《病歷書寫基本規(guī)范》哈醫(yī)大二院

1、病歷書寫基本規(guī)范,哈醫(yī)大二院 2016-5-12,什么是病歷？,病歷概念,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、,圖表,符號、,包括門急診病歷和住院病歷。,、影像,、切片,等資料的總和。,什么是病歷書寫？,醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。,為什么要書寫病歷？,病歷書寫意義,傳統(tǒng)意義,醫(yī)療資料的收集和保存 醫(yī)療信息的傳遞和共享 醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 醫(yī)療、教學、科研和管理,財務管理文書,隱私信 息,內(nèi)部責任分配,醫(yī)療糾紛 認定證據(jù),第三者證 據(jù),法律意義,現(xiàn)代法律意義,病歷內(nèi)容作為醫(yī)學資料的公開性和作為私

2、人信息的私密性之間的矛盾 財務管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單、記錄單）,根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第一款第（八）項，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任” 醫(yī)療機構(gòu)應承擔相應的舉證責任 不進行鑒定的風險！,轉(zhuǎn)變認識,病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉(zhuǎn)變 寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)） 據(jù)統(tǒng)計醫(yī)療糾紛中大概1/4是病歷引發(fā)敗訴。,主觀病歷: 患者無權(quán)限、法院有權(quán)限復印。 客觀病歷：患者有權(quán)限復印。,病歷,住院病歷,輔助檢查記錄單 其他,病歷首頁,入院記錄,病歷記錄,病程記錄

3、單,醫(yī)囑記錄,長期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,各種護理記錄單,知情同意協(xié)議書,2020/8/17,14,病案的命名和定義 在我國對有關(guān)病人診斷治療的記錄有很多不同的名稱。祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學將有關(guān)疾病診治的記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案。很多地區(qū)和單位叫做病歷或病史，1953年衛(wèi)生部定名為病案。國外稱為Medical Record(醫(yī)學記錄)或Health Record(健康記錄）。 病案就其字義來說，就是病人診療記錄的案卷。比較完整的概念是醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件。它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫(yī)學科學的原始資料。1986年美國病

4、案管理學家赫夫曼(Huffman)曾做如下定義： “病案是由參與病人醫(yī)療的衛(wèi)生專業(yè)人員所記載的關(guān)于病人生活史和保健史的事件匯編，它包括病人過去和現(xiàn)在病史及治療史。病案必須及時撰寫，要有充分的資料鑒別病人，支持診斷，評判治療并準確記錄結(jié)果?！?良好的病案記錄不僅能夠真實地反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、科技、管理的情況和服務質(zhì)量；而且也是醫(yī)療行政部門制定診療標準，評價醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院管理水平及經(jīng)濟效益的可靠依據(jù)。隨著醫(yī)院等級建設與信息管理高新技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療制度、醫(yī)療付款方式的改變，以及人們對醫(yī)療保護意識的增長，和對醫(yī)療記錄的依賴。病案作為醫(yī)療活動最原始的信息資源對其進行科學管理日益顯示出其重要性。,病歷

5、書寫規(guī)范,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 病歷書寫使用中文和醫(yī)學術(shù)語，外文縮寫要規(guī)范（肺Ca、風心二狹） 病歷書寫使用藍黑墨水筆，須本人簽全名。,病歷書寫基本原則,病歷書寫基本原則,過敏藥物、上級修改、補充、取消醫(yī)囑紅色墨水。 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。,需修改錯字上劃兩條平行橫線，其后寫上 正確的漢字并簽名和日期，保留原字跡。,一、定義： 1、住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁、住院志、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查 （治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護 理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、 病程記錄(含搶救記錄)

6、、疑難病例討論記錄、會診意見、上 級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等 。 2、住院志：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄。 二、住院病案分三類 ： 1、入院記錄（俗稱大病案）：應當于患者入院后24小時內(nèi)完成； 2、再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內(nèi)完成； 3、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄：24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,入院記錄,一、入院記錄的要求及內(nèi)容,住院病案 姓名： 性別： 年齡： 出生年月日： 職業(yè)： 民族： 國籍：

