疼痛治療的進展幻燈片.ppt

1、疼痛治療的發(fā)展，疼痛治療研究的現(xiàn)狀和進展，急慢性疼痛的治療原則，自1989年麻醉專業(yè)被正式指定為兩個學(xué)科和臨床科室以來，疼痛治療在全國發(fā)展迅速。70年代以來，麻醉學(xué)專業(yè)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛(椎管封閉法)后，迅速建立了以麻醉科為首的“疼痛門診”，針對急慢性疼痛和癌痛開展了大量的臨床治療實踐和科研工作，取得了良好的療效和社會認可。然而，目前我國此項服務(wù)發(fā)展不平衡，仍有許多三級醫(yī)院沒有疼痛門診。從學(xué)術(shù)角度來看，疼痛和研究的專業(yè)工作需要理順，目前還沒有規(guī)范化、制度化的管理體系。如何將基礎(chǔ)研究與臨床治療相結(jié)合，如何將中西醫(yī)結(jié)合，如何將麻醉技術(shù)與物理治療、針灸治療和中醫(yī)治療相結(jié)合，還有許多問題需要解決。疼痛治療部

2、門應(yīng)該由哪個專業(yè)負責(zé)，哪個專業(yè)應(yīng)該優(yōu)先，麻醉專業(yè)應(yīng)該扮演什么角色，業(yè)務(wù)工作內(nèi)容應(yīng)該是什么？哪些方法和手段被采納為形式科學(xué)？如何協(xié)調(diào)疼痛社會和疼痛群體，如何處理兩者的關(guān)系；麻醉專業(yè)人員應(yīng)獨立開展疼痛治療和研究，或?qū)儆谔弁磳W(xué)會開展業(yè)務(wù)等，這需要從思想認識和組織形式上加以解決。疼痛科的組織形式：以麻醉師為主，由神經(jīng)科醫(yī)師、精神科醫(yī)師和心理醫(yī)師組成綜合會診單元，是目前公認的理想組織形式。疼痛科的主要任務(wù)是診斷、治療、判斷疼痛患者的預(yù)后和開展科學(xué)研究。疼痛被定義為由神經(jīng)末梢的病理異常狀態(tài)和對大腦的刺激傳導(dǎo)系統(tǒng)引起的不愉快感覺，這種感覺稱為疼痛。根據(jù)疼痛的部位、原因和性質(zhì)，疼痛的分類可分為以下幾類：根據(jù)疼

3、痛的來源：軀體疼痛是表面疼痛1。疼痛的來源來自皮膚或皮下組織；2.特點：1 .該部位疼痛感受器豐富，疼痛范圍清晰固定，持續(xù)時間短；如果裁紙刀被劃傷或撕破。深度疼痛1。疼痛來自韌帶、肌腱、骨骼、血管和神經(jīng)；2.特點：1 .這些部位的痛覺感受器不足，疼痛遲鈍，位置相對不清，持續(xù)時間較長。如關(guān)節(jié)扭傷和骨折。內(nèi)臟疼痛1。疼痛的來源主要來自身體器官；2.特征：a .鈍痛發(fā)生在疼痛感受器相對不足的區(qū)域，位置不佳且持續(xù)時間不同，通常持續(xù)時間長于軀體疼痛；疼痛通常由牽引、炎癥和局部缺血引起；身體某個部位的疾病通常會引起另一個部位或區(qū)域的疼痛，也稱為牽涉性疼痛；如心肌缺血和膽囊炎。神經(jīng)性疼痛1。疼痛來自外周或中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個或某些部分的損傷；2.特點：(1)無不良感覺；(2)受傷組織愈合后，疼痛持續(xù)并加重數(shù)周或數(shù)月；(3)常規(guī)治療無效；(4)痛覺異常：疼痛可由異常疼痛刺激引起，如觸摸。按發(fā)作、程度和持續(xù)時間分類：急性疼痛1突然或逐漸出現(xiàn)，伴有輕度至重度疼痛，通常持續(xù)時間不超過6個月。2特征：激活自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)部分；如脈搏、呼吸頻率和血壓升高、瞳孔放大和出汗。它與組織損傷有關(guān)，并隨著組織愈合而逐漸消失。急性疼痛的行為表現(xiàn)，如無法休息、焦慮、疼痛、哭泣、摩擦或固定疼痛。不請自來。準(zhǔn)確的定位，強烈的保護意識或反映?？赡苡忻黠@的組織損傷痕跡。慢性疼痛1是緩慢發(fā)作的，伴有輕度至重度疼痛，通常持續(xù)六個

