消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤(臨床病理2013-10).ppt

1、消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤,病理學(xué)系 李娜萍,一、食管癌 carcinoma of esophagus,概念 食管黏膜或腺體發(fā)生的惡性腫瘤。 患者男多于女，40歲以上多見(jiàn)。 高發(fā)區(qū)：太行山區(qū)、蘇北、大別山、川北、潮汕地區(qū) 1994年召開(kāi)的第四屆世界消化道學(xué)術(shù)會(huì)議提出：食管癌是世界上第六位常見(jiàn)惡性腫瘤。中國(guó)是世界上食管癌病死率最高的國(guó)家，占世界病死率46.6%,病因及發(fā)病機(jī)理 1. 化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺等 2. 飲食習(xí)慣：熱、硬、粗、快、吸煙、 飲酒 3. 環(huán)境因素：微量元素（鉬）、維生素 缺乏 4. 遺傳因素：潮汕人群起源于古中原， 具有遺傳易感性，與河南林縣類似,病理變化 好發(fā)部位：食管三個(gè)生理狹窄處

2、：中、下、上 1. 食管鱗狀上皮癌前病變上皮內(nèi)瘤變 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：局限于鱗狀上皮層下1/2； 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：達(dá)鱗狀上皮層上1/2； 原位癌：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變累及鱗狀上皮全層 2. 淺表性食管癌 包括黏膜內(nèi)癌（最早浸潤(rùn)癌）及黏膜下癌（早期浸潤(rùn) 癌），不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 胃鏡：隆起型、潰瘍型、潰瘍浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型（日本）。 表淺隆起型、表淺斑塊型、表淺凹陷型（歐洲）,鏡下：為早期浸潤(rùn)癌，未累及肌層。 組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌,2. 進(jìn)展期食管癌 肉眼 ：髓質(zhì)型、潰瘍型、蕈傘型、縮窄型。髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致 管壁均勻性增厚，質(zhì)地較軟。,蕈傘型：呈卵圓形扁平

3、腫塊向管腔內(nèi)突出生長(zhǎng)，中央可有淺潰瘍，基底部浸潤(rùn)較淺，多在淺肌層。,潰瘍型：形狀不整、邊緣隆起、底部凹凸 不平,縮窄型：沿管壁全周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，因癌組織內(nèi)較多纖維組織增生致腸管環(huán)形狹窄，癌塊較硬。,鏡下： 鱗癌：占90% 其他：腺癌、未分化癌等。,臨床病理聯(lián)系1. 早期多無(wú)癥狀。2. 吞咽困難3. 胸骨后疼痛擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1. 直接浸潤(rùn)（上中段、低分化侵襲 性更強(qiáng)）2. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（診斷時(shí)約有60%，食 管上1/3的癌最常至頸部和上縱膈淋 巴結(jié)；食管中段和下1/3的癌常轉(zhuǎn)移 至下縱膈和胃旁淋巴結(jié)）3. 血道轉(zhuǎn)移,二、胃腫瘤（一）胃癌（carcinoma of stomach ）,概念： 是胃黏膜上皮

4、和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤 胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)男 性多見(jiàn)，在腫瘤發(fā)病率及死亡率中居第一位，40- 60 歲好發(fā)。,病因?qū)W 1. 亞硝基化合物 二級(jí)胺和亞硝酸鹽。 2. 生活習(xí)慣及環(huán)境因素 3. 遺傳因素：家族聚積性、與O血型有關(guān) 4. 幽門螺桿菌感染、B型萎縮性胃炎、胃 息肉、胃潰瘍、腸化等。 組織發(fā)生： 1、胃腺頸部及胃小凹底的干細(xì)胞 2、大腸型不完全型腸化生與癌變 3、上皮內(nèi)瘤變與癌變,胃黏膜上皮內(nèi)瘤變,概念：WHO腫瘤新分類中胃黏膜上皮內(nèi)瘤變包括胃黏膜上皮結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常。結(jié)構(gòu)異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失；細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則、深染，核漿比例增

