抗結(jié)核藥物不良反應(yīng).ppt

1、2020/8/19,1,抗結(jié)核藥品常見不良反應(yīng)及處理 宋國(guó)杰,2020/8/19,2,結(jié)核病需要多種抗結(jié)核藥品聯(lián)合使用，不間斷用藥半年以上，在治療過(guò)程中病人可能出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，而影響結(jié)核病的防治。因此，在結(jié)核病治療中要全面了解并注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)處理，可使病人堅(jiān)持完成治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。,2020/8/19,3,某地對(duì)19932001年登記的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2 058例中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)380例（18.5 %），因藥品不良反應(yīng)中斷治療者44例,占出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例的11.6,為未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例中斷治療者的3.1倍，其中肝損害是病人中斷治療的主要因素。,

2、2020/8/19,4,有報(bào)告2000年至2005年住院肺結(jié)核病例924例中,抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)者302例(32.7),以肝損害、位聽神經(jīng)損害、血液學(xué)異常及胃腸反應(yīng)為主(82.1)，因藥品不良反應(yīng)致終止治療率14.6。 一般抗結(jié)核藥品引發(fā)肝損害多發(fā)生在治療的最初2個(gè)月，如重視不夠，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，要掌握每個(gè)抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，使結(jié)核病的治療能順利進(jìn)行。,2020/8/19,5,內(nèi)容 一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品 二、常見不良反應(yīng)的處理原則 三、常見不良反應(yīng)的處理程序和方法 四、常見不良反應(yīng)的預(yù)防,2020/8/19,6,一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品,

3、(一) 我國(guó)“藥品不良反應(yīng)”的定義 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理辦法 藥品不良反應(yīng)定義為： 合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。,2020/8/19,7,對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)定須滿足以下三個(gè)要素： 一是藥品必須合格、使用假冒偽劣藥品及其他不合格藥品出現(xiàn)的反應(yīng)，不屬于藥品不良反應(yīng)的范疇； 二是用藥必須符合藥品說(shuō)明書明示的規(guī)定，在正常的使用范圍內(nèi)。任何非正常的、不合理的及超大劑量的經(jīng)驗(yàn)用藥、沒(méi)有根據(jù)的所謂“個(gè)體化給藥”不是藥品不良反應(yīng)，不在藥品不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)之列； 三是出現(xiàn)了與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，具有非預(yù)期性和有害性。

4、,2020/8/19,8,（二）抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)常見的種類 1、胃腸道反應(yīng)： Pto、PAS、PZA、 EMB、RFP 2、肝損害： Pto、 PZA、 PAS、 RFP、 INH、 EMB、FQs 3、血液系：RFP、FQs、 Pto 4、關(guān)節(jié)肌肉：PZA 、FQs 5、外周神經(jīng)炎： CS 、 INH、FQs 6、腎損害：Sm、Km、Cm、 RFP 7、視神經(jīng)炎： EMB、Pto,2020/8/19,9,8、過(guò)敏反應(yīng)：Sm、PAS、RFP等等 9、耳毒性和前庭功能障礙： Sm、 Km、Cm 10、驚厥：CS 、 INH、FQs 11、精神癥狀： CS 、 INH、FQs、Pto 12、甲狀

5、腺功能紊亂： PAS、Pto 13、電介質(zhì)紊亂： Cm、 Km、 Sm 14、其它：變態(tài)反應(yīng)皮疹、過(guò)敏性休克、藥物熱、溶血性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等,2020/8/19,10,（三）常見抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng) 1、INH：肝損害、過(guò)敏反應(yīng)、顛癇、周圍神經(jīng)炎 2、RFP：胃腸反應(yīng)、肝損害、過(guò)敏反應(yīng)、 WbcBpc 3、PZA：肝損害、胃腸反應(yīng)、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼、過(guò)敏反應(yīng) 4、EMB：視神經(jīng)損害、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝損害少見,2020/8/19,11,5、Lfx：胃腸反應(yīng)、頭暈、失眠、過(guò)敏反應(yīng)、顛癇、 Wbc、肝損害少見 6、Sm：過(guò)敏反應(yīng)、 聽神經(jīng)平衡神經(jīng)的損害、腎損害 7、PAS：胃腸反應(yīng)

