腹痛的鑒別診斷22567.ppt

1、2020/8/12,腹痛的病因,來自腹腔： 炎癥性：化學性、細菌性 梗阻性：空腔臟器梗阻 血管性：腹腔內出血、腸缺血、主動脈瘤 其他：實質臟器腫大、系膜扭轉、宮外孕 來自腹腔外： 心肺、血液、神經、代謝、中毒和功能性疾病,2020/8/12,“腹痛”的鑒別診斷,上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性潰瘍 3.胃癌 4.膽石癥、膽囊炎 5.膽道回蟲癥 6.化膿性膽管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,2020/8/12,右下腹疼痛 1. 急性闌尾炎 2. 腸結核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭轉 5.右側輸尿管結石 6. 異位妊娠,2020/8/12,左下腹疼痛 1. 急慢性

2、腸炎 2. 細菌性痢疾 3. 潰瘍性結腸炎 4. 大腸癌 5. 腸易激綜合征 6. 左側輸尿管結石,2020/8/12,全腹疼痛 1.消化性潰瘍穿孔 2.急性腹膜炎 3.異位妊娠 4.腸梗阻 5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂 6.糖尿病酮癥 7.腸系膜動脈栓塞,2020/8/12,一、急性腹痛與年齡性別的關系 1.腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥以幼兒多見。 2.急性闌尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔以青壯年多見。 3.膽囊炎、膽石癥、胃癌、大腸癌以中老年多見。 4.女性要注意卵巢蒂扭轉、輸卵管炎、盆腔炎、異位妊娠。 二、急性腹痛與既往史、誘因的關系 1.消化性潰瘍穿插孔常有慢性上腹痛史。 2.膽絞痛

3、、腎絞痛常有既往類似發(fā)作史。 3.穿孔、急性胰腺炎有暴飲暴食史、飲酒史。 4.膽絞痛常為進食油膩食物所誘發(fā)。,2020/8/12,三、腹痛部位 1.膽囊炎；2.闌尾炎；3.腎絞痛；4.小腸絞痛；5.大腸絞痛。 四、腹痛的性質和程度 1.消化性穿孔：突然發(fā)生的劇烈的刀割樣、燒灼樣、持續(xù)性 中上腹疼痛。 2.膽絞痛、腎絞痛：逐漸加劇，迅速達高峰，病人輾轉不安、 呻吟、冷汗。 3.膽管、胰管、闌尾梗阻：呈陣發(fā)性鉆頂樣痛。,2020/8/12,五、急性腹痛的放射痛 1.膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、胃十二指腸穿孔向右肩、 右后背放射。 2.胰腺炎向左腰放射。 3.子宮與直腸痛常放射至腰骶部。 4.泌尿系結石

4、向會陰及大腿內側放射。 六、急性腹痛的伴隨癥狀 1.血尿；2.腹瀉；3.嘔吐、腹脹、肛門停止排氣； 4.血便；5. 休克；6.寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。 七、體格檢查及輔助檢查的相關征象,2020/8/12,上腹部疼痛 1.急慢性胃炎 2.消化性潰瘍 3.胃癌 4.膽石癥、膽囊炎 5.膽道回蟲癥 6.化膿性膽管炎 7.急慢性胰腺炎、胰腺癌 8.肝炎、肺炎、急性心梗,2020/8/12,第1節(jié) 急性胃炎(acute gastritis) 指胃粘膜有充血、水腫、糜爛、出血等的急性炎癥。又稱急性胃粘膜損害。 病因和發(fā)病機制：包括感染、急性應激、藥物、 缺血和膽汁反流等。 臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、脹滿不適、食欲

