D-二聚體的檢測及臨床應用參考幻燈片.ppt

1、D-Dimers測定及臨床應用,1,D-Dimers定義,D-Dimers ：是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。 是一個特異性的纖溶過程標記物。,2,3,纖維蛋白形成,4,纖維蛋白降解,5,一、D-二聚體的形成,6,7,FEU(340KD),DDU(190KD),所檢測的D-二聚體片段,8,DDU與FEU,DDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量，其校準物使用的是純化的或部分純化的D-二聚體片段 FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量，其校準物使用的是標化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白

2、原分子的量來表達 用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍，但不建議進行形式和量綱的轉換 國外研究顯示，用FEU表達D-二聚體檢測量更能反映病人的實際情況,9,D-二聚體檢測的應用現(xiàn)狀,制備的單克隆抗體，針對的只是某種類型D-二聚體。 病理過程中可產(chǎn)生多種類型的D-二聚體，由于不同的檢測試劑只能測定其中某種類型，而不是測定所有的降解片段， 因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性顯著不同。 目前，有多達30種檢測方法（20余 種單克隆抗體試劑）被應用于臨 床，不同試劑間差異非常顯著。,10,D-二聚體檢驗方法的演變,由于低敏感度方法導致許多病理狀態(tài)無法及時反映。 2007年

3、美國醫(yī)師學會（ACP）和美國家庭醫(yī)師學會 （AAFP）發(fā)布了靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療和預防 的臨床實踐指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年歐洲心臟病學會（ESC）急性肺栓塞診療指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. 急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識中華內(nèi)科雜 志2010年1月。 推薦使用中高敏感度的方法 國際上目前已經(jīng)普遍采用高敏方法。 老的方法敏感度低：陽性率低 新方法敏感度高：陽性率高 臨床：與既往的使用經(jīng)驗不符,11,D-二聚體臨床應用進展,隨

4、著技術的進步，臨床應用也在不斷深入 早期檢測D-dimer主要是用于替代FDP和3P實驗用于DIC的診斷和監(jiān)測 現(xiàn)在D-dimer高陰性預示能力和高靈敏度，主要用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測 VTE復發(fā)的監(jiān)測，抗凝藥物停藥的風險評估 內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風險評估、病程動態(tài)監(jiān)測 及預后評估 惡性腫瘤的預警信號.,12,無統(tǒng)一的國際標準 目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。 存在兩種報告單位： D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當量(FEU) 抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力 不同的試劑有不同的干擾情況,13,二、D-二聚體檢測標準化問題,13,排除靜脈栓塞的

5、試劑要求,建立排除診斷的閾值（cutoff值） 必須有高的陰性預示值、靈敏度 必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性 廠家應提供主要特征評估的數(shù)據(jù)來源,CLSI 59-A（2010）推薦的預測值特征：,14,15,D二聚體試劑標準中國國家標準（討論稿）,4.2 陰性預測值 結合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預測值應不低于95%。 4.3 測試范圍 涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值。 4.4 線性 D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關系數(shù)應大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重復性 用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復測試所得結果的變異系數(shù)（CV）不超過15

6、，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復測試所得結果的變異系數(shù)（CV）不超過10。 我國正在制定有關D-二聚體檢測的質(zhì)量管理規(guī)范,15,16,4.7 報告方式 D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU） 和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用 降解前纖維蛋白原分子的量來表達，因此，用FEU表達的D-二聚體的量相當于用DDU表達的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應該直接采用制造商提 供的單位，不建議進行形式和量綱的轉換,16,17,17,D-Dimer檢測技術和應用的發(fā)展,Gaffney首先提出 D-Dimer檢測，

7、可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”,Rylatt等首先報道了用單克隆抗體DD-3B6/22） 檢測D-Dimer（乳膠凝集法），進入臨床應用,ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法等,免疫比濁法在凝血儀上實現(xiàn)了自動化檢測,18,（1）膠乳凝集法：經(jīng)典膠乳凝集法是將被檢血漿中D-二聚體或FDP與包被在乳膠顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應，產(chǎn)生肉眼可見的凝集反應，進行定性或半定量測定（FDP5mg/L、 D-二聚體250g/L）。 該法操作簡便、快速、經(jīng)濟，適用于床旁檢測，常作為篩查試驗用。為定性試驗，半定量時費試劑，結果判斷有主觀差異，敏感性和NPV低于ELISA.,19,（2）自身紅細胞

