ICU的建設與安全管理

1、ICU的建設與安全管理,滕州市中心人民醫(yī)院ICU 秦莉,logo,2,危重癥醫(yī)學的發(fā)展概述,18541856年著名的克里米亞戰(zhàn)爭，南丁格爾率領38名護士，將重癥傷員集中加強救治護理，使傷員死亡率由42%下降至2%，形成了ICU的雛形。 1923年，美國，神經外科術后icu 1942年，波士頓麻省總醫(yī)院，外科icu，收 治大批大火燒傷病人 1951年，美國，心臟術后icu,3,急危重癥醫(yī)學的發(fā)展概述,我國臺灣、香港60年建ICU 301醫(yī)院79年建ICU 協(xié)和醫(yī)院80年 我院94年評審建CCU，2000年6月建ICU 差距巨大 1980年中國成立危重病急救醫(yī)學會籌委會 1989年我國衛(wèi)生部頒發(fā)醫(yī)

2、院評審標準將是否建立ICU作為醫(yī)院等級的評審標準,4,急危重癥醫(yī)學的發(fā)展概述,ICU 是西方文化的產物，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然。作為現(xiàn)代化醫(yī)院的標志，越來越多受到重視，越來越多的醫(yī)院已經建立或準備建立綜合性ICU。ICU是應用現(xiàn)代醫(yī)學理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設備，對危重病人進行集中監(jiān)測，強化治療的一種特殊場所。各種先進技術在監(jiān)測和治療中交匯，構成了ICU一大特色。 目前我國三級醫(yī)院和大部分二級醫(yī)院相繼建立ICU 危重病急救醫(yī)學醫(yī)教研工作全面展開,5,急診醫(yī)療服務體系（EMSS）,急診醫(yī)療服務體系（EMSS）建立，它是近些年來發(fā)展起來的一種急診急救醫(yī)學模式：包括院前急救院內急診科診治ICU或專科

3、監(jiān)護病房救治形成一個完整體系。 1983年，衛(wèi)生部頒布了城市醫(yī)院急診科建立方案，全國各大中城市醫(yī)院相繼成立急診科。 80年代，北京、上海、重慶、天津等地正式成立急救中心，并配備醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員，向專業(yè)化、系列化和標準化方向發(fā)展。,6,生命鏈,7,院前急救,院前急救指對遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故等傷病員在到達醫(yī)院之前由醫(yī)護人員或目擊者進行的緊急救護，包括現(xiàn)場緊急搶救和轉運途中安全監(jiān)護至醫(yī)院的過程。 院前急救作為EMSS的重要組成部分，能明顯降低突發(fā)傷病員的死亡率，是社會的一項任務，也是社會的一項公益事業(yè)。特別是災難事故時，常需要政府、軍隊、公安、消防、交通、衛(wèi)生等各界力量積

4、極參與救護，因此院前急救得水平反應力、了一個國家的組織管理、醫(yī)療水平及公共福利的綜合能力。如剛剛發(fā)生的雪災、汶川地震等,8,院前急救,年北京國際馬拉松比賽兩名選手出現(xiàn)猝死，但現(xiàn)場的中國觀眾卻沒人能夠進行有效的急救，當醫(yī)院急救人員到達現(xiàn)場的時候，兩位選手已經喪失了最佳的搶救時機，最終死亡這一事件給我們敲響了警鐘中國人的急救知識、技術特別是心肺復蘇技術急需普及、提高,9,院前急救,據資料統(tǒng)計，因多發(fā)傷死亡的患者，50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場，30%死于創(chuàng)傷早期，只有20%死于創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，說明時間就是生命。我們心內科墻壁宣傳牌：時間就是心肌，時間就是生命。 救命的黃金時間：有作者用于描述具體傷病的搶救時

5、間窗，它沒有具體明確的時間段，僅僅是指當個體傷員受到傷病致命性打擊后，能夠經過恰當?shù)木戎味炀绕渖臋C會。,10,院前急救,1986年7月政府發(fā)布關于加強急救和提高應急能力的通知 1987年，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會成立 1995年4月衛(wèi)生部發(fā)布災難事故醫(yī)療救援工作管理辦法 2004年 5月衛(wèi)生部關于加強院前急救網絡建設及120特服號碼管理的通知,11,院前急救的組織形式：七種模式,廣州模式：由急救通訊指揮中心負責全市急救工作的總調度，以若干醫(yī)院的急診科為相對獨立的急救單位，按醫(yī)院的?？菩再|分科負責急救的模式。是我國采用此種模式的唯一城市，故稱“廣州模式” 重慶模式:附屬于一所綜合醫(yī)院的院前急