7、 婚姻狀況： 出生地： 戶口地址： 郵政編碼： 供史者： 與患者的關(guān)系 可靠程度： 入院時間： 年 月 日 記錄時間： 年 月 日 主訴：病人就診的主要癥狀或發(fā)現(xiàn)的體征及其持續(xù)時間(主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間)。要求文字精煉 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間(時間短者應記明小時數(shù))。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。 不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀、，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1

8、月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。,現(xiàn)病史(history of present illness)：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。主要內(nèi)容應包括： 1起病情況：患病時間,發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。 2主要癥狀的特點：應包括主要癥狀的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及程度。 3病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素等。 4伴隨癥狀：按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。 各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間，特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間、特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系，與鑒別

9、診斷有關(guān)的陰性資料也應記載。 5.過去檢查及治療情況:何時、何處就診，診斷何病，做過何種檢查，經(jīng)過何種治療，藥物劑量及其效果。 6.同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或綜合記錄。與本科疾病無關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。 7.睡眠、飲食等一般情況的變化。,既往史(past history)：是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 個人史(personal history)： 1出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。 2生活及飲食習慣，煙酒嗜

10、好程度。 3過去及目前職業(yè)及其工作情況(包括入伍或參加工作時間、工種或兵種、職務)，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者等接觸史。 4月經(jīng)史(menstrual history) ：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：初潮年齡（每次行經(jīng)日數(shù)/ 經(jīng)期相隔日數(shù)） 閉經(jīng)年齡 例如：16（34）/（3032）48 并應記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。 5婚姻史(marrital history)：結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。 6生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常

11、否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。,家族史(family)： 1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。 2遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家族中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調(diào)查后畫出家系圖。 體 格 檢 查 一般情況： 體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重)；發(fā)育(正常、異常、欠佳)；營養(yǎng)(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等)；面色(如紅潤、晦暗等)；表情(焦慮、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、淺昏迷、昏迷)及言語狀態(tài)(清晰否、流利否、對答切題否)，檢查時是否合作等。 皮膚粘膜： 色澤(正常、潮紅、

12、發(fā)紺、黃染、蒼白)，彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。 淋巴結(jié) ：全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大；應注明部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度，局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。 頭部 及其器官 頭顱： 大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。,眼部 ： 眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔(大小、形狀、兩側(cè)對稱否、對光反應、調(diào) 節(jié)反應)，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢查。 耳部： 耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力(粗

13、測)。 鼻部 ： 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。 口腔： 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等 異常；牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位、震顫；口腔粘膜 有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物， 咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。 頸部： 是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺 有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。 胸部： 胸廓：形狀對

14、稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜 脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。,肺臟 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。 觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。 叩診：叩診反響(清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 動度。 聽診：注意呼吸音性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強度(減低、增強、消失)，語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。 心臟 視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。 觸診：心尖搏動最強部位，有

15、無抬舉性沖動有無震顫或摩擦感(部位、時間、強度)。,叩診：左右心界線以每肋間距胸 骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。 聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊,應同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有 無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音， 應注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、最響部位，向何處傳導等有無心包摩擦音。,須注明鎖骨中線至前正中線的距離,部腹 視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。 觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸 痛、活動度

16、，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。 肝臟： 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及 劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。 膽囊： 可否觸及，大小，有無壓痛。 脾臟 ： 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光滑否，有無切跡 及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線肋緣cm數(shù)(垂直徑AB：及最大斜徑AC)，仰臥及側(cè)臥時脾移動度。 腎： 能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。 叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計，全長以cm計)，肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。 聽診：腸蠕動音(正常、增強、減弱、消失)及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無

17、摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。 外陰及肛門： 陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹，如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。,女性生殖器檢查(參見婦科檢查)必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。 脊柱及四肢 ： 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮，關(guān)節(jié)有無紅腫

18、、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。 神經(jīng)系: 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 ?？魄闆r:如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。 輔助檢驗:指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。 小結(jié): 用約100300字，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢查結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果。 初步診斷:是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。,主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的12項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。當書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。 臨床初步診斷：記于病歷紙右半側(cè)，醫(yī)師全簽名。 臨床確定診斷：記于病歷紙左半側(cè)，醫(yī)師全簽名。 簽名: