肝硬化病人的護(hù)理

1、肝硬化病人的護(hù)理,消化中心（一）,LOGO,肝臟解剖圖,肝硬化演變,肝硬化相關(guān)圖片,定義,肝硬化是一種常見慢性、進(jìn)行性肝病，是由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起，病理變化有廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和偽小葉形成，肝臟逐漸變硬而發(fā)展為肝硬化。,疾病分類,按病理形態(tài)分類可分為小結(jié)節(jié)性肝硬化、大結(jié)節(jié)性肝硬化、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變）。 按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬

2、化、隱源性肝硬化。,二、病因,最常見,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型,慢性酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于 乙 醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎 肝硬化,病因,發(fā)病機(jī)制,肝細(xì)胞變性壞死,血管床閉塞、扭曲、縮小,門靜脈高壓 肝功能減退,致病因素,殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié) 纖維組織增生形成假小葉,肝臟血循環(huán)紊亂,特征性病理改變,臨床表現(xiàn),代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性 失代償期: 癥狀顯著,肝功能減退 門靜脈高壓,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,乏力 消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）,體征,肝、脾輕度腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功基本正常,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功

3、能減退 1.全身表現(xiàn),消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒(méi)有光澤（肝病面容）。,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 2.消化道癥狀 1）胃腸道反應(yīng)： 食欲減退、惡心、嘔吐、 腹脹、腹瀉。 2） 黃疸，可有皮膚瘙癢。,非結(jié)合性膽紅素,肝細(xì)胞,結(jié)合性膽紅素,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 3. 肝臟合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 腸道吸收障礙 出血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,血小板減少,出血、貧血,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 4.內(nèi)分泌紊亂,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 1.脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC PC,臨床表現(xiàn)-肝功

4、失代償期,門靜脈高壓,2.門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 3.腹水：是最突出的表現(xiàn) 1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。 2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。 3）醛固酮和抗利尿激素的升高。 4）肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力而滲入腹腔。 5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便 可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,2.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因 表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。 3.感

5、染 ： 原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素 表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、 腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等,原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,4.肝腎綜合癥 （功能性腎衰竭）： 表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。 5.原發(fā)性肝癌 表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。 6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉：與 攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯與代堿： 與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān),輔助檢查,1.血常規(guī)：貧血、脾亢時(shí)：白細(xì)胞下降、血小板下降。 2.

6、尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原，有時(shí)可見到蛋白、管型、血尿。,輔助檢查,3.肝功能 代償期：正常或輕度異常 失代償期：轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST（GOT）升高為主。 膽固醇常低于正常 白蛋白減少，球蛋白升高 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射Vk不能糾正 膽紅素：半數(shù)升高 血清三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素常顯著升高,輔助檢查,4.免疫功能檢查 細(xì)胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞減少CD3、CD4、CD8細(xì)胞下降 體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行 非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體 病毒標(biāo)志物：乙型、

7、丙型、乙型+丁型（+）,輔助檢查,5.腹水檢查 漏出液 如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間 如并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主 如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水 如疑診自發(fā)性腹膜炎可進(jìn)行腹水培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)作為參考。,輔助檢查,6.影像學(xué)檢查 食道鋇餐 食道靜脈曲張蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損 胃底靜脈曲張菊花樣充盈缺損 CT或MRI 早期肝大；晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水 超聲：門V13mm 脾V8mm,輔助檢查,7.內(nèi)鏡 靜脈曲張程度 門脈高壓性胃痛 8.肝穿活檢 假小葉 9.腹腔鏡,護(hù)理評(píng)估,1.詢問(wèn)本病的有關(guān)病因 有無(wú)肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史； 是否

8、長(zhǎng)期大量飲酒； 有無(wú)長(zhǎng)期接觸化學(xué)毒物 是否長(zhǎng)期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等； 有無(wú)慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。,護(hù)理評(píng)估,2.詢問(wèn)病人有關(guān)臨床表現(xiàn) 有無(wú)消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐； 是否有鼻出血、牙齦出血； 男性病人有無(wú)性欲減退、乳房發(fā)育； 女性病人是否有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕； 是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌； 是否有肝、脾大及腹水等。,護(hù)理評(píng)估,3.評(píng)估病人的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能及內(nèi)鏡檢查等是否異常。 4.評(píng)估病人的心理狀態(tài)，有無(wú)個(gè)性、行為的改變，有無(wú)焦慮、抑郁、悲觀等情緒。 5.注意鑒別病人是心理問(wèn)題還是并發(fā)肝性腦病時(shí)的精神障礙表現(xiàn)。,護(hù)理診

9、斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 2.體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)。 3.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病。,護(hù)理目標(biāo),1.病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入； 2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加； 3.能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加； 4.無(wú)皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失； 5.

