熟，并向白斑處移行，從而為白斑處補(bǔ)充黑素細(xì)胞。,皮膚磨削術(shù)注意事項(xiàng)： 薄層削片移植術(shù)和自體表皮移植法在外科療法中效果最好；總復(fù)色率達(dá)82%-91%；非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植較差，顯效率在11%-59%。,外科療法適應(yīng)癥為靜止期或節(jié)段型白癜風(fēng)。何

16、為靜止期？A：2年內(nèi)原脫色斑沒有繼續(xù)擴(kuò)大或者色素減退加重；B：最近2年內(nèi)沒有出現(xiàn)新發(fā)白斑；C：最近無同形反應(yīng)；D：藥物治療后在白斑周圍色素加深，或白斑中有色素島。,不良反應(yīng)： 進(jìn)展期和疤痕體質(zhì)是外科治療絕對禁忌癥。不良反應(yīng)包括：局部鵝卵石樣外觀、供皮區(qū)色素沉著或色素脫色、疤痕形成、繼發(fā)感染，移植后細(xì)胞不成活或皮片脫落等。,（四）其他療法： 1.氮芥乙醇：將鹽酸氮芥50mg溶解于95%乙醇100ml中，每日外搽2次。應(yīng)新鮮配制，于冰箱中保存。注意其有一定的刺激性和過敏性。,2.復(fù)方卡力孜然酊（維阿露）：成份:驅(qū)蟲斑鳩菊補(bǔ)骨脂何首烏當(dāng)歸防風(fēng)蛇床子白癬皮烏梅白芥子丁香。,功效：具有溫膚散寒祛風(fēng)燥濕舒

17、經(jīng)活絡(luò)活血化瘀及清除異常粘液質(zhì)之功效，可改變病灶部位的微循環(huán)，直接補(bǔ)充微量元素，增加皮膚的光敏作用，激活酪氨酸酶活性（激活率高達(dá)73.18%，是補(bǔ)骨脂酊的2.7倍），促進(jìn)皮膚中黑素的合成。臨床總有效率78%。,復(fù)方卡力孜然酊對白癜風(fēng)的作用機(jī)理： 1. 酪氨酸酶的激活率高。經(jīng)檢測本品對酪氨酸酶的激活率高達(dá)73.18%，是補(bǔ)骨脂酊的2.7倍，所以本品可以有效激活酪氨酸酶，促進(jìn)黑素生成。 2. 提高皮膚光敏作用。本品中補(bǔ)骨脂、何首烏等藥物含有呋喃香豆素類光敏性物質(zhì)，它可以提高皮膚的光敏作用，促進(jìn)黑素的形成。,3、直接補(bǔ)充微量元素。經(jīng)西安微量元素檢測所的測試，本品含有Cu、Fe、Zn、Mn、Co、Se

18、等微量元素，通過外用本品直接補(bǔ)充微量元素，激活酪氨酸酶，從而促進(jìn)黑素的生成。 4、改善微循環(huán) 。本品具有溫膚散寒、祛風(fēng)燥濕，舒經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀之功效，可改善微循環(huán)，糾正氣滯血瘀、肌膚失養(yǎng)狀態(tài)，有利于黑素的合成。 由于復(fù)方卡力孜然酊對白癜風(fēng)的治療是通過多渠道、多靶點(diǎn)的作用實(shí)現(xiàn)的，所以對白癜風(fēng)有非常好的療效。,71例患者外用維阿露療效分析 療效 病例數(shù) 百分比 顯效 21 29.58% 有效 23 32.39% 微效 16 22.54% 無效 6 8.45% 有效率 5+21=26 36.62% 總有效率 5+21+23=49 69.01%,3. 免疫調(diào)節(jié)劑： (1)Gupta用環(huán)胞素A治療6例患者6個(gè)月，病程最短的2例患者可見某些毛囊色素再生。Mohammed用Anapsos治療22例患者6個(gè)月，治愈率為100%。 (2)左旋咪唑：150mg/日口服，適用于進(jìn)展期白癜風(fēng)，與皮質(zhì)類固醇合用效果更好。,(3)復(fù)方甘草酸苷：具有抗炎抗過敏作用，類固醇樣作用，免疫調(diào)節(jié)作用（T細(xì)胞活化，r-干擾素誘發(fā)作用，NK細(xì)胞活化作用，胸腺外T淋巴細(xì)胞分化增強(qiáng)作用），可用于治療白癜風(fēng)。用法：2片，Tid。,(4)胸腺肽：能使淋巴組織產(chǎn)生白介素2（IL-2）等多種活性物質(zhì)，增加膜白介素2受體（MIL-2R）表達(dá)，與干擾素協(xié)同激活NK細(xì)胞活性，對人外周血T細(xì)胞增強(qiáng)有激活作用，促進(jìn)其分化成熟為有免疫功