8、凝集法：自身紅細胞凝集法采用分別針對D-二聚體和紅細胞膜上雙表位抗體，當血中D-二聚體水平升高時，抗原-抗體結合的增多而導致紅細胞凝集，2min內(nèi)可以判斷結果，為半定量的自身紅細胞凝集試驗。 其優(yōu)點是可用全血檢測，省去了離心制備血漿的麻煩。缺點是敏感性低和不能定量。,20,（3）膠體金免疫滲濾反應法：該法是將單克隆抗體吸附在多孔薄膜并粘放在有多層吸收墊的塑料盤上，被檢標本加入后即與該抗體結合，然后加入膠體金標記的抗體，形成抗體-抗原-金標抗體復合物在薄膜上即產(chǎn)生紫紅色沉淀，紫紅色強度與血漿中抗原成比例，在幾分鐘內(nèi)即可完成。 該法易受白細胞、血小板、類風濕因子、肝素及血脂等物質(zhì)的干擾，特異性不強

9、，在不同的報道中其敏感性和陰性預測值（NPV）差別較大，并且廠商和實驗室的結果存在較大的差異。,21,（4）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）：ELISA法檢測原理是包被在固相載體的抗人D-二聚體或FDP抗體與待測標本中抗原結合，再加入酶標抗體后形成抗體-抗原-酶標抗體復合物，再加入底物呈顯色反應，測得的吸光度值與標本中抗原量成正比。 該法具有靈敏度高、定量準確等特點，但經(jīng)典ELISA法操作步驟復雜、費時，影響因素較多，不適合急診使用。,22,（5）膠乳增強型免疫比濁法：膠乳免疫比濁法是樣本中抗原與包被在膠乳顆粒上的單克隆抗體發(fā)生抗原-抗體反應，在一定的緩沖體系中產(chǎn)生凝集而導致濁度增大，濁度的變化率

10、與抗原濃度成正比。 目前，已有多種全自動血凝儀用于免疫比濁法D-二聚體和FDP的檢測，整個檢測過程可以由儀器自動完成，檢測效率高，除去準備標本的時間，一般只要5min便可報告準確的定量結果。該法有操作簡便、快速、定量準確、敏感度高等優(yōu)點，可滿足急診需要，在臨床研究中應用越來越廣泛。但需要專門儀器，成本高。,23,D-dimer檢測方法的比較,方法 單份標本檢測 快速 定量 敏感性 特異性,乳膠凝集法 + + - - -,自身紅細胞凝集法 + + - +/- +,ELISA - - + + +,乳膠增強免疫 + + + + + 比濁法,免疫滲率試驗 + + + +/- +/-,24,D-Dime

11、r含量問題,1 纖維蛋白的結構不同產(chǎn)生的D-Dimer含量也不同 2 同一種血栓，由于III因子含量不同，所產(chǎn) 生的D-Dimer含量也不同 3 血栓的大小、形成時間的長短，所產(chǎn)生的D- Dimer片段大小不同 4 不同的儀器，檢測不同的Dimer片段,25,D-Dimer特點,1 敏感性高: 92%-100% 當血漿D-二聚體低于某一臨界值時（通常為 500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓 塞癥 )，其陰性預測值大于90%。但也要注意假陰性結果。 2 D-Dimer特異性低：老年、孕婦、外周血 管疾病、腫瘤和感染性疾病等都可增高。,26,27,三、 D-二聚體檢測的臨床應用,深靜脈

12、血栓、肺栓塞（早期排除診斷） DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測 外科手術后的血栓監(jiān)測 妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測 惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測 肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化） 腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術后） 溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測 心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術） 腦梗死鑒別和治療監(jiān)測 嚴重感染,27,1.DVT和PE的排除,應用 -二聚體檢測結果能夠明確排 除 或 的患者，不需要再做進一步地檢查，這樣可以避免應用靜脈造影術等一系列創(chuàng)傷性的檢查，避免或減少給患者帶來的不必要的傷害。-二聚體檢測結合臨床表現(xiàn)可有效地排除 ，已得到循證醫(yī)學的證實。對于已確診為 、 的患者，通過對