6、、肝損害、過(guò)敏反應(yīng) 8、Pto：胃腸反應(yīng)、肝損害多見、精神神經(jīng)癥狀 9、Am：與Sm相似，易頭暈、耳聾 10、Cm：與氨基糖苷類相似，可引起底血鉀,2020/8/19,12,二、常見不良反應(yīng)的處理原則 （一）認(rèn)真對(duì)待和監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)是防止或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的最好預(yù)防，因此要做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治。 （二）如果藥品不良反應(yīng)輕微，未引起肝腎功能、血尿常規(guī)、聽力等異常，可采取對(duì)癥措施，在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時(shí)密切觀察并檢測(cè)不良反應(yīng)，必要時(shí)可予藥品輔助治療或由專科醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整劑量或 治療方案等；但要嚴(yán)格掌握由于藥品引發(fā)不良反應(yīng)所致的更換抗結(jié)核藥品或中斷治療的指征。,2020/8/19,13

7、,（三）嚴(yán)重不良反應(yīng)：如高熱、皮疹、皮膚黃染、聽力改變、尿少或顛癇等應(yīng)立即就診，并同時(shí)停用所有抗結(jié)核藥品，住院治療，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診共同救治。 （四）對(duì)嬰幼兒語(yǔ)言敘述不清者，一般不予乙胺丁醇和氨基糖苷類藥物，對(duì)小于18歲者，F(xiàn)Qs 類慎用（如用，要根據(jù)病情需要和患者家長(zhǎng)書面簽字同意）。,2020/8/19,14,三、常見不良反應(yīng)的處理程序與方法 （一）惡心、嘔吐： 惡心、嘔吐是抗結(jié)核藥品引起常見的胃腸反應(yīng)，很少需要停止抗結(jié)核藥品的繼續(xù)治療。 1、輕微的惡心、嘔吐，肝功能正常，可采取改變服藥方法，如改變飯后服用（RFP不能改）繼續(xù)觀察。 2、惡心、嘔吐加重或不可控制者，應(yīng)排除高顱壓、監(jiān)測(cè)肝功

8、能，如肝功能正常，可根據(jù)實(shí)際情況，在不影響療效情況下適當(dāng)調(diào)整可疑藥品劑量，給予對(duì)癥治療，注意水鹽平衡。,2020/8/19,15,3、如懷疑有胃炎、潰瘍或嘔血時(shí)，應(yīng)立即停用抗結(jié)核藥品，詢問(wèn)患者有無(wú)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或柏油便（黑色），查體有無(wú)貧血貌、腹部壓疼點(diǎn)，并查血常規(guī)和潛血，如潛血輕度陽(yáng)性，可門診采取治療措施，觀察嘔血和便潛血情況，必要時(shí)住院治療。 （二）腹瀉： 腹瀉也是抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)之一。 1、首先考慮消化道器質(zhì)性病變、菌群失調(diào)、消化不良及感染性疾病的可能，應(yīng)查便常規(guī)、潛血、細(xì)菌學(xué)檢查等并治療。 2、如便檢查正常，可疑藥品常見有利福類或PAS，可暫停相關(guān)藥品對(duì)癥治療、據(jù)情輸液，待腹瀉