5、高和核分裂活性增加。 分級(jí)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：輕到中度不典型增生；發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的概率為0%15%；應(yīng)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除。 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：重度不典型增生；發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的概率為25%85%；應(yīng)結(jié)合胃鏡所見(jiàn)確定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。,第二次維也納國(guó)際會(huì)議上取得了比較一致的意見(jiàn)，把胃黏膜從反應(yīng)性增生到浸潤(rùn)癌的系列變化分為反應(yīng)性增生、不能確定的上皮內(nèi)瘤變（即難以區(qū)分是反應(yīng)性增生還是異型增生）、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和浸潤(rùn)癌五大類。將低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)定為非浸潤(rùn)性癌；將重度異型增生、原位癌、可疑浸潤(rùn)性癌歸屬于高級(jí)

6、別上皮內(nèi)瘤變。,病理變化1. 早期胃癌 微小癌：d0.5cm 小胃癌：0.61cm 一點(diǎn)癌：活檢為癌，手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片無(wú)癌。類型：隆起型（型） 、表淺型（a、b、c型） 、凹陷型（型）,2. 進(jìn)展期胃癌 癌組織浸潤(rùn)達(dá)黏膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌，又稱中晚期胃癌 肉眼類型： 結(jié)節(jié)型 潰瘍型 浸潤(rùn)型,浸潤(rùn)進(jìn)展型,結(jié)節(jié)型,潰瘍型,組織學(xué)類型： 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 低分化腺癌 黏液腺癌 印戒細(xì)胞癌 少見(jiàn)的有腺鱗癌、 鱗癌、肝樣腺癌、未分化癌等,擴(kuò)散 1. 直接蔓延 2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移 黏液腺癌浸潤(rùn)到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性

7、黏液腺癌，稱Krukenberg瘤。 腸型胃癌常傾向于血道轉(zhuǎn)移至肝 臟；而黏附性差的胃癌常傾向于 轉(zhuǎn)移至腹膜；胃竇和幽門部位的癌 常易侵犯漿膜、淋巴管和十二指腸,卵巢克魯根勃瘤,（二） 胃間葉組織腫瘤,胃間質(zhì)腫瘤 胃淋巴瘤,胃腸道間質(zhì)瘤概念,胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumors ，GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤 1983年Mazur首先提出 GIST起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞 是一種免疫表型上表達(dá)KIT蛋白(CD117)、遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性C-KIT基因突變、組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤。,胃腸道

8、間質(zhì)瘤的病理,發(fā)生部位：文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)于胃約占50%60%，小腸占25%30%，直腸占5%、食管占2%，其他腹部器官(如闌尾、膽囊、胰腺和網(wǎng)膜等)占5%。 肉眼觀：腫瘤可生長(zhǎng)在黏膜下、固有肌層、漿膜下、腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，為境界相對(duì)清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，偶而呈分葉狀或多發(fā)性。 鏡下觀：梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形和上皮樣細(xì)胞混合型。其中，梭形細(xì)胞型最常見(jiàn)。,間質(zhì)瘤的良、惡性判斷,所有的GIST生物學(xué)行為均為惡性，但惡性程度不同。都具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)55%90%，3/4在術(shù)后12年內(nèi)有局部復(fù)發(fā)，即使細(xì)微的病灶（直徑2cm）以及細(xì)胞分裂并不活躍的

9、GIST也可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 評(píng)定腫瘤惡性潛能高低的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)： 腫瘤的直徑和每50個(gè)高倍鏡視野下的核分裂像數(shù)目，結(jié)合腫瘤部位。,胃淋巴瘤,概述 為結(jié)外淋巴瘤最常見(jiàn)的部位； 局限于胃及鄰近淋巴結(jié)，但腫瘤主體在胃； 病因：低度惡性的MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)，浸潤(rùn)深及惡性度高的腫瘤幽門螺桿菌檢出率低，但部分與EBV感染相關(guān)； 肉眼形態(tài)與胃癌不易鑒別，常形成潰瘍； 胃淋巴瘤以B細(xì)胞性MALT淋巴瘤最常見(jiàn)，可分為低度惡性和高度惡性。,胃淋巴瘤的臨床特征,長(zhǎng)期非特異性癥狀：惡心、嘔吐、消化不良 內(nèi)窺鏡：胃皺襞增大、糜爛、潰瘍或腫塊；高度惡性者常表現(xiàn)為鮮紅色潰瘍或腫塊，與胃癌常不能鑒別 對(duì)于

10、腫瘤僅限于黏膜和黏膜下層的低度惡性MALT淋巴瘤行根除幽門螺桿菌的治療可得到緩解和回退。,胃淋巴瘤的組織病理學(xué),組織學(xué)類型：主要為B細(xì)胞性淋巴瘤，大部分為高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤（包括非特異性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、由MALT淋巴瘤進(jìn)展而來(lái)的大B細(xì)胞淋巴瘤（高級(jí)別MALT淋巴瘤），其次為低度惡性的MALT淋巴瘤。 MALT淋巴瘤的病理特點(diǎn)：瘤細(xì)胞中等大小似濾泡中心細(xì)胞；可伴明顯漿細(xì)胞分化；臨近腺體被浸潤(rùn)淋巴上皮病變：指腫瘤細(xì)胞聚集并浸潤(rùn)腺上皮，破壞腺體結(jié)構(gòu)并引起上皮細(xì)胞胞質(zhì)明顯嗜酸性增加。,大腸癌 （carcinoma of large intestine）,概念： 大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤

11、。 發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌而居消化道惡性 腫瘤第三位 病因?qū)W：高脂高熱量飲食、慢性炎癥、潰瘍 性結(jié)腸炎、Crohn病等 臨床表現(xiàn)為消瘦、貧血、大便變形、便秘和 腹瀉交替進(jìn)行等。,病理變化 發(fā)生部位依次為直腸（50%）、乙狀結(jié)腸（20%）、盲腸、升結(jié)腸（16%）、降結(jié)腸（6%）和橫結(jié)腸（8%）。,結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變,大腸癌的癌前病變稱為上皮內(nèi)瘤變（上皮內(nèi)腫瘤） 組織學(xué)特點(diǎn)為：富于細(xì)胞、核大濃染、核復(fù)層并缺乏極性、腺體變復(fù)雜而不規(guī)則。 可分為低級(jí)別和高級(jí)別，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括了原先的上皮重度異型增生和原位癌。 結(jié)直腸癌的定義：惡性上皮性腫瘤當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌至黏膜下層時(shí)才診斷為癌。因?yàn)樵诮Y(jié)直腸這個(gè)

12、部位，不論形態(tài)如何，如不超過(guò)黏膜肌層都不轉(zhuǎn)移。,肉眼類型 1. 隆起型 2. 潰瘍型 3. 浸潤(rùn)型 4. 膠樣型,組織學(xué)類型 1. 乳頭狀腺癌 2. 管狀腺癌 3. 黏液腺癌 4. 印戒細(xì)胞癌 5. 未分化癌 6. 腺鱗癌 7. 鱗狀細(xì)胞癌,Dukes 分期及預(yù)后 分 期 腫瘤生長(zhǎng)范圍 五年生存率% A 限于黏膜內(nèi) 100 B1 未穿透肌層，無(wú)LN轉(zhuǎn)移 67 B2 穿透肌層， 無(wú)LN轉(zhuǎn)移 54 C1 未穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移 43 C2 穿透肌層， 有LN轉(zhuǎn)移 22 D 遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移 極低,擴(kuò)散途徑 1. 局部蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移：結(jié)腸上、中、旁淋巴結(jié)。 3. 血道轉(zhuǎn)移：

13、肝、肺、骨等。 臨床病理聯(lián)系 1. 慢性腸梗阻表現(xiàn)（左） 2. 大便帶血 3. 右下腹腫塊（右）,闌尾上皮性惡性腫瘤,包括黏液性腫瘤、高分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等； 闌尾黏液性腫瘤包括低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤和闌尾黏液腺癌，兩者在細(xì)胞異型性、核分裂活性、浸潤(rùn)性、黏液池內(nèi)細(xì)胞密度等方面均有不同。 闌尾黏液性腫瘤均可以引起腹腔假黏液瘤，當(dāng)闌尾、雙側(cè)卵巢均有黏液性腫瘤并伴有腹腔假黏液瘤時(shí)通常認(rèn)為原發(fā)病變?cè)陉@尾。,消化道神經(jīng)內(nèi)分泌種瘤,來(lái)源于消化管道黏膜及腺體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞； 按WHO2010版消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤級(jí)（NET G1）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤級(jí)（NET G2）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）； NET G1（類