ards的診斷與治療_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專(zhuān)業(yè)資料.ppt

1、ARDS診斷與治療,農(nóng)凌波 廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所ICU,1,ARDS的概念,1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫綜合征 （adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水腫、呼吸窘迫和難治性低氧血癥為其主要臨床特征的綜合征,ARDS發(fā)病率和病死率,美國(guó)、芬蘭的等13個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì) 發(fā)病率：4.9-58.7/100,000 死亡率：30.4-47.8%,Intensive Care Med (2011) 37:19321941,中國(guó)22所ICU ARDS 統(tǒng)計(jì),Du B. Crit Care Med, 41(1), 84

2、-92,1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn),2012 ARDS（柏林） 診斷標(biāo)準(zhǔn),柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1),柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2),4個(gè)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)分析顯示柏林標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后有更好的預(yù)測(cè)效度,根據(jù)不同的氧合指數(shù)，將病情分為輕度、中度和重度, 研究發(fā)現(xiàn)此病情分級(jí)有利于對(duì)病情和預(yù)后的判斷 1. 與機(jī)械通氣時(shí)間呈一定的相關(guān)性，其相應(yīng)的病死率分別27、32和45 2. 相應(yīng)的機(jī)械通氣時(shí)間分別為輕度5d，中度7d，重度9d,比較ARDS分級(jí)與尸解病理結(jié)果的關(guān)系,收集所有某醫(yī)院20年（1991-2010年）死亡并行尸檢的ARDS患者，按柏林的定義分為輕、中、重度，并對(duì)肺葉組織行病

3、理檢查,Thille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767,患者一般情況,結(jié) 果(1),彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān),結(jié) 果（2）,13,彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時(shí)間相關(guān),小 結(jié),2012 ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后,14,ARDS的治療,15,原發(fā)病的治療 呼吸支持 藥物 其他,A

4、RDS常見(jiàn)病因,重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇,17,社區(qū)活動(dòng)性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).2006,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見(jiàn)致病菌與初始抗感染治療,VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療(1C) 中華內(nèi)科雜志.2016.6.524,ARDS呼吸支持,肺保護(hù)性通氣策略 肺復(fù)張策略 俯臥位通氣 高頻震蕩通氣 體外膜肺(ECMO),20,肺保護(hù)策略對(duì)ARDS臨床療效的薈萃分析,ARDS/ALI 16歲 目的： 比較小潮氣量與常規(guī)潮氣量對(duì)病死率的影響 方法： RCT研究 收集2006年-2012年9月 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL 和 the Web of

5、Science TV 7ml/kg或更小 vs. TV 10-15ml/kg,Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.,結(jié)果： 6個(gè)研究1297名患者入選。 應(yīng)用小潮氣量可降低 （小潮氣量組平臺(tái)壓30cmH2O 對(duì)照組平臺(tái)壓 30cmH2O） 28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88) 住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92) 3. 若兩組平臺(tái)壓30cmH2O，兩組的病死率無(wú)顯著性差異 （RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保護(hù)通氣策略 小潮氣量與控制平臺(tái)壓,小潮氣量（6-7ml/kg)可

6、有效改善ARDS患者預(yù)后 控制Ppla （30cmH2O)和小潮氣量是肺保護(hù)性通氣策略的主要內(nèi)容,肺復(fù)張策略,ARDS肺泡塌陷 通氣血流比例失調(diào) 影響痰液引流,PEEP肺復(fù)張與低氧血癥改善,Gattinoni L. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711,肺泡塌陷和復(fù)張對(duì)氧合的影響,20,40,60,80,100,壓力 cmH2O,10,20,30,40,60,50,肺容積%,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺復(fù)張與壓力關(guān)系,0,0,R = 0%,R = 59%,Pelosi et al. AJRCCM 2

7、001,RM常用的方法,Lim CM. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377,控制性肺膨脹 45 for 40 s,PEEP遞增法 PIP 35, PEEP 8 - 35,壓力控制法 PIP 45, PEEP 16 I:E 1:2, 2 min,28,29,Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008,32 Prospective /