5、月以上。2特征：激活自主神經(jīng)系統(tǒng)的副交感神經(jīng)部分；如果生命體征正常，皮膚干燥溫暖，瞳孔正?；蚩s小。它與組織損傷無關(guān)，通常持續(xù)到組織損傷痊愈。慢性疼痛的行為表現(xiàn)，如抑郁、逃避、失望和體力活動減少。除非被問到，通常不愿意說出痛苦。沒有特殊的保護意識或反射。定位模糊不準(zhǔn)確。它可以影響社會活動和人際關(guān)系。按病因分類的急性疼痛由急性損傷、疾病或手術(shù)引起的疼痛。癌癥或其他進行性疾病引起的慢性惡性疼痛。慢性非惡性疼痛伴隨著非進行性或可治愈的組織損傷。根據(jù)特殊的性質(zhì)，放射痛：從原發(fā)部位擴散到身體的另一個部位；例如，腰椎間盤突出引起的下腰痛可能伴有下肢放射痛。一種疾病，涉及身體的一個引起疼痛的組織，在身體的另一

6、部分引起疼痛；例如，局部缺血引起的心肌梗塞可能包括下頜、左肩或左臂疼痛?；弥弁词侵冈诩顾钃p傷后身體某一部分失去知覺或癱瘓的疼痛；比如截肢的疼痛。常見疼痛疾病，疼痛基礎(chǔ)理論研究進展，1。中樞敏化和疼痛治療：當(dāng)C纖維持續(xù)引入有害刺激脈沖時，脊髓背角細胞的活性增加，對周圍神經(jīng)的反應(yīng)增加。神經(jīng)肽(如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽)和興奮性氨基酸(L-谷氨酸、天冬氨酸)的釋放導(dǎo)致脊髓背角改變其興奮性并失去其抑制機制。導(dǎo)致自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、疼痛區(qū)域擴大或持續(xù)疼痛。這一理論的指導(dǎo)意義在于慢性疼痛的治療應(yīng)側(cè)重于減輕中樞敏化。拮抗神經(jīng)肽的藥物，如右美沙芬(CP 9345)和拮抗興奮性氨基酸的藥物(EAA)，如氯

7、胺酮。因此，目前在這一領(lǐng)域有很多研究。目前認為一氧化氮與興奮性氨基酸受體密切相關(guān)，因此近年來一氧化氮合成前X在脊髓痛調(diào)節(jié)中的作用引起了廣泛關(guān)注。3.關(guān)于疼痛治療的藥物研究阿片類藥物和非甾體類藥物在治療疼痛方面有很長的歷史，但問題是非甾體類藥物對神經(jīng)性疼痛無效，阿片類藥物不適合長期治療某些慢性疼痛。鎮(zhèn)痛藥的研究進展緩慢，主要是因為慢性疼痛的機制尚不清楚。直到最近，慢性疼痛才區(qū)別于由有害刺激引起的急性反應(yīng)，這為藥物開發(fā)帶來了希望。1。作用于外周部分的藥物：一種炎癥介質(zhì)抑制劑：一種緩激肽拮抗劑：作用于BK-B2受體的拮抗劑，如WIN64338，已經(jīng)產(chǎn)生?；ㄉ南┧岽x物的b抑制劑，如COX-2抑制劑

8、(目前在動物實驗中)、c細胞介導(dǎo)的抑制劑和b鈉通道調(diào)節(jié)劑，用于神經(jīng)性疼痛，如苯妥英鈉、局部麻醉劑和抗心律失常藥物。2。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，即神經(jīng)激肽和神經(jīng)激肽拮抗劑甲速激肽拮抗劑，主要針對P. B物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽引起的疼痛敏感性：實驗階段。生長抑素：被認為作用于阿片受體。膽囊收縮素拮抗劑高良姜素激動劑：認為其對脊髓背角傳導(dǎo)有很強的抑制作用，有望被稱為一種新的鎮(zhèn)痛劑。其他作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物：興奮性氨基酸拮抗劑：例如，美金剛胺是一種具有NMDA受體阻斷作用的抗病毒藥物，可用于鎮(zhèn)痛。氯霉素能阻斷與NMDA受體相關(guān)的離子通道，具有鎮(zhèn)痛作用。b腎上腺素能受體激動劑：2受體激動劑(可樂定)