13、體內(nèi) -二聚體濃度的動態(tài)監(jiān)測，還可用于對血栓性疾病治療效果的觀察，如經(jīng)溶栓治療后體內(nèi) -二聚體濃度呈迅速下降，提示治療有效；如經(jīng)溶栓治療后體內(nèi)-二聚體濃度沒有明顯下降，而呈持續(xù)升高或下降緩慢，則提示溶栓治療藥物的用量不足或有其他原因存在。,28,1.DVT和PE的排除,目前，-二聚體檢測由于對 的診斷特異性不高，主要是用于 和 的篩查和排除。因此，-二聚體檢測存在一定的局限性。據(jù)文獻報道，引起靜脈血栓栓塞發(fā)生的基礎疾病如外科手術、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠和嚴重感染等多種疾病，均可引起機體凝血狀態(tài)、血液流變學改變，進而導致機體血栓形成和纖溶功能紊亂，表現(xiàn)血漿 -二聚體濃度一定程度的變化。同時，-二聚體濃

14、度與血栓的大小和其活動度相關，而且隨著臨床對抗凝藥物的使用，其敏感性逐漸降低，此時檢測 -二聚體意義不大。有文獻報道，為了提高 -二聚體檢測對 診斷的特異性，對懷疑患有 的老年患者，應該使用年齡校正 -二聚體臨界值，以提高診斷的準確性。因此，對于 的診斷，如何在不改變 -二聚體檢測靈敏度的同時又進一步提高特異性，還有待進一步研究。,29,Cut off,sensitivity,aspecificity,D-Dimer Cut-off definition,30,1、用于排除DVT ，而不是診斷DVT 2、用于排除PTE ，而不是診斷PTE 3、在可疑VTE患者中的其它應用 （1）在無癥狀的高危

15、患者中篩選DVT/PTE （2）診斷復發(fā)VTE 4、在DIC診斷中的意義 5、溶血栓治療的監(jiān)測,D-D檢測的臨床應用原則,肺血管造影,31,VTE中國發(fā)病率趨勢,中國肺栓塞年住院發(fā)生率:0.1% ,推估每年有26萬人罹患肺栓塞 (vs.美國肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)。 男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方。,32,VTE中國發(fā)病率和致死率,33,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,DIC的主要病理過程為廣泛性小血管血栓形成、繼發(fā)性纖溶功能增強，且進入到DIC中后期時，患者機體內(nèi)凝血功能逐漸減

16、弱，而纖溶系統(tǒng)漸漸的處于極度活躍狀態(tài)。 由此可見，加強對纖溶相關性指標進行實驗檢查，對于DIC的診斷具有重要意義和價值，尤其對于中后期的DIC，纖溶相關性指標實驗檢查結果的診斷準確率極高。DD本質(zhì)屬于蛋白質(zhì)，由纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白后分解產(chǎn)生，和纖維蛋白原均為繼發(fā)性纖溶的敏感指標。當體內(nèi)繼發(fā)性纖溶功能異常活躍時，DD血漿水平會呈升高狀態(tài)，,34,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,故可將其視為纖溶功能增強亢進及血液高凝的極具診斷價值的分子標志物；機體內(nèi)一旦出現(xiàn)了DIC后，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)便可處于極度活躍狀態(tài)，此時，會有多量的纖溶蛋白被分解，從而導致了作為降解產(chǎn)物的DD水平升高；另外，纖維蛋白

17、原于早期DIC患者的血漿中便可形成、出現(xiàn)，對纖溶系統(tǒng)進行激活后，導致DD產(chǎn)生，故其也屬于早期DIC形成的特異性血漿內(nèi)的分子標志物。由此可見，檢測DD血漿水平完全可用于判斷血管內(nèi)血液是否凝固及DIC的早期診斷，還可同原發(fā)性纖溶功能亢進做出鑒別診斷。臨床跟蹤調(diào)查結果顯示DIC患者纖溶狀態(tài)與DD水平呈正相關，隨著病程進展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后其水平也隨之逐漸降低。 FDP是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物片段，體現(xiàn)著機體纖溶系統(tǒng)激活情況，即反映原發(fā)性纖溶亢進也反映繼發(fā)性纖溶,35,2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷,亢進。FDP水平升高，則反映機體纖溶活性的總體水 平；體內(nèi)DD水平升高，則反映凝血及纖溶系統(tǒng)