8、 4 RC / 4 retrospective cohort studies,30,對(duì)病死率的影響,31,對(duì)氣壓傷的影響,RM時(shí)機(jī)的選擇,Villagra A. Recruitment Maneuvers during Lung Protective Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 165-170,肺復(fù)張對(duì)早期ARDS/ALI患者的效果更顯著 ARDS晚期, 纖維增殖，肺復(fù)張就無(wú)法有效改善氧合，氣壓傷危險(xiǎn)增加,RM對(duì)不同病因ARDS的療效,ARDS的

9、病因 繼發(fā)性ARDS (全身性感染, 創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS (肺炎)更容易復(fù)張 目前的推薦意見(jiàn) 在ARDS早期進(jìn)行肺復(fù)張 無(wú)論ARDS的病因如何,肺復(fù)張的并發(fā)癥,氣壓傷： 氣胸、縱膈氣腫 循環(huán)的影響,Gattinoni L. Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.,肺復(fù)張小結(jié),RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能 RM宜選擇在ARDS早期實(shí)施 RM后注意皮下氣腫、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生 充分評(píng)估RM的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,俯臥位通氣,研究對(duì)象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： 滿足美國(guó)歐洲聯(lián)合會(huì)（AECC）的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)； 氣管插管機(jī)械

10、通氣時(shí)間小于36小時(shí) 嚴(yán)重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在12至24小時(shí)機(jī)械通氣治療后再次評(píng)估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn),俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率,俯臥位組和仰臥位組患者的病死率分別為16.0%和32.8%，在90天時(shí)，兩組之間的死亡率仍存在顯著差異,仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點(diǎn)圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）。,研究結(jié)論,該研究結(jié)果顯示對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率 與仰臥

11、位相比，俯臥位能夠明顯減少實(shí)施肺復(fù)張時(shí)肺組織的過(guò)度膨脹，同時(shí)促進(jìn)重力依賴區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。,俯臥位通氣時(shí)機(jī),重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時(shí)入選后俯臥位通氣組，患者入組后1小時(shí)內(nèi)必須改為俯臥位 重癥ARDS定義：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg Gurin C .Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome . N Engl J Med.2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間,持續(xù)16小時(shí)以上

12、出現(xiàn)下列任一情況需停止俯臥位通氣： 氧合改善（定義為PaO2/FiO2 150 mm Hg, 同時(shí)PEEP of 10 cmH2O，F(xiàn)iO20.6）； 與仰臥位相比，PaO2/FiO2值下降超過(guò)20%； 俯臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。 Gurin C .Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome . N Engl J Med.2013 Jun 6;368(23):2159-68,俯臥位通氣的禁忌癥,ICP 30 mmHg或CPP 60 mmHg 大量咯血需要立即進(jìn)行手術(shù)或介入治療 既往15天內(nèi)接

13、受氣管手術(shù)或胸骨切開(kāi)手術(shù) 既往15天內(nèi)頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或頜面部手術(shù) DVT治療 2天 過(guò)去2天內(nèi)植入心臟起搏器 不穩(wěn)定的脊柱、股骨或骨盆骨折 MAP 65 mmHg 妊娠 胸前壁單一胸管且有漏氣,俯臥位通氣并發(fā)癥,導(dǎo)管脫落 壓迫相應(yīng)器官組織 （眼睛，壓瘡） 循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 胃內(nèi)容物返流 氣道分泌物引流障礙,俯臥位通氣小結(jié),大部分患者能夠改善氧合 部分重癥ARDS中能夠降低死亡率 容易操作，可作為一種嘗試,46,時(shí)間：December 2007-July 2012. UK,高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較,48,CMV,HFOV,49,高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較,50,兩個(gè)研究的結(jié)論,OS