9、緩解以后，可調(diào)整所用藥品劑型、用藥途徑和給藥方法（如RFP改RFT飯后服用，每周兩次；口服PAS改靜脈緩慢滴注等）。,2020/8/19,16,（三）肝損害： 輕微肝損害是嚴(yán)重肝損害的早期表現(xiàn)，因此盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)癥狀，特別是強(qiáng)化期患者出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)要隨時(shí)檢測(cè)肝功能，必要時(shí)可增加檢測(cè)頻率，同時(shí)注意對(duì)高危人群的檢測(cè)。還要排除其他非抗結(jié)核藥物引起的肝損害，詳細(xì)追問(wèn)病史、用藥史，搞清肝損害的原因，解決誘因。 處理方法 1、輕微肝損害：?jiǎn)雾?xiàng)ALT80U/L，加強(qiáng)保肝治療的同時(shí)，排除肝臟基礎(chǔ)疾病、感冒或其他致肝損害的藥品，密切監(jiān)測(cè)肝功能。 2、如ALT80U/L，膽紅素也同時(shí)升高則停用引起肝損害的可疑藥品如

10、PZA、RFP（后者引起肝損害的幾率較前者小，多見RFP過(guò)敏所致），增加靜脈保肝藥如還原谷胱甘肽，口服硫普羅寧片和茵枝黃口服液等，休息，忌油膩食物，57天復(fù)查肝功能。,2020/8/19,17,3、如仍無(wú)改善或好轉(zhuǎn)不明顯，則停用所有易引起肝損害的藥品，繼續(xù)保肝治療，必要時(shí)住院治療。 4、如ALT200U/L，停用所有抗結(jié)核藥品，積極保肝治療。 5、由抗結(jié)核藥品過(guò)敏所致的全身變態(tài)反應(yīng)，可同時(shí)伴隨肝損害，此時(shí)應(yīng)暫停所有抗結(jié)核藥品，給短期適量激素加靜脈保肝藥治療，保肝藥可選擇：還原谷胱甘肽、強(qiáng)力寧或同時(shí)口服雙環(huán)醇等治療。,2020/8/19,18,6、在結(jié)核病較重，病情不允許停用抗結(jié)核藥時(shí)，已發(fā)生抗

11、結(jié)核藥品所致肝損害，應(yīng)住院治療?？稍趶?qiáng)有力的保肝治療和密切監(jiān)測(cè)肝功能的同時(shí)繼續(xù)用引起肝損害相對(duì)小的抗結(jié)核藥品，也可采取局部給藥治療，如結(jié)核性胸膜炎胸腔內(nèi)給藥。 7、在抗結(jié)核治療期間，ALT和AST正常，而總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素略有升高（正常值的上界2倍），但又未出現(xiàn)顯性黃疸時(shí)（多見于應(yīng)用保肝藥特別是聯(lián)苯雙酯掩蓋了ALT的升高，實(shí)際已發(fā)生肝損害的假象），密切觀察下給予干預(yù)治療如加用茵枝黃口服液等；如總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素繼續(xù)升高，,2020/8/19,19,則停用引起肝損害較大的抗結(jié)核藥品如： Pto、PZA、PAS、RFP等，仍密切觀察35天，如出現(xiàn)顯性黃疸時(shí)，停用所有抗結(jié)

12、核藥品，給予積極保肝和祛黃治療，可選擇：還原谷胱甘肽和/或強(qiáng)力寧?kù)o脈點(diǎn)滴及中藥?kù)铧S治療；如出現(xiàn)低蛋白血癥、低血糖、凝血因子減少、酶膽分離、腹水，則提示肝損害達(dá)到嚴(yán)重程度，會(huì)危機(jī)生命，應(yīng)積極救治，除臥床休息、停用所有藥品、保肝外，同時(shí)給以靜脈補(bǔ)充白蛋白，促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等相應(yīng)支持治療。,2020/8/19,20,8、肝衰竭 （1）定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝損害，導(dǎo)致其合成、排毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥侯群。具體定義為以下客觀檢查或及臨床表現(xiàn)中具備兩條。 ALT200U/L。 膽紅素每天上升17mol/L。凝