18、的雙重激活，有較高的特異性；在診斷DIC時，DD敏感性較低，特異性較高，而FDP敏感性較高但特異性較低，臨床上聯(lián)合檢測DD和FDP，兩者相互補充，進而提高了診斷DIC的敏感性和特異性，便于早期準確地診斷DIC，從而早期采取防治措施。DD和FDP水平檢測對DIC的發(fā)生、病程進展及預后判斷具有重要意義，且DD檢測方法多種多樣，總體上具有無創(chuàng)、簡便、迅速、經(jīng)濟等優(yōu)點。DD作為機體高凝狀態(tài)及血栓形成的重要指標之一，合理對其進行動態(tài)監(jiān)測，并與臨床表現(xiàn)、影像學手段等相結合，可為多種疾病的診斷、治療及病情轉歸評估提供較高的參考價值，必將在臨床上越來越受到重視。,36,D-dimer與FDP在診斷DIC中的應

19、用：,單用FDP 100 67 87 單用D-dimer 91 61 80 聯(lián)用FDPD-dimer 91 94 95,敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）,37,D-二聚體是溶栓藥物治療和療效觀察的指標，唯有 D-二聚體可反映血栓形成后溶栓的活性，應用溶栓藥物后 D-二聚體明顯升高。若達到療效，D-二聚體升高后很快下降；如果D-二聚體升高后維持在一定程度高水平或無明顯升高，則提示溶栓藥物劑量不足。D-二聚體恢復正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治療其 D-二聚體峰值出現(xiàn)時間有所不同。急性心肌梗死、腦梗死溶栓后，D-二聚體16 h 達到峰值，24 h 降到溶栓治療前水平。DVT 溶栓治療時

20、 D-二聚體峰值出現(xiàn)時間平均為 3 d，治療 7 d 后維持在相對穩(wěn)定的高水平，14 d 后降至溶栓前狀態(tài)，,3.溶栓治療的監(jiān)測,38,3.溶栓治療的監(jiān)測,20 d 后回歸正常范圍。對于慢性 DVT 患者，溶栓前 D-二聚體常高于正常，而溶栓后 D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明只有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓不能獲得滿意效果。 溶栓治療結束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發(fā)。,39, 明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化） 出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效 從峰值下降后可以逐漸停藥 升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足,用藥起效,用藥不足,*對D-d

21、imer檢測的要求：快速、定量、寬范圍,D-dimer檢測用于溶栓療效監(jiān)測,40,溶栓過程中提示會發(fā)生出血副作用的指標,纖維蛋白原1.0 g/L 血小板計數(shù)50109/L APTT正常值的2倍以上 溶栓過程中，每天至少檢測1次,9,41,4. 評估溶栓或抗凝治療后血栓復發(fā)風險,一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/L FEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚

22、體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,42,5.孕婦D二聚體水平,孕婦 二聚體的檢測有助于早期診斷靜脈血栓形成和妊娠并發(fā)癥，并能監(jiān)測抗凝治療。妊娠過程中，隨著孕齡的增加，體內(nèi)凝血成分和纖維蛋白溶解活性出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為凝血功能增強、抗凝及纖溶功能減弱，出現(xiàn)所謂妊娠期高凝狀態(tài)，靜脈血栓的風險明顯升高。其生理意義在于，可促進產(chǎn)后快速有效止血和子宮內(nèi)膜再生與修復，但可誘發(fā) 、靜脈血栓栓塞等疾病，并可能與多種產(chǎn)科并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后大出血、妊娠合并心 臟 病 等）有關。另外有學者認為妊娠期凝血活性增高，纖溶、抗凝活性降低，這與子癇前期發(fā)生密切相關。妊娠期血漿 二聚體呈現(xiàn)進行性增高

23、，表明孕婦靜脈血栓發(fā)生率為 ，約為非孕婦 的 倍，產(chǎn)褥期更高，約為妊娠期的 倍，,43,5.孕婦D二聚體水平,分娩后第一周內(nèi)最高，達到 倍左右，孕晚期 二聚體的測定對產(chǎn)后出血有預測價值。血漿中 二聚體含量越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的機率越高。 孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸高，直后產(chǎn)后一周后D二聚體才開始下降。所以應建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,44,妊娠20周D-二聚體與FDP的變化,45,妊娠36周D-二聚體與FDP的變化,46,6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率,47,6.兒科疾病D-二聚

24、體檢測的陽性率,理論上及其他檢測方法已證實其血液具有高凝狀態(tài)和血栓形成的疾病川崎病、腎病、過敏性紫 癜、新生兒缺氧缺血性腦病等，D二聚體陽性率均 較高(50-8667)，而特發(fā)性血小板減少性紫癜 病例全為陰性。說明在小兒疾病中 D二聚體檢測同樣具有較強的特異性和敏感性。另外，敗血癥、重癥肺炎等嚴重感染患兒，都有可能出現(xiàn)D二聚體陽性，其出現(xiàn)的機率依病情的輕重而有所不同，提示在嚴重感染臨床尚未出現(xiàn)休克DIC之前，部分患兒已存在血液高凝狀態(tài)及微血管內(nèi)凝血。國外學者已將D二聚體作為DIC前狀態(tài)(preDIC)的具有極敏感的特異性的實驗診斷指標之一。重度的新生兒硬腫癥，常出現(xiàn)休克、DIC，是硬腫癥死亡的

25、重要原因。抓緊高,48,6.兒科疾病D-二聚體檢測的陽性率,凝期的治療是關鍵，D二聚體檢測可為臨床應用肝素提供依據(jù)。硬腫癥患兒D二聚體陽性率約為30，系由于受檢患兒大多為輕、中度，病情較輕所致。另外，蠶豆病、嬰兒肝炎綜合征等疾病，D二聚體檢測也有較高的陽性率，提示存在血液高凝狀態(tài)。,49,7.老年人D二聚體水平,人體在正常生理情況下，體內(nèi)存在著凝血系統(tǒng)、 抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡調(diào)節(jié)機制保證了人體在正常生理狀況下，血液循環(huán)中既沒有血栓形成也沒有出血發(fā)生，一旦這種動態(tài)平衡機制被破壞凝血系統(tǒng)活性增強，抗凝及纖溶系統(tǒng)相對減弱，則機體處于高凝狀態(tài)，易導致血栓形成；相反，凝血系統(tǒng)活性減弱，抗凝及纖溶

26、系統(tǒng)活性增強，則易導致出血發(fā)生。在正常生理狀況下，血液循環(huán)當中有少量的D一二聚體存在，其正是機體在這種動態(tài)平衡調(diào)節(jié)機制下的產(chǎn)物，一旦含量增高則預示著體內(nèi)處于高凝狀態(tài)表明體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生，其作為體內(nèi)血栓前狀態(tài)及血栓形成的一個指標 ，在,50,7.老年人D二聚體水平,血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞和動靜脈血栓的診斷和排除上獲得了廣泛應用。美國Quinn等對疑似急性肺栓塞患者進行動脈造影的同時抽取血液標本檢測D一二聚體以D一二聚體500ug/L為陽性，結果顯示34的患者動脈造影證實為急性肺栓塞。D一二聚體檢測的敏感性為97100，特異性為1929，陰性預期值為94100，由于陰性預期值如此之高

27、，D一二聚體測定最適合用于排除肺栓塞。據(jù)相關研究報道，日本老年人血漿D一二聚體水平高于年輕人。德國也有相關報道，德國老年人的血漿D一二聚體水平也高于年輕人。國內(nèi)學者的研究結果與國外報道一致，60歲以上人群的,51,7.老年人D二聚體水平,血漿D一 二聚體水平顯著高于60歲以下人群，差異有統(tǒng)計學意義。其原因可能是老年人血管硬化、血管內(nèi)皮受損、血壓及血脂增高現(xiàn)象普遍，有易形成血栓的傾向。由高凝狀態(tài)繼發(fā)的纖溶活性增強，造成了D一二聚體含量的增高，是機體動態(tài)平衡調(diào)節(jié)機制作用的結果，并非真正意味著體內(nèi)有血栓形成，如果與年輕人共同使用相同水平的參考區(qū)間，勢必會降低血漿D一二聚體在診斷和排除血栓栓塞等疾病上

28、的臨床診斷價值。 研究表明，大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的cut off值為1000ug/L FEU（1.0mg/L FEU）時，靈敏度和陰性預示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設定在1.0mg/L FEU。,52,8. 外科術后靜脈血栓的監(jiān)測,下肢深靜脈血栓是骨科及神經(jīng)脊柱術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率在國內(nèi)有逐年上升的趨勢。Virchow理論認為其發(fā)病的病理病因主要包括 3 大方面：血流異常、血管壁損傷、血液成分改變。目前大量專家學者從分子水平研究深靜脈血栓的發(fā)病機制，他們的研究結果表明，術后患者以及長期處于制動狀態(tài)下的患者，靜脈