14、CILLATE,OSCAR,關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié),對(duì)于ARDS患者，目前并不認(rèn)為HFOV治療可改善其預(yù)后 仍需大規(guī)模的RCT研究對(duì)其臨床療效作進(jìn)一步論證，或?qū)ふ铱赡塬@益的患者人群,ECMO治療ARDS,ECMO Extra-Corporeal Membrane Oxygenation Extra Corporeal Life Support 體外膜肺 傳統(tǒng)的體外循環(huán)：心臟手術(shù)時(shí)暫時(shí)替代心肺功能，時(shí)間短 ECMO長(zhǎng)時(shí)間替代心肺功能,ECMO 的類(lèi)型,VV-ECMO: 引流患者靜脈血至體外,氣體交換后,輸回患者靜脈,VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能,多用于肺部疾病 VA-ECMO

15、: 引流患者的靜脈血,氣體交換后,輸回患者的動(dòng)脈,同時(shí)支持心肺功能,用于心臟衰竭或肺臟衰竭的患者,VV-ECMO,VA-ECMO,180 人患者隨機(jī)分組 新生兒（1993-95年）,傳統(tǒng)機(jī)械通氣組：90人,ECMO組：90人,傳統(tǒng)機(jī)械通氣組： 41% ECMO組： 72% p .01,Lancet. 1996,直到90年代英國(guó)公布了振奮人心的數(shù)據(jù),Lancet 2009; 374: 135163,RR 0.69; 95% CI 0.050.97, p=0.03,ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用,意大利 ICU 1357個(gè)H1N1患者，其中266例因?yàn)閲?yán)重的呼吸衰竭接受了ECMO的治療 7

16、2%的病患在使用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心 94%接受VV ecmo模式 28%死亡率 Zangrillo A. Crit Care.2013 Feb 13;17(1):R30,ECMO 的常見(jiàn)并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥 血栓形成 插管問(wèn)題 氧合器問(wèn)題 空氣栓塞 其他,患者的并發(fā)癥 出血 腎功能不全 感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 溶血 高膽紅素血癥 循環(huán)、肺部并發(fā)癥 末端肢體缺血 水電解質(zhì)和酸堿失衡 MODS etc.,ECMO適應(yīng)癥,任何原因引起的呼吸衰竭, 死亡風(fēng)險(xiǎn) 50%：考慮使用 死亡風(fēng)險(xiǎn) 80%：建議使用 死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 50% 死亡風(fēng)險(xiǎn)： PaO2/FiO2 90%) &/or Murray

17、 score 2-3 80 %死亡風(fēng)險(xiǎn)： PaO2/FiO2 90%) and Murray score 3-4 哮喘或者容許性高碳酸血癥 PaCO2 80mmHg，或者難于達(dá)到平臺(tái)壓 30cmH2O 嚴(yán)重的氣胸,60,60,ECMO期間呼吸機(jī)的合理設(shè)置-肺休息策略,最高吸氣壓：30cmHO2 通氣量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸頻率：5-10次/分 FiO2：40%,60,結(jié) 論,對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者 Murray 評(píng)分3.0 傳統(tǒng)通氣方法 pH 7.20 基礎(chǔ)疾病可逆 建議進(jìn)行ECMO支持，可有效提高存活率 ECMO治療費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥多，建議在有經(jīng)驗(yàn)的ECMO中心進(jìn)行治療

18、,呼吸支持治療的展望,置管方便 操作簡(jiǎn)單 并發(fā)癥少 價(jià)格便宜,如何合理選擇（1）ARDS規(guī)范治療（六步法）,1 測(cè)量氣道平臺(tái)壓（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，則進(jìn)入步驟2b 2a 實(shí)施肺復(fù)張或單獨(dú)使用高PEEP 2b 實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 3 評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進(jìn)入步驟4 4 吸入一氧化氮（NO）；如果數(shù)小時(shí)內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進(jìn)入步驟5 5 小劑量糖皮質(zhì)激素（需權(quán)衡利弊） 6 考慮實(shí)施體外膜氧合（ECLS）。入選患者高氣道壓通氣時(shí)間不應(yīng)超過(guò)7天。,如何合理的選擇（2）,簡(jiǎn)單-復(fù)雜 肺保護(hù)策略肺復(fù)張 俯臥位 ECMO 時(shí)機(jī) ARDS早期： 肺保護(hù)策略、肺復(fù)張、俯臥位 中期、晚期：肺保護(hù)策略、俯臥位、ECMO