10、能接受患病，并保持輕松愉快的心情。 6.不發(fā)生上消化道出血及肝性腦病等并發(fā)癥。,護(hù)理措施, 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 - 避免損傷曲張的靜脈 - 飲食治療的護(hù)理 - 營(yíng)養(yǎng)支持 - 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè),護(hù)理措施,體液過(guò)多 - 休息和體位 - 避免腹內(nèi)壓驟增 - 限制水鈉攝入 - 用藥護(hù)理 - 病情監(jiān)測(cè) - 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理,護(hù)理措施, 活動(dòng)無(wú)耐力 - 根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng) - 活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重 癥狀為宜,護(hù)理措施, 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) - 皮膚護(hù)理 - 預(yù)防壓瘡的護(hù)理 - 皮膚瘙癢的護(hù)理,肝硬化修復(fù)五步走,處理原則, 代償期 - 非手術(shù)治療 (病因預(yù)防和對(duì)癥治療) - 手術(shù)治療

11、(分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)),處理原則, 失代償期: - 對(duì)癥治療 - 改善肝功能 - 處理并發(fā)癥 - 手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）,處理原則, 失代償期:腹水治療 - 限制水和鈉的攝入 - 利尿劑 - 腹腔穿刺放液 - 提高血漿膠體滲透壓 - 腹水濃縮回輸 - 減少腹水生成和增加其去路,并發(fā)癥治療,1.上消化道出血 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，抑酸、監(jiān)護(hù)等。 預(yù)防再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。 長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門V壓力。,并發(fā)癥治療,2自發(fā)性腹膜炎 原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上 抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開始

12、劑量要大；可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。,并發(fā)癥治療,3.肝性腦病 4肝腎綜合癥 控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水 嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正電解質(zhì)平衡 輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球?yàn)V過(guò)率 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d） 避免應(yīng)用損害腎臟的藥物 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君,住院健康指導(dǎo),休息運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 休息可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，有助于肝細(xì)胞修復(fù)和改善腹水和水腫。但過(guò)多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。 代償期患者可參加輕便工作，減少活動(dòng)量；失代償期應(yīng)臥床休息。臥床時(shí)

13、盡量取平臥位，可適當(dāng)抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減輕水腫。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。 應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。,飲食指導(dǎo),肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當(dāng)肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)攝入適當(dāng)控制。做到定時(shí)、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過(guò)11.5克，飲水量在2000毫升內(nèi)，嚴(yán)重腹水時(shí)，食鹽攝入量應(yīng)控制在500毫克以內(nèi)，水?dāng)z入量在1000毫升以內(nèi)。應(yīng)忌辛辣刺激之品和堅(jiān)

14、硬生冷食物，不宜進(jìn)食過(guò)熱食物以防并發(fā)出血。 因乙醇對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性損害，可導(dǎo)致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對(duì)禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。,皮膚護(hù)理,1.常規(guī)的皮膚護(hù)理、以防壓瘡 2.注意沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。 3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。,病情觀察,1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，并教會(huì)病人正確的測(cè)量和記錄方法。 2.進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、放腹水后更

15、應(yīng)密切觀察。 3.監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。,用藥指導(dǎo),利尿劑：應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)需注意補(bǔ)充氯化鉀。利尿速度不宜過(guò)快，以每周體重減輕不超過(guò)2kg為宜，故應(yīng)小劑量、間歇用藥。利尿劑應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻影響休息。,心理指導(dǎo),增加與病人的交談時(shí)間，鼓勵(lì)病人說(shuō)出其內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論其可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持。 應(yīng)注重家庭的支持作用，知道病人家屬在情感上支持病人，從而減輕病人的心理壓力。 組織和安排病人同那些經(jīng)受同樣事件及理解病人處境的人多交流，充分利用他人的情感支持。 對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。,疾病預(yù)防,在我國(guó)最常見的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，所以預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營(yíng)養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強(qiáng)勞動(dòng)保健，避免各種慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的積極措施。對(duì)于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)