6、救模式。以重慶市為代表。該模式具有強大的急救中心，擁有現(xiàn)代化的急救設備和救護車，經院前急救后轉送到附近和自己的附屬醫(yī)院，借助綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，擴大了院前急救的范圍，形成了院前急救、醫(yī)療監(jiān)護運送、院內急救、重癥監(jiān)護等完整的急救醫(yī)療體系。,12,急救半徑與反應時間要求,急救半徑是指急救單元所執(zhí)行院前急救服務區(qū)域的半徑，它代表院前急救服務范圍的最長直線輻射距離，縮小急救半徑是急救單元快速到達現(xiàn)場的重要條件之一，城區(qū)急救半徑5km 反應時間是急救中心（站）調度室接到呼救電話至急救車到達現(xiàn)場所需時間。平均反應時間指區(qū)域內每次反應時間的平均值，反應時間的長短是判斷院前急救服務功能的綜合指標之一，市區(qū)要求15

7、min以內，條件好的區(qū)域要在10min以內，郊區(qū)要求30min以內。,13,院前急救服務系統(tǒng)設置與要求,一個擁有30萬人口以上的區(qū)域應該設置一個院前急救中心（站） 急救車數(shù)量配置標準：510萬人口配一輛救護車 救護車與醫(yī)護配編比1：5 救護車與駕駛員配編比1：5 運轉良好的急救網絡應達指標：城區(qū)急救半徑 5km，平均急救反應時間 15min，監(jiān)護型救護車3輛，危重患者醫(yī)療處理率100%，急救途中死亡率 1%，醫(yī)療責任發(fā)生率0，心臟驟?，F(xiàn)場復蘇率5%，急救設備完好率100%，患者對急救滿意率85%，調度室三聲呼救鈴接電話率100%，回車率3%等。,14,救治時間的定性、定量與定義,時間就是生命：

8、這是急診醫(yī)學對于搶救時效的總要求。這是一個定性的理念，它是隨著人們認識到時間對搶救的重要性而生，也隨著對特定傷病的救治進展而變。目前，在特定的條件下，學科已經開始對時間概念由越快越好的定性過渡到精確的定量過程。,15,救治時間的定性、定量與定義,急救時間窗：指在一定時間內存在搶救成功的可能性。 急救的時效性：是指傷（?。┖蟮膯挝粫r間救治的效果。即救治成功率與時間的比值。也可叫單位時間內搶救成功率。 時效性只有在時間窗內，才有時效價值。,16,心肺復蘇的重要時效性要求,心搏停止心肺復蘇的時效 針對臨床上各種原因導致的心搏停止而進行的心肺復蘇與時間的關系非常密切，大家接受了如下心搏停止時間對人體影

9、響的結論。 心搏停止3秒時患者感頭暈 1020秒即發(fā)生暈厥 3040秒后瞳孔散大 40秒左右出現(xiàn)抽搐 60秒后呼吸停止，大小便失禁 46分后腦細胞發(fā)生不可逆損害 心搏停止10分后，腦組織基本死亡 一般在循環(huán)停止后4-6分即發(fā)生嚴重損害，以致不可能恢復。,17,目前接受的心肺復蘇的時效性,4分內復蘇者可能有一半人救活 46分開始復蘇者，僅10%可能救活 超過6分者存活率僅4% 10分以上開始復蘇者幾乎無存活可能 有一個健全的急救呼叫系統(tǒng)，最早到場者能進行CPR，存活率25%，否則只有5%。在現(xiàn)場延長一分鐘行CPR死亡率上升3%. 急診、ICU、CCU、麻醉科等，心肺復蘇的成功率應該在6075%以