13、血酶原活動(dòng)度40%。 病人極度乏力厭食嘔吐肝贓進(jìn)行性縮小，黃疸進(jìn)行性加深。 出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向。 發(fā)病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀。 肝性腦病，肝腎功能衰竭。,2020/8/19,21,暴發(fā)性肝功能衰竭是由多種病因引起大量肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害，既往無(wú)肝病史，且在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合癥。起病急，進(jìn)展快，病死率高?？菇Y(jié)核藥品引起暴發(fā)性肝功能衰竭極少見，但應(yīng)早期診斷、早期治療可降低死亡率，同時(shí)要了解其處理原則，預(yù)防其發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)治療多采用內(nèi)科綜合治療，包括支持治療、抑制肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生、去除病因等等。,2020/8/19,22,（2）出血的防治：血小板低者可輸血小板懸液。凝血

14、酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者可給予鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。常規(guī)給予維生素K。如有消化道出血者，可給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子抑制劑。一旦出現(xiàn)DIC，按DIC治療。 （3）血制品的應(yīng)用：鮮血漿及蛋白均有擴(kuò)容、改善微循環(huán)，提高膠體滲透壓，防止腦水腫及腹水形成，還有一定促肝細(xì)胞再生作用。血漿還有補(bǔ)充凝血因子、調(diào)理素和補(bǔ)體功能，每周2-3次，效果較好。,2020/8/19,23,（4）人工肝支持系統(tǒng)：人工肝的目的是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件及爭(zhēng)取時(shí)間。目前常用的有血液透析、血漿交換、血液灌流。生物人工肝即生物反應(yīng)器的臨床研究進(jìn)展較好，目前只屬于試驗(yàn)性治療工具。,2020/8/19,24,9、待肝功能恢復(fù)

15、正常后，根據(jù)抗結(jié)核藥品的作用機(jī)理和代謝途徑，逐步試加安全并適合患者的藥品，組成新的有效方案，并定期復(fù)查肝功能。對(duì)可疑引起嚴(yán)重過(guò)敏的藥品不建議再試。 10、在出現(xiàn)藥物性肝損害時(shí)，對(duì)難于恢復(fù)的肝損害要注意排除有無(wú)同時(shí)正在合并其他肝炎如丙肝的可能性等。 11、掌握常用保肝藥品作用機(jī)理、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，因此，需嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的規(guī)定方法、劑量有目的的應(yīng)用，特別 要熟悉這些藥品的不良反應(yīng)及禁忌癥等。,2020/8/19,25,（四）腎損害 在服抗結(jié)核藥品前應(yīng)常規(guī)檢查腎功能和尿常規(guī)，這兩項(xiàng)檢查指標(biāo)正常可用抗結(jié)核藥品，口服一、二線抗結(jié)核藥品（不包括注射用氨基糖苷和卷曲霉素）一般情況下極少引起腎功能損害

16、，除非對(duì)RFP的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。其臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者消化道出血，少尿（少于400ML/日）等；化驗(yàn)檢查：蛋白尿、管型和血尿，尿素氮和肌酐上升等嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭。,2020/8/19,26,處理原則： 1、立即停用可疑引起腎損害的藥品如氨基糖苷類、卷曲霉素或利福平。同時(shí)排除其他引起腎損害的原因（如糖尿病、脫水、充血性心衰、尿道梗阻、泌尿系感染，其它藥品等）。 2、給予適量補(bǔ)液，加速體內(nèi)殘余藥品的排泄，要注意出入量的平衡。 3、在隨后的抗結(jié)核治療中，要密切觀察腎功能和尿常規(guī)。避免再次應(yīng)用對(duì)腎損害的藥品。,2020/8/19,27,4、腎功能損害嚴(yán)重者如：出

17、現(xiàn)少尿、全身水腫、惡心、嘔吐等癥狀者，應(yīng)立即住院治療。監(jiān)測(cè)血中尿素氮、肌酐水平，對(duì)尿常規(guī)及尿沉渣進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)對(duì)癥治療措施。 5、對(duì)正在應(yīng)用的抗結(jié)核藥品中雖對(duì)腎功能無(wú)損害，但主要經(jīng)過(guò)腎排泄的藥