5、減退 等?？捎袗盒?、嘔吐、嘔血或黑糞。,2020/8/12,第2節(jié) 慢性胃炎(chronic gastritis) 系胃粘膜的慢性炎癥病變，以淋巴細胞和漿細胞的浸潤為主，中性粒細胞、酸性粒細胞可少量存在。 Hp感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指腸液反流、門脈高壓、右心衰及尿毒癥等是致病因素。 臨床分為：慢性胃竇炎和慢性胃體炎。病程遷延，以無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐等。A型胃炎可伴有貧血，出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍N病變如四肢感覺異常。,2020/8/12,病理分為：慢性淺表性胃炎、慢性肥厚性胃 炎和慢性萎縮性胃炎。 診斷： 1.胃液分析 A型胃炎用五肽促胃液素試

6、驗 無胃酸分泌。 2.血清學檢查 可測得抗壁細胞抗體和抗內因 子抗體； A型胃炎血清促胃液 素水平常明顯增高，B型胃炎 血清促胃液素水平常下降。 3.胃鏡檢查 4.VitminB12吸收試驗,2020/8/12,第3節(jié) 消化性潰瘍(peptic ulcer) 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。 防御和修復機制包括：粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。 發(fā)病機制：1. Hp感染一方面誘發(fā)局部炎癥和免疫反應，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾體類抗

7、炎藥。3.胃液排空加快或延遲。4.應激因素。,2020/8/12,病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較多見； GU多在胃角和胃竇小彎。臨床表現(xiàn)： 1.慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年或十幾年。 2.發(fā)作呈周期性和季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交 發(fā)病。 3.發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。DU常有空腹痛，進 食后緩解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出 現(xiàn)較早，約在餐后1/2-1h出現(xiàn)，至下次餐前 自行消失。午夜痛不如DU明顯。 4.如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能 被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔；突然 迅速延及全腹時應考慮有急性穿孔。,2020/8/12,消化性潰瘍的幾種特殊類型 （一）無癥狀性潰瘍 約

8、占1530%。 （二）老年人消化性潰瘍 位于胃體上部或高位的潰瘍以及胃巨大潰瘍較多見，需與胃癌鑒別。 （三）復合性潰瘍DU往往先于GU；幽門梗阻發(fā)生率高；事業(yè)惡性機會較少。 （四）幽門管潰瘍 常缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛；抗酸藥反應差；易發(fā)生幽門梗阻；穿孔或出血等并發(fā)癥較多。 （五）球后潰瘍 X線和胃鏡易漏診；夜間痛和背部放射痛更為多見；易出血。,2020/8/12,實驗室檢查 1.Hp檢測大多陽性 2.胃酸分泌：GU正?；虻陀谡＃籇U則增多； 如果BAO15mmol/hMAO60mmol/h， BAO/MAO60%，提示有促胃液素瘤的可能。 3.血清促胃液素測定：一般與胃酸分泌成反比

9、，促 胃液素瘤時兩者同時升高。診斷（一）X線鋇餐檢查：直接征象是龕影； 間接征象包括胃大彎側痙攣性 切跡、十二指腸球部激惹和球部畸型等。（二）胃鏡檢查和活檢：對良、惡性潰瘍的鑒別和確 診有更好的準確性。,2020/8/12,第4節(jié) 胃癌(gastric cancer) 多個癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮細胞增殖和凋亡間不能保持動態(tài)平衡，多種因素參與胃癌的發(fā)病。 Hp感染：淺表性炎癥、萎縮、腸化、不典型增生，在這基礎上易發(fā)生癌變，另外Hp還是一種硝酸鹽還原劑。 霉糧和高亞硝酸鹽的食物：長期作用于胃粘膜可致癌變。 病理學上不典型增生被視為癌前病變。,2020/8/12,胃癌的好發(fā)部位

10、胃竇58%、賁門20%、胃 體15%、全胃或大部分胃7%。 早期：不超過粘膜下層； 中期：已侵入肌層； 晚期：已侵入漿膜層或漿膜外層組織。,2020/8/12,臨床表現(xiàn) 癥狀：早期胃癌多無癥狀，也無體征。 進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛， 常有納差、食無味、體重減輕。 主要體征為：腹部腫塊； 左鎖骨上窩Virchow淋巴結腫大； 直腸周圍結節(jié)性架板樣腫塊 (blumer shelf)； 卵巢Krukenberg瘤； 轉移至肝及腹膜而產生腹水等。,2020/8/12,胃癌的診斷： 主要依賴x線鋇餐檢查和胃鏡加活檢。 下列情況應進行胃鏡檢查： 1. 40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良，或嘔血黑糞者；

11、2. 五肽促胃液素試驗缺乏胃酸者； 3. 慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典 型增生者； 4. 胃潰瘍治療兩個月無效者； 5. X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉2cm者； 6. 胃切除15年以上，應每年定期胃鏡隨訪。,2020/8/12,第5節(jié) 急性梗阻性化膿性膽管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis) 病因：膽管結石；膽道回蟲；膽管狹窄；原發(fā) 性硬化性膽管炎；膽腸吻合術后等。 基本病理是：膽管完全梗阻和膽管內化膿性感染。 感染菌主要有：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、 假單孢菌、糞鏈球菌、腸球菌、厭氧菌。 診斷：1.膽道疾病史； 2.除膽道感染三聯(lián)征

12、Charcot（腹痛、寒戰(zhàn) 高熱、黃膽）外，還可出現(xiàn)休克、中樞N抑 制（即Reynolds五聯(lián)征）。 3.化驗和B超檢查。,2020/8/12,第6節(jié) 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。 病因：一、膽道疾病 二、胰管阻塞 三、大量飲酒和暴飲暴食 四、手術與創(chuàng)傷 五、高鈣、高脂血癥 病理：水腫型和出血壞死型,2020/8/12,臨床表現(xiàn)： 以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。 1.腹痛呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部 放射，不能為一般解痙藥緩解，進食后加劇。 2.低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎。

13、 3.水電解質及酸堿平衡紊亂多見。 4.重癥胰腺炎可并發(fā)MSOF。,2020/8/12,急性出血壞死型患者： 有急性腹膜炎體征；可伴有麻痹性腸梗阻； 可出現(xiàn)腹水； 可見到兩脅腹部皮膚呈暗灰藍色 （Grey-Turner），臍周皮膚青紫色（Cullen）。 低鈣引起手足搐搦者預后不佳。 起病23周后常繼發(fā)感染形成膿腫；34 周后可形成假性胰腺囊腫。,2020/8/12,實驗室檢查： WBC增多； 血淀粉酶在起病后612h升高， 尿淀粉酶在起病后1224h升高。 血清淀粉酶超過正常5倍即可確診 淀粉酶/內生肌酐清除率比值升高； 血清脂肪酶測定,1.5U,持續(xù)7-10天； 血清正鐵血白蛋白陽性。,2

14、020/8/12,右下腹疼痛 1. 急性闌尾炎 2. 腸結核 3.Crohn病 4.卵巢蒂扭轉 5.右側輸尿管結石 6. 異位妊娠,2020/8/12,第7節(jié) 急性闌尾炎(acute appendicitis) 病因：1.闌尾管腔阻塞（淋巴濾泡增生、糞石、 食物殘渣、蛔蟲、炎性狹窄等） 2.細菌入侵 病理分型： 1.急性單純性闌尾炎 2.急性化膿性闌尾炎 3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 4.闌尾周圍膿腫,2020/8/12,急性闌尾炎的轉歸： 1.炎癥消退；2.炎癥局限化；3.炎癥擴散。 臨床癥狀和體征： 1.腹痛 開始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時（68h） 后轉移并局限于右下腹。不同位置的闌尾炎，

15、 疼痛部位也不同，如：盲腸后位闌尾炎；盆 腔闌尾炎；肝下區(qū)闌尾炎；左下腹闌尾炎。 2.胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹瀉等。 3.全身癥狀 發(fā)熱。 4.右下腹壓痛 5.腹膜剌激征象 6.右下腹包塊,2020/8/12,急性闌尾炎的診斷： 1.典型的轉移性右下腹疼痛； 2.麥氏征陽性； 3.外周血WBC增高； 4.排除其它可能的疾病。,2020/8/12,第8節(jié) 腸結核(intestinal tuberculosis) 病因：主要由人型結核桿菌引起。 多在回盲部引起結核病變，其它部位 依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、 闌尾、十二指腸和乙狀結腸，少見直腸。 病理：滲出性；潰瘍型；增生型。,2020/