10、上,18,ICU基本要求,1、我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導。ICU是重癥醫(yī)學學科的臨床基地 2、ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員， 3、ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者,19,ICU組織形式：,ICU的組織形式大致有以下幾種：綜合性（通用型）ICU：收治醫(yī)院各科的危重病人，為醫(yī)院直接管轄的獨立科室；專科性（專用型）ICU：隸屬于專業(yè)科室，如冠心病監(jiān)護治療病房（ CCU）、NICU、PICU等；部分綜合性ICU：介于綜合性和?？菩?/p>

11、之間，如內科ICU，外科ICU。,20,ICU的規(guī)模,ICU的病床數(shù)量根據醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%為宜，我院目前開放床位1300張，我們ICU27張床。從醫(yī)療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65-75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。,21,環(huán)境物資配備,1.1病房規(guī)格 1.2儀器的配備及管理 （包括電子醫(yī)療儀器） 1.3藥品的管理 1.4信息的管理 1.5感染控制的管理,22,ICU病房規(guī)格,(A)位置的選擇 (B)病床數(shù)目 (C)觀察設計 (D)病床單位基本設施

12、 (E)病房空間 (F)通氣，溫濕度的調節(jié) (G)病區(qū)內房間的規(guī)劃,23,病房空間 每張病床空間應有 20 m2面積 每張病床間的床距大約在 2 m 以上 輔助區(qū)非病床區(qū)的面積大約有 2-3 倍于病床區(qū)的面積 通氣，濕度及溫度的調節(jié) 保持空氣流通，室內氣流保持在每小時10-12 AEC (氣體交換循環(huán)）。最好是層流病房。 保持室內的濕度 (60-70度) 及溫度 (22-26 度) 適中。 如有隔離病房，其通氣系統(tǒng)應能具備調節(jié)正負壓的功能以適合病者的需要： - 正壓氣流病房：適合護理一些易受感染的病者。 - 負壓氣流病房：適合護理一些傳染性的病者。,24,ICU病區(qū)內房間的規(guī)格,中央護理站 每

13、病床單位都設有基本的設施 隔離病房 護士醫(yī)生值班室 其他非病床區(qū) (其面積約為病床區(qū)的 2-3 倍) - 研究室 - 會客室 - 化驗室，儀器室，物品室 - 儲物室，被服室，污物室，更衣室 有合規(guī)格的走火通道及防火措施,25,26,27,ICU安全管理,28,最頭痛的事: 醫(yī)療糾紛！,29,醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀,30,31,醫(yī)療安全形勢,醫(yī)療安全形勢不榮樂觀由于受大氣候的影響、也有小環(huán)境的原因、有客觀因素也有主觀因素。醫(yī)務人員的形象在人們心目中已大打折扣特別是近兩年來，央視臺的新聞調查、今日說法、焦點訪談、各媒體的狂轟濫炸，口誅筆伐，又把醫(yī)院批判的已是體無完膚、傷痕累累。 隨著社會的發(fā)展，我國法制建設

14、步入正軌，對生命健康權的保護也日趨完善，人們的維權意識在不斷增強，醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生，醫(yī)患矛盾日益緊張。在這樣的特殊歷史時期，在經濟大潮洶涌的歷史環(huán)境中，怎樣保護好我們這所有較大影響三級綜合醫(yī)院的名節(jié)，是擺在我們每位員工面前的重要課題。,32,醫(yī)療安全形勢,要做好一名醫(yī)務工作者，不僅要具有精湛的技術、良好的道德品質、高尚的情操，同時還要學習好衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度、診療護理常規(guī)，使醫(yī)務人員法律意識整體水平與今天的社會需要相適應，與今天的科學技術整體水平及整個社會發(fā)展趨勢相適應，提高自我保護意識，維護好醫(yī)院的形象和利益。,33,百姓們的心聲：看病貴、難,34,省政府民主評議行風活動 20

15、08.4.1,包文輝廳長強調指出： “我們不能過多地強調客觀原因，而是要 更加注重衛(wèi)生系統(tǒng)自身建設。全省醫(yī)療 機構每年提供醫(yī)療服務達1.5億人次， 即使我們做到99的和諧，只有1不 和諧，也有150萬人次，絕不是小數(shù)目” 依次換算：我們每年的門診診療人次，出院人次乘 上1%，這又將會是個什么數(shù)？,35,護患糾紛的特點,護患糾紛屬于醫(yī)患糾紛的一個組成部分，雖然有其獨立性，但是，護患糾紛常常是與醫(yī)患糾紛交織在一起的，單純的護患糾紛占整個醫(yī)患糾紛案件的1015，就純粹的護患糾紛而言，與其他醫(yī)患糾紛還有區(qū)別，有其獨立的特點。主要表現(xiàn)如下幾個方面：,36,一、糾紛涉及面廣,1、從臨床醫(yī)療到一日生活起居，

