廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（口腔門(mén)診）

1、門(mén)診病歷、門(mén)診處方,門(mén)診初診病歷的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目：門(mén)診病歷的封面內(nèi)容填寫(xiě)完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間 不超過(guò)20字 能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀； 診治過(guò)程和療效；,即往史,特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無(wú)特殊需注明,專科檢查,詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征 必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果,診斷,診斷名稱規(guī)范 按主要診斷、次要

2、診斷排列 未明確診斷，可根據(jù)病變可能性大小順序排列,處理,詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）； 處理過(guò)程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 處理后注意事項(xiàng)等；,簽名,全名； 字體清楚，易辨認(rèn)；,門(mén)診病歷格式,2000-11- 17 *科 初診 *（主訴內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） 既往史：*（既往史內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)） 檢查：*（順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） *（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） *（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫(xiě)） 診斷：1、* 2、* 處理：1、* （順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行起頂格書(shū)寫(xiě)） 2、* （順序書(shū)寫(xiě)） *（第二行

3、起頂格書(shū)寫(xiě)） *（簽名，在右下方書(shū)寫(xiě)）,復(fù)診病歷的質(zhì)量要求,內(nèi)容： 就診時(shí)間，科別、上次處理后的情況，檢查的結(jié)果等，診斷或處理經(jīng)過(guò)，簽名。,注意事項(xiàng),病歷一律用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě) 日期用阿拉伯?dāng)?shù)碼書(shū)寫(xiě)如2001-2-15，不用分子分母表示，急診應(yīng)注明上下午、時(shí)、分； 書(shū)寫(xiě)不得越格，跨線,門(mén)診中、西藥處方的質(zhì)量要求,一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整，規(guī)范； 年齡（成年用XX歲，小兒用天、月表示） 必須用藍(lán)黑水筆書(shū)寫(xiě) 診斷名稱 須有“R”或“RP”標(biāo)記。,藥名可用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě) 必須寫(xiě)全稱或規(guī)范化的縮寫(xiě)，字跡清楚，易與辨認(rèn)。如有更改，須在更改處簽名 藥物書(shū)寫(xiě)正確，完整，包括藥名、劑型、規(guī)格、劑量、用法， 用藥恰

4、當(dāng)，配伍合理。 簽全名，易于辨認(rèn)。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid,住院病歷的質(zhì)量要求,內(nèi)容包括： 主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史（男性含生育史，女性包括月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、家族史 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 摘要 診斷,病歷書(shū)寫(xiě)注意,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要有一定的字?jǐn)?shù)（至少四行格，約250個(gè)字） 體格檢查生命征四項(xiàng)齊全 肺、心、腹應(yīng)有四診，順序正確,口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求,病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目包括： 病歷書(shū)寫(xiě)總要求

5、病歷首頁(yè) 主訴 現(xiàn)病史 既往史、家族史 體檢 診斷 處置 簽名,病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目包括：,病歷書(shū)寫(xiě)總要求 病歷首頁(yè) 主訴 現(xiàn)病史 既往史、家族史 體檢 診斷 處置 簽名,一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求,在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。,語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。 增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。 主訴牙（主訴病）首診按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。,5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。 6牙片

6、袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。,二、病歷首頁(yè),記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。 藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。 存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容： 診斷或初步診斷：部位診斷名稱。 主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。,三、主訴,部位癥狀發(fā)病時(shí)間（或病程日期） 有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。 復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。,四、現(xiàn)病史,主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。,五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略） 正

7、確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。 無(wú)陳述時(shí)記明情況,六、檢查,牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè) 齲齒、牙髓及根尖病。 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。,必要的牙髓活力檢測(cè)。 正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。 2復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。,牙周專業(yè),正確記錄； 牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

8、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。 正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。 正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。 復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。 粘膜專業(yè),正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。 與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。 正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。 詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。,口腔外科,詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。 正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔

9、外科陽(yáng)性所見(jiàn)。 口腔頜面外傷。 傷位、傷情、失血量及全身情況。 緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。,關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。 詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。 開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。 正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。 正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。,正畸,完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。 詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。 按要求

10、填寫(xiě)口腔一般情況。,正確描述正畸專業(yè)所見(jiàn)： 合類(lèi)型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“”。 正確描述和記錄X線片所見(jiàn) 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。 。,修復(fù)專業(yè),正確記錄牙體缺損所見(jiàn)。 基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。 正確記錄牙列缺損所見(jiàn)。 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況,正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。 牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。 咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。 垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。 X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。 正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。 復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。,七、診斷,診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。 主訴牙（主訴病）的診斷。 其他病的診斷。 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。,八、處置,治療設(shè)