危重癥病人的搶救.ppt

1、危重病人的搶救,趙東志,危重病人的定義,生理功能處于不穩(wěn)定的病人，體內(nèi)重要器官功能任何微小改變，既可導(dǎo)致機體器官系統(tǒng)的不可逆的功能損害或死亡。如：腦出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。,手忙腳亂，不知所措，不去評估病人意識狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時啟動急救系統(tǒng)，沒有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來才開始.,搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！,搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！,急救開始沒有檢查頸動脈，太依賴機器即先裝上心電監(jiān)護確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈管路. 急救時沒有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情.,時間就

2、是生命早起動,早評估病情、早呼救、早到達 心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算 60秒自主呼吸逐漸停止 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 心肺復(fù)蘇的“黃金6分鐘” 搶救原則：分秒必爭，就地?fù)尵?搶救站位圖,護士甲,醫(yī)生,護士乙,1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi) 發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么 2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置， 必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時應(yīng) 用.,搶救病人時對護士的要求,3.搶救病人時護士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷。 4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫。 5.維持搶救現(xiàn)場秩序（病房，搶救現(xiàn)場絕對不要

3、留家屬?。?搶救病人時對護士的要求,搶救病人時對護士的要求,6.保證吸氧管路暢通 7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通 8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑 9.積極配合醫(yī)生進行各種搶救操作 10.及時準(zhǔn)確詳細(xì)地記護理記錄,醫(yī)生與護士的共識與思路,大家熟練操作流程 思路一致做法一致 醫(yī)生為核心指導(dǎo) 護士為主動工作者,搶救理念,評估：危及病人生命是什么？就先做什么 什么事不馬上做，病人立即會死亡就先做 搶救路徑： 氣道動力通路,一、氣道,氣道 搶救-最突顯專業(yè)技術(shù)水平清理氣道打開氣道建立氣道,清理氣道,頭偏一側(cè)徒手清理 用負(fù)壓（電動中心）吸引，壓力成人0.02-0.04mpa,小兒0.01-0.02m

4、pa清理口鼻咽分泌物和異物 必要時在支纖鏡下清理氣道分泌物和異物,打開氣道,仰頭抬頜（頦）法：最常用急救者一手放在病人額上，手掌向后施力使頭后仰，一手將頜（頦）部抬起注意手指不要壓向頜下軟組織深處，以免阻塞氣道,打開氣道,雙手托頜法：懷疑有頸部損傷病人首選急救者雙肘部放在病人仰臥的地面或床上，用雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意勿用力過度,建立氣道,吸氧：中流量或大流量 給予人工通氣導(dǎo)管 面罩加壓吸氧或面罩呼吸機通氣 配合氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣,二、動力,胸外心臟按壓 心臟泵胸外按壓 多功能監(jiān)護 除顫,三、通路,迅速建立條以上有效的靜脈通路 遵醫(yī)囑抽血,靜脈用藥 配合醫(yī)生行深靜脈

5、穿刺,靜脈選擇： 上肢靜脈優(yōu)于下肢靜脈 原因： 1、上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時可有效驅(qū)動靜脈回心臟； 2、上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。,三、通路,搶救期間首選的液體,一般心臟驟停的病人首選用生理鹽水維持通路。 CPR期間盡量不首選葡萄糖。 （1）缺氧乳酸升高加重組織酸中毒。 （2）應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島抵抗”反應(yīng)。 （3）對腦保護可能有不良作用。 （4）可致一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。,關(guān)于心肺復(fù)蘇用藥的問題：,舊心三聯(lián)、新心三聯(lián)、呼三聯(lián)是否建議使用、怎么使用的問題？,CPR用藥,舊心三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素 新心三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多

6、卡因 已經(jīng)廢用,廢用原因,異丙腎作用可增加室顫頻率及振幅，冠狀A(yù)灌注壓加重心肌缺血，所以撤除。 去甲腎、作用收縮外周血管 靜脈推注可引起嚴(yán)重血管痙攣加重器官缺血甚至心肌壞死。 阿托品：心肌缺血或心梗時不用（增加心肌耗氧。 利多卡因：仍可用于室顫和室速；但建議不用于急性心梗后的室性心律失常和預(yù)防；且可導(dǎo)致心臟停博。,呼吸興奮劑使用,呼三聯(lián)：可拉明0.375g ，洛貝林3mg ，回蘇靈 8mg 對于呼吸心跳停止者，應(yīng)用呼吸興奮劑無益。只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性，才可以應(yīng)用。,復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用,腎上腺素 血管加壓素 胺碘酮 碳酸氫鈉 阿托品,腎上腺素,腎上腺素(Epinep

7、hrine,Adrenaline) * 冠脈和腦血流 * 收縮壓和舒張壓 * 心肌收縮長度 * 心肌電活動 * 心肌需氧 * 使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 * 自律性主要心血管作用(和腎上腺能激動劑) * 全身血管阻力 ,腎上腺素,多年來，用于心肺復(fù)蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥 為腎上腺能受體和受體的興奮劑，因為它1有助于增加心肌和腦組織的血流量，2可以改變細(xì)的室性顫動為粗的室性顫動，以利電除顫。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用,腎上腺素劑量,心搏驟停 劑量：1常規(guī)劑量:1mg靜推,無效每35分重復(fù)同時可1mg+250ml生理鹽水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W

8、)，靜點由1ug/min增至34ug/min。2不推薦常規(guī)使用大劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但 不一定增加存活率)（ 0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg） 3在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。,腎上腺素用藥途徑,不主張心內(nèi)注射 除非心內(nèi)按壓或無其他途徑 臂或中心靜脈注射1mg(1次/35min) 氣管內(nèi)注射 23mg稀釋至10ml 生物利用度好,起效時間與靜注相似 氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.02.5mg或0.3mgkg,胺碘酮,1：既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加

9、，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。 2：主要副作用:低血壓、心動過緩。,胺碘酮適應(yīng)癥：,(1)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時， (2)CPR時，持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用, (3)對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用, (4)用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對于電擊抵抗的VF 應(yīng)提倡及早使用。,胺碘酮的使用：,1：使用時間：對于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。 2：初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-

10、15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次，然后按1 mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5 mg/min 。每日最大劑量不超過2g。,利多卡因,如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短。 其抗心律失常作用機制：增加心肌傳導(dǎo)時間，延長不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但大樣本研究不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥,利多卡因,用法用量：心跳驟停時初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情

11、需要每2-3min重復(fù)給藥。總量不超過3mg/kg/h，或在1小時內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/ kg min,1心臟驟停早期,為呼吸性酸中毒；隨時間推移，發(fā)生代謝性酸中毒。 碳酸氫鈉曾長期作為心肺復(fù)蘇一線用藥，目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。 目前認(rèn)為，在心臟驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。 2它已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。,碳酸氫鈉,1.短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧； 2.電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉

12、，增加血漿滲透壓； 3.碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；,早期使用碳酸氫鈉的不利反應(yīng),1有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于 7.1； 2心臟驟停前即已存在代謝性酸中毒； 3對高鉀血癥所致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀,應(yīng)用碳酸氫鈉是有效的。 4掌握寧酸勿堿的原則。即晚用、少用、慢用,碳酸氫鈉的適應(yīng)證,碳酸氫鈉使用,1：劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點滴較好。,阿托品,在2010年心肺復(fù)蘇指南中不再建議（在治療無脈性心電活動/心博停止時）常規(guī)使用，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。 如果使用： 1） 禁用于型及AVB。 2）可用于嚴(yán)重的心動過緩和心搏停止。 1mg靜推,無效35min重復(fù)，總量3-5mg最大劑量0.04mg/kg.最大量可產(chǎn)生完全迷走神經(jīng)阻滯.,去甲腎上腺素,1） 嚴(yán)重低血壓(收縮壓70mmHg)、外周血管低阻時使用。 2） 禁用于低血容量患者,不應(yīng)與含鉀液體使用同一靜脈通道,以免被滅活,心肺復(fù)蘇用藥,藥物治療應(yīng)放在CPR、除顫、氣道處理之后，一旦這些處理進行后，便應(yīng)盡快建立靜脈輸液并給予藥物。 用藥途徑分為靜脈給藥、氣管內(nèi)給藥、心腔內(nèi)給藥三種，目前主