16、幾乎無不涉及。 2、儀表、衣著、語言、行為、技術水平、服務態(tài)度、表情、語言交往能力幾乎無不涉及。 3、對常人來說如：用餐、飲水、洗頭、洗臉、洗腳以及排泄物的處理都可以自己完成，但一旦成為病人，尤其封閉管理病房，這些工作都需要護士來協(xié)助完成,37,二、糾紛的情緒因素多,有些患者由于思想認識偏差，認為醫(yī)生才是自己疾病轉歸的主宰者，而思想認識方面，把護士的工作不能擺在重要的位置上，時常會出現(xiàn)不尊重護士、輕視護士的現(xiàn)象，而這些現(xiàn)象肯定會有損于護士的自尊心和責任感，因此，護士也會經常流露不滿的情緒，而這些情緒難免會帶到工作中去。（訓斥、快推藥物、備皮） 三、技術性糾紛少四、糾紛可防范性,38,護患糾紛的

17、潛在因素,醫(yī)療安全不能只停留在口頭上要落實到具體工作中，貫徹診療全過程的每個細節(jié)中，細節(jié)決定成敗，往往某個細節(jié)就導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我院在接待處理醫(yī)療糾紛中，表現(xiàn)出來護理方面的缺陷：,39,1、入院就產生的糾紛 入院宣教不到位 空床不安 醫(yī)療分組 熟人搬床 2、處理醫(yī)囑產生的糾紛 抄條：錯抄、漏抄 3、晨間護理引起的糾紛 換單不及時、翻身,40,4、治療中產生的糾紛 （1）肌注、靜脈針漏用尤以交費不及時，交錢后再拿出藥忘用，更以肌注針為著，常規(guī)Bid用藥8am、4pm時間推后 （2）口服藥物發(fā)錯、重復發(fā)藥； （3）生命體征監(jiān)測不及時、不到位，（T、P、R、BP）； （4）出入量觀察不仔細，記錄

18、不詳實； （5）更換引流袋，不看調節(jié)閥、引流暢通否； （6）術前、術后注意事項交待不清； （7）治療用藥注意事項 調整用藥速度；,41,由于記帳引發(fā)的糾紛,（1）無醫(yī)囑記檢查費、會診費等； （2）病人不在病房仍記治療費； （3）衛(wèi)生費扣除未明確告知； （4）換藥費、治療費不統(tǒng)一； （5）交換記費； （6）催款單張冠李戴； （7）轉科時或更改醫(yī)囑后未退藥費； （8）當日下催款單，當時停藥。,42,6、醫(yī)/護記錄不一致產生的糾紛 如：腦脊液顏色 7、由于設施保障原因引起的糾紛 如：燈光、電源 8、錯用藥物引發(fā)的糾紛 “欣梅樂”當成“丹參酮” 9、轉科后用藥執(zhí)行情況交待不清引起的糾紛 10、處理醫(yī)囑時間與執(zhí)行醫(yī)囑時間不分開引發(fā)的糾紛 11、由于吸氧引起的糾紛 12、褥瘡現(xiàn)象未杜絕,43,13、由于錯寫性別等引發(fā)的糾紛 14、由于下床活動時間安排引發(fā)的糾紛 15、說話不注意引發(fā)的糾紛 16、護理人員的工作讓陪人去做引發(fā)的糾紛 17、病歷原件交給患者家屬復印的潛在危險 18、巡視不到位 三級護理規(guī)定、特護,44,19、出院帶藥引發(fā)的醫(yī)療糾紛 20、轉科床位協(xié)調引發(fā)的糾紛 21、出院醫(yī)囑未到位的潛在危險 22、交接班不嚴格引發(fā)的糾紛 如：配好的藥物未用 23、對實習生過于放手引發(fā)的糾紛 24、醫(yī)、護欠合作引發(fā)的糾紛 25、注射感染引發(fā)的糾