9、可緩解交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺過敏。右美托咪定是一種高選擇性的2-受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于可樂定，可樂定能抑制P1物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放。平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛：聯(lián)合鎮(zhèn)痛。主要思想是利用藥物之間的相加和協(xié)同作用，充分緩解疼痛，減少每種藥物的劑量和副作用。2.預(yù)鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛：3 .研究給藥途徑：如透皮給藥；經(jīng)粘膜給藥，如口腔、鼻腔和眼部粘膜(舒芬太尼無刺激性)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法：這種方法占日本門診治療的50%。有許多跡象表明。5.激光用于疼痛治療的基本類型：低反應(yīng)激光治療儀和高反應(yīng)治療儀。常用的是鋁鎵砷半導(dǎo)體激光治療儀。適應(yīng)癥：各種骨病引起的疼痛、肌筋膜炎、帶狀皰疹疼痛、癌痛和三叉神經(jīng)痛等神經(jīng)痛。疼

10、痛治療的原則和準(zhǔn)備因為疼痛的病理生理學(xué)機制是復(fù)雜的，并且有許多因素影響疼痛，疼痛患者涉及各種臨床學(xué)科。因此，要提高疼痛治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使疼痛行業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，必須堅持三個重要原則：一是堅持明確診斷，體現(xiàn)在八個方面：1 .明確它是否是疼痛治療的指征；2.確定病變的病因和性質(zhì)：腫瘤炎癥、損傷和畸形。首先，消滅腫瘤！不要推遲手術(shù)時間。3.識別病變所在的組織和器官；4.確定病變的位置和深度；5.識別病變區(qū)域結(jié)構(gòu)的位置變化：對于神經(jīng)根型頸椎病和寰樞椎損傷的患者，有必要知道是否存在錐體傾斜或移位。6.清除疾病的急性和慢性過程。7.確定患者的一般狀態(tài)、器官功能和藥物過敏史。8.評估療效和預(yù)后：心

11、中有數(shù)并向家人解釋。綜合治療，尤其是慢性疼痛。第三，確保安全性和有效性(疼痛治療的首要原則)1。掌握患者重要器官的功能狀態(tài)。43.6%的疼痛患者年齡在50歲以上，且伴有多種疾病的老年人較多。2.配置和準(zhǔn)備急救藥品和急救設(shè)備；3.應(yīng)嚴(yán)格防止阻滯療法進入蛛網(wǎng)膜下腔和血管；4.確保無菌操作，防止感染。5.熟悉解剖學(xué)是安全操作和避免并發(fā)癥的前提。4.醫(yī)生和病人的準(zhǔn)備。在治療前，40歲以上的患者必須進行常規(guī)的實驗室檢查、心電圖、血糖等。2.大型侵入性手術(shù)應(yīng)該為禁食做好準(zhǔn)備。3.為意外的想法做好準(zhǔn)備。4.侵入性手術(shù)應(yīng)該向家屬解釋并發(fā)癥的可能性，最好簽字。慢性疼痛的臨床評估、疼痛部位發(fā)作時間和頻率的加重因素

12、、緩解因素、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、既往治療史患者的想法和愿望、疼痛的臨床治療、大腦皮質(zhì)、丘腦、邊緣系統(tǒng)、后根神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、非甾體類抗炎藥、激素脊髓束、硬膜外激素、局部麻醉劑、三環(huán)類藥物、阿片類藥物、心理治療、有髓神經(jīng)纖維、無髓神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)纖維、上行傳導(dǎo)束、下行傳導(dǎo)束、損傷、疼痛治療部位、非甾體類抗炎藥交感神經(jīng)阻滯能阻滯交感神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)；脊髓丘腦外側(cè)束是硬膜外激素和麻醉劑的作用部位；丘腦是阿片類藥物的靶點。心理療法會干擾大腦皮層對疼痛的理解。三環(huán)類藥物和其他抗抑郁藥受傳遞到脊髓后根的下行傳導(dǎo)束的影響，它們也作用于脊髓的后根神經(jīng)節(jié)。藥物治療、非侵入性藥物治療、非甾體抗炎藥、非甾體抗炎藥