29、內(nèi)皮層的細胞不能正常分泌一系列抗凝物質(zhì)，故內(nèi)皮層從抗凝狀態(tài)轉化成前凝血狀態(tài)，并有大量的白細胞黏附于內(nèi)皮細胞表面，這些炎性細胞促進了血管內(nèi)血栓的形成；同時,53,8. 外科術后靜脈血栓的監(jiān)測,炎性細胞還分泌大量可抑制內(nèi)皮細胞血栓調(diào)節(jié)素表達的腫瘤壞死因子，從而加速了血栓的形成。近年來臨床上對術后深靜脈血栓的研究也比較多，目前已有大量研究表明，術后 D-二聚體的濃度升高，可高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，患者機體纖維蛋白降解加快時，血漿的 D-二聚體濃度會顯著升高。血漿 D-二聚體濃度達到高峰期時，最容易形成血栓，一旦血栓形成，血漿 D-二聚體濃度會持續(xù)升高，所以 D-二聚體濃度變化與

30、術后深靜脈血栓有密切關系。許多研究表明，對于臨床癥,54,8. 外科術后靜脈血栓的監(jiān)測,狀不明顯的患者，結合 D-二聚體檢測，可以安全排除 30%-50%的深靜脈血栓患者。對于首次發(fā)現(xiàn)血栓栓塞癥的患者，D-二聚體陰性可安全排除 30%的深靜脈血栓患者。上述研究結果均表明了 D-二聚體濃度與深靜脈血栓發(fā)生有密切關系，但存在的不足是對于導致深靜脈血栓發(fā)生的 D-二聚體濃度范圍尚未明確。 患者圍手術期血漿 D-二聚體濃度檢測對術后深靜脈血栓的預測篩查具有一定的臨床應用價值，D-二聚體濃度越高，患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性越大，若 D-二聚體持續(xù)增高，應高度警惕深靜脈血栓的發(fā)生，及時行雙下肢深靜脈彩色多

31、普勒彩超檢查，確診后早期治療，以防肺栓塞的發(fā)生。,55,各種手術與VTE的發(fā)生率（表1）,56,各種手術與VTE的發(fā)生率（表2）,57,9.D-二聚體與心腦血管疾病,血漿中 D-二聚體水平上升，則提示出現(xiàn)血栓形成或纖溶，可將其作為體內(nèi)血栓形成的臨床指標；腦梗死主要是因腦內(nèi)血管出現(xiàn)梗死，導致循環(huán)受阻，血管壁出現(xiàn)損傷、纖溶活性功能降低、內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，致使內(nèi)膠原、基底膜微纖維被暴露，誘導血小板聚集產(chǎn)生血栓。據(jù)有關報道，D-二聚體能夠促使單核細胞產(chǎn)生促炎因子白介素-6，該因子參與血管內(nèi)皮細胞的激活，與冠心病的產(chǎn)生有關，因此，血漿 D-二聚體可能為冠脈事件風險的預測因子。,58,9.D-二聚體與心腦血管

32、疾病,另有研究表明，腦梗死患者各階段血漿中 D-二聚體含量上升程度各異，且與體檢健康的對照組相比，有非常明顯的差別。表明上述患者體內(nèi)纖溶活性呈上升趨勢，且有血栓形成；腦梗死患者纖溶亞急性期時纖溶激活明顯，表明此時患者體內(nèi)高凝及繼發(fā)纖溶均持續(xù)性上升，該現(xiàn)象可能是血栓及血管硬化的一種體現(xiàn)，若治療不當則易再次出現(xiàn)腦梗死現(xiàn)象；冠心病各組患者中 AMI、UAP（不穩(wěn)定性心絞痛患者） 組 D-二聚體含量均顯著高于 SAP（穩(wěn)定性心絞痛患者 組及正常對照組。表明 UAP 及 AMI,59,9.D-二聚體與心腦血管疾病,組患者可能出現(xiàn)高凝或發(fā)生血栓，而血栓形成則是冠心病發(fā)生的一種十分重要的因素。體內(nèi)產(chǎn)生新鮮

