《傳染病學(xué)》教學(xué)課件：傷寒

1、傷 寒,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科 諸 葛 璐,typhoid fever,目標(biāo)與要求,（一）掌握 傷寒的臨床表現(xiàn)及病原治療。 （二）熟悉 傷寒的病理特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及并發(fā)癥。 （三）了解 傷寒的病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷及預(yù)防措施。,口的作用,古人云：“三寸之舌，強(qiáng)于百萬之師?！?掌握說話的藝術(shù)是成功人生的重要保證。,傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病 臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等,病 原 學(xué),歷 史,1659年，英國內(nèi)科

2、醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever。 1873 英國內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。,歷 史,1877年由德國細(xì)菌學(xué)家Karl Joseph Eberth, 45, 和 Robert Koch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家 Georg T. A. Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。 1885年美國病理學(xué)家

3、及獸醫(yī)Daniel E. Salmon d.在美國豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。,傷寒沙門菌,沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌 生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長(zhǎng)，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月 60 15min或煮沸即可殺死,現(xiàn)代工業(yè)級(jí)的養(yǎng)雞場(chǎng)遭到細(xì)菌污染是一個(gè)越來越嚴(yán)重的問題。,2010年8月美國愛荷華州戈?duì)柼馗浇膽烟乜h雞蛋公司近日因沙門氏菌污染而召回了3億8000枚雞蛋。 美國爆發(fā)的沙門氏菌感染疫潮，超過1000人得病，生產(chǎn)廠家已召回5億

4、多枚雞蛋,鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌,菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早 鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚 表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查,流行病學(xué),傳染源 病 人 慢性帶菌者（傷寒瑪麗）,傳播途徑 糞-口途徑傳播 污染水源、食物、日常生活接觸 蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌,易感人群 普遍易感 病后免疫力持久 傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫,流行特征 居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度 水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行 終年可見，夏秋為多 兒童及青壯年為多見,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌經(jīng)口 腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸 第一次菌血癥 膽囊 骨髓、肝脾 第二次菌血癥 傷寒發(fā)病,增生腫脹 潰瘍,傷

5、寒腸,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 清除困難， 易復(fù)發(fā) 引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) 肝脾腫大，傷寒腸 菌血癥和內(nèi)毒素血癥 全身中毒癥狀 膽囊感染 可長(zhǎng)期攜帶，慢性帶菌者,病 理,腸道病理改變與四周病程關(guān)系,第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起 第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死 第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥 第4周：潰瘍逐漸愈合 兒童少見潰瘍,脾臟 顯著增大 肝臟 輕度腫脹 肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死,臨床表現(xiàn),（一）典型傷寒,潛伏期：360d，一般714d 臨床分四期 初期 極期 緩解期 恢復(fù)期,初 期,病程第1周 緩慢發(fā)熱起病 體溫逐漸升高，37d內(nèi)達(dá)高熱 伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有

6、腹瀉 有畏寒，少有寒戰(zhàn),極 期,病程第23周 稽留熱：內(nèi)毒素血癥 神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛 玫瑰疹rose spots：病程714d淡紅小斑丘疹，胸腹部，分批出現(xiàn)，24MM，壓之褪色，24天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加）,消化系統(tǒng)表現(xiàn)： 食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛 循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致 ） 肝脾腫大,緩解期,病程第4周 體溫逐步下降 腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn) 易發(fā)生腸道并發(fā)癥 （祥林嫂）,恢復(fù)期,病程第5周 體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康,典型傷寒自然病程示意圖,（二）其他類型,輕 型：中毒癥狀輕，病程短 逍遙型：癥狀輕

7、遷延型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝脾腫大明顯 暴發(fā)型：急起病，重癥,小兒傷寒 不典型，起病急 少見腸出血和腸穿孔 老年傷寒 不典型，發(fā)熱不高，易虛脫 病程遷延，病死率高,復(fù)發(fā)： 熱退后13周，臨床癥狀再現(xiàn) 血培養(yǎng)陽性 因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底 再燃： 病后23周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高 血培養(yǎng)陽性 因菌血癥未完全控制,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī),WBC： 正常或降低，中性粒細(xì)胞減少 EOS： 嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升 作為病情觀察指標(biāo),血培養(yǎng),病程第12周的陽性率最高（80%90%） 第3周約為50% 第4周不易檢出 復(fù)發(fā)時(shí)血培養(yǎng)可再度陽性 已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng),骨髓液培養(yǎng)

8、,培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng) 對(duì)已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用,糞便培養(yǎng),第34周的陽性率較高 慢性帶菌者可持續(xù)陽性年 尿培養(yǎng) 早期常為陰性 病程第34周有時(shí)可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液,肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn),2周出現(xiàn)陽性 第3周的陽性率約50%，45周80 有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性 評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果,并 發(fā) 癥,（一）腸出血,病程第23周，輕重不一 飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因 大出血的發(fā)生率約2%15%,（二）腸穿孔,病程第23周，發(fā)生率約1%4% 好發(fā)部位：回腸末段 突發(fā)腹痛 外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移 體溫再度升高 腹部X線檢查可見膈下游離氣體征,其

9、它并發(fā)癥,中毒性肝炎 中毒性心肌炎 支氣管肺炎,診 斷,（一）流行病學(xué)資料,不潔飲食史 既往病史、預(yù)防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫,（二）臨床診斷,典型表現(xiàn) 起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上 腹脹、便秘或腹瀉 表情淡漠、呆滯，傷寒面容 相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大 白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低 并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷,（三）病原學(xué)診斷,肥達(dá)反應(yīng)陽性 確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌 早期以血培養(yǎng)為主 后期則可考慮作骨髓培養(yǎng) 糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài),鑒別診斷,上呼吸道病毒感染 細(xì)菌性痢疾 瘧疾 革蘭陰性桿菌敗血癥 血行播散性結(jié)核病,預(yù) 后,有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%1% 老年人、嬰幼

10、兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差 有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高 病后一般可獲持久免疫力 約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者,治 療,（一）一般治療,隔離與休息 ：消化管隔離 護(hù)理與飲食 ：無渣或少渣半流食 對(duì)癥處理 ：發(fā)熱處理,（二）病原治療,喹諾酮類 為首選藥物 頭孢菌素類 孕婦與兒童亦可選用 氯霉素 不推薦用 退熱后繼續(xù)1014d，總療程約為23周,慢性帶菌者的治療 氧氟沙星片0.2 BID ; 左氧氟沙星片0.5 QD,（三）并發(fā)癥治療,腸出血 禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血 大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù) 腸穿孔 禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎 視情況予以手術(shù)治療,

11、預(yù) 防,控制傳染源 急性患者 接觸者 飲食業(yè)從業(yè)人員 切斷傳播途徑 糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理 保護(hù)易感人群 主動(dòng)免疫：預(yù)防接種,副傷寒paratyphoid fever,副傷寒甲，比較局限，我國成人多見，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥少，病死率低 副傷寒乙，呈世界性分布，兒童常見 兩者患者腸道病變淺，范圍廣，可波及結(jié)腸，潛伏期短，一般810天，熱程短，副傷寒甲約3周，副傷寒乙約2周，,副傷寒丙,可表現(xiàn)為膿毒血癥、傷寒型、急性胃腸炎型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，熱型不規(guī)則，熱程13周，出現(xiàn)遷徙性化膿病灶，病程長(zhǎng)，肺部、骨骼、關(guān)節(jié)等部位常見，膿液可檢出副傷寒丙桿菌，腸出血、腸穿孔少見。,典型病例,病史摘要,患者男性，23歲

12、，貴州來穗民工，于2008年8月14日入院 。 主訴：持續(xù)發(fā)熱10天 。,患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.440.2之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬IU，共3d”，無明顯療效?；颊邅硭肽彻さ卮蚬ひ?年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。,體格檢查,T40.3，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa 神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡(jiǎn)單

13、 胸部和腹部依稀可見67個(gè)充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色 腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： WBC 3.4109/L，分類N 0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03109/L，Hb117g/L 肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，總膽紅素 18mol/L，-GT 50u/L,住院后經(jīng)治療后1周體溫正常 因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片 次日（8月22日）下午突感輕微腹痛， 排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞 口渴、頭暈，面色蒼白 脈搏123次/min，