13、可通過抑制環(huán)氧化酶來減少損傷組織中前列腺素等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而降低神經(jīng)末梢對有害刺激的敏感性，達到控制疼痛的目的。尤其是肌肉骨骼損傷引起的疼痛。鎮(zhèn)痛藥、癌痛：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的三步止痛原則，對不同患者進行個體化治療。非癌性疼痛：原則上，應(yīng)使用弱阿片類藥物，建議聯(lián)合使用非甾體抗炎藥。輔助止痛劑是指一種c對于某些患者，輔助鎮(zhèn)痛藥應(yīng)與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥(非甾體抗炎藥和阿片類藥物)一起服用。適應(yīng)癥：用無效或無效的常規(guī)劑量的傳統(tǒng)止痛劑治療疼痛，或減少傳統(tǒng)止痛劑的劑量及其副作用，同時治療疼痛以外的癥狀。1.皮質(zhì)類固醇具有抗炎作用，可減少腫瘤和異常組織周圍的水腫，從而通過減輕疼痛組織的壓力來減輕疼痛。最近，已經(jīng)發(fā)

14、現(xiàn)這些藥物的局部作用可以減少正常無髓C纖維的傳導(dǎo)。主要適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)相關(guān)的壓迫性和破壞性疼痛。藥物種類：潑尼松4010毫克/天，氟美托洛爾1624毫克/天，靜脈注射，抗驚厥藥，可抑制神經(jīng)元自發(fā)放電。適應(yīng)癥：這些藥物對治療神經(jīng)源性疼痛，尤其是爆發(fā)性疼痛疾病具有重要意義。常用藥物：卡馬西平2001600毫克/天，苯妥英鈉300500毫克/天，三環(huán)類抗抑郁藥，三環(huán)類抗抑郁藥減少突觸前膜單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和5-羥色胺)的再攝取，增加這些神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位的濃度和作用時間，從而促進疼痛通路的向下抑制。臨床作用機制：改善情緒，增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，具有直接鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑

15、郁藥，適應(yīng)癥：治療后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、緊張性頭痛、癌癥疼痛伴慢性神經(jīng)性疼痛和其他慢性疼痛性疾病伴持續(xù)感覺障礙。常用藥物：阿米替林25150毫克/天，一種精神抑制劑，包括用于治療精神病和其他精神障礙的強鎮(zhèn)靜劑。其鎮(zhèn)痛機制可能是通過抑制腎上腺素能功能。精神抑制劑，適應(yīng)癥：主要用于治療癌癥疼痛。因為它不抑制胃腸蠕動，對阿片類藥物產(chǎn)生耐藥性的患者，或者因為頑固性便秘等副作用的患者，可以使用這些藥物來達到止痛效果。常用藥物：甲氧基異丁嗪是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的吩噻嗪(1020mg=10mg嗎啡)和a-2腎上腺素能激動劑，它是一種多功能鎮(zhèn)痛劑。作用機制尚不完全清楚。推測a-2腎上腺素能受

16、體作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)非腎上腺素能受體疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)的通道。持續(xù)性疼痛的鎮(zhèn)痛機制可能在于抑制中樞交感神經(jīng)。適應(yīng)癥：慢性頭痛、慢性神經(jīng)痛、癌癥相關(guān)神經(jīng)痛、非神經(jīng)性和非惡性疼痛綜合征等。常用藥物：可樂定、辣椒素軟膏，它是辣椒中的活性成分。它能在傳出神經(jīng)元中消耗包括P物質(zhì)在內(nèi)的小肽，能有效緩解某些患者的神經(jīng)性疼痛。適應(yīng)癥：主要是神經(jīng)性疼痛，如治療后神經(jīng)痛和乳房切除術(shù)后神經(jīng)痛。常用方法：0.025%軟膏，每日34次涂于疼痛部位，最少4周效果最佳。苯二氮卓類，機制：增強-氨基丁酸受體的激活并增加-氨基丁酸神經(jīng)元的傳遞。適應(yīng)癥：針刺樣或陣發(fā)性神經(jīng)性疼痛綜合征、癌癥患者的慢性神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣引起的疼痛惡性循環(huán)。常用藥物：氯硝西泮、陣發(fā)性神經(jīng)痛、阿普唑侖、癌癥、神經(jīng)痛、地西泮等。可緩解肌肉痙攣，雙磷酸鹽和降鈣素。這些藥物經(jīng)常用于癌癥的骨轉(zhuǎn)移，并且破骨細胞活性的增加導(dǎo)致由骨吸收引起的嚴(yán)重骨痛。骨吸收也會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、高鈣血癥和病理性骨折。二磷酸和降鈣素可以抑制骨