33、血栓，繼發(fā)纖溶持續(xù)亢進，造成血漿中 D-二聚體含量顯著上升。綜上所述，血漿 D-二聚體含量為是否患有心腦血管疾病及其程度的診斷提供了十分有利的依據(jù)，也為后續(xù)續(xù)治療提供了一定的幫助，具有極其重要的臨床意義及價值。,60,10、惡性腫瘤與止凝血障礙,惡性腫瘤導致止凝血異常發(fā)生率較高，其生理病理變化主要為高凝狀態(tài)和易栓癥， 臨床表現(xiàn)為血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及早干預并治療，不僅可避免和減少血栓的形成或發(fā)生 DIC，還可影響或干預腫瘤的生長和轉移，最終延長患者的生存期。 在晚期惡性腫瘤患者中血漿中 D-二聚體水平明顯升高，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

34、血漿中D-二聚體水平的增高，可能增加血栓形成的危險性，也是靜脈血栓、癌栓形成或發(fā)生 DIC 的危險因素。 惡,61,10、惡性腫瘤與止凝血障礙,性腫瘤患者體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)，其腫瘤細胞抗凝和纖溶活性改變引起低纖溶狀態(tài)有利于高凝狀態(tài)的形成和發(fā)展，從而促進血栓形成。 血漿 D-二聚體水平是反映凝血及纖溶活化的標志物，腫瘤患者D-二聚體水平的升高，說明機體內(nèi)發(fā)生了纖溶以維持血管壁正常通透性。血漿 D-二聚體含量的高低與腫瘤關系密切，且含量越高，病情越重，預后不良。 因此血漿 D-二聚體檢測 可為患者病情監(jiān)測、預后判斷、治療及防治出現(xiàn)血,62,10、惡性腫瘤與止凝血障礙,栓、DIC 提供依據(jù)，對臨床

35、轉歸、療效觀察有著重要的價值。 血漿 D-二聚體反映凝血酶和纖溶酶的活性，其濃度升高可作為體內(nèi)新鮮血栓形成的標志。 治療前、后進行血漿 D-二聚體水平的比較，有助于對治療效果的判斷。對觀察有無新血栓的形成、有無腫瘤轉移等方面有一定的臨床應用價值。 當腫瘤治療好轉時血漿 D-二聚體水平同比有不同程度的減低，治療無效時血漿 D-二聚體水平同比無明顯改變，死亡前血漿 D-二聚體水平同比維持在高水平。 血栓形成和腫瘤細胞轉移同樣是惡性腫瘤患者,63,10、惡性腫瘤與止凝血障礙,死亡的主要原因之一，建議臨床醫(yī)生，在臨床治療過程中，在抗腫瘤治療的同時，加強對血漿 D-二聚體指標的觀察， 有助于評估腫瘤患者

36、血栓形成的判斷，避免或減少血栓形成或發(fā)生彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC），影響腫瘤的生長和轉移，積極地進行抗血栓治療，最終延長患者的生存期。,64,近年來的研究發(fā)現(xiàn) 臨床實踐中： 對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當排 除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應高度懷疑 惡性腫瘤的可能性。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)： “不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是 癌癥發(fā)生的預警性征兆。,65,小結： 1、惡性腫瘤患者普遍存在凝血、纖溶的異常，D-dimer升高，易發(fā)生血栓和DIC； 2、D-dimer的變化與疾病的早期診斷、嚴重程度、臨床分期、復發(fā)轉移、預后判斷密切相關； 3、通過D-dimer及時發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)

37、并干預之，不僅可避免血栓形成或DIC出現(xiàn)，而且可抑制腫瘤的生長和轉移。,66,11、血漿 D二聚體檢測對肝病診斷的意義,肝臟有廣泛的生理功能 ，如代謝 、合成 、解毒 、排泄 、免疫 、凝血和纖溶因子的生成等功能 。 當肝臟發(fā)生病變時 ，其相應的生理功能也隨之發(fā)生改變 。 近年來的研究表明 ，在不同臨床類型的肝病中均存在著不同程度的凝血 、纖溶異常。血漿 D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物中的小片斷 ，是纖維蛋白原和纖維蛋白降解的總產(chǎn)物中特異性較高的產(chǎn)物 。是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的敏感分子標記物之一 。 目前血漿D二聚體的檢測方法快速 、簡便 ，在臨床應用與研,67,11、血漿 D二聚體檢