16、8/12,臨床表現(xiàn) 1. 腹痛 多位于右下腹，有時在進食時 誘發(fā)，便后有不同程度的緩解。 2. 腹瀉和便秘 糞便呈糊樣，不含粘液 或膿血，不伴里爭后重 。 3. 腹部腫塊 見于增生型腸結核。 4. 全身癥狀和腸外結核表現(xiàn)。,2020/8/12,診斷 1. 青壯年患者有腸外結核，主要為肺結核。 2. 腹瀉腹痛，腹部腫塊，右下腹壓痛，腸梗 阻，伴有發(fā)熱、盜汗癥狀。 3. X線鋇餐或鋇灌腸發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸 腔狹窄、腸斷縮短變形、鋇影跳躍征象 （stierlin sign）。 4. 結核菌素試驗強陽性。,2020/8/12,第9節(jié) Crohn病 是病因未明的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，屬于炎癥性

17、腸病(inflammatory bowel disease,IBD) 病理特征：有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。累及回腸末端與右側結腸者為最多見，呈節(jié)段性或跳躍式分布。為全壁性腸炎，粘膜面有多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，并融合成竇道。由于炎癥和水腫，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀，,2020/8/12,臨床表現(xiàn) 本病發(fā)病年齡多在1530歲. 1. 起病隱匿，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至 數(shù)年。病程活動期與緩解期交替，有終身復 發(fā)傾向。 2. 腹痛 多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣 痛伴腹鳴。 3. 腹瀉 多為糊狀，一般無膿血或粘液。 4. 腹部腫塊

18、5. 瘺管形成 是Crohn病臨床特征之一。 6. 全身表現(xiàn) 發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、杵狀指、關 節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、口腔粘膜潰瘍、虹膜睫 狀體炎、膽管炎等。,2020/8/12,診斷 反復發(fā)作的右下腹疼痛與腹瀉、腹塊，發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結腸且呈節(jié)段性分布者，應考慮本病的診斷。 本病并發(fā)癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫，可出現(xiàn)吸收不良綜合癥，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。,2020/8/12,左下腹疼痛 1. 急慢性腸炎 2. 細菌性痢疾 3. 潰瘍性結腸炎 4. 大腸癌 5. 腸易激綜合征 6. 左側輸尿管結石,2020/8/12,第10節(jié) 潰瘍性結腸炎

19、是一種病因不明的直腸和結腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。 病因和發(fā)病機制同Crohn病。 病理：多數(shù)在直腸、乙狀結腸，可擴展至 降結腸、橫結腸，少數(shù)可累及全結腸。 大腸病變，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。 與Crohn病的區(qū)別是，少見并發(fā)結 腸穿孔、瘺管形成或結腸周圍膿腫。,2020/8/12,實驗室檢查： *Hb正?；蛳陆担粀bc在活動期可增高； *ESR和C反應蛋白增高是活動期的標志。 *糞便的病原學檢查（至少連續(xù)3次）目的 是排除感染性結腸炎。 結腸鏡檢查：本病病變呈連續(xù)性分布，絕大部分 從肛端直腸逆行向上擴展。 X線鋇劑灌腸檢查： 1.多發(fā)性淺潰瘍； 2.粘膜粗亂或有細顆粒改變； 3.結腸袋消失，腸管變細，腸壁變硬。,2020/8/12,第11節(jié) 大腸癌 包括結腸癌和大腸癌(carcinoma of the colon and rectum) . 1/2位于直腸；1/5位于乙狀結腸。 臨床表現(xiàn)： 1.排便習慣與糞便性狀改變。血便或膿血便， 里急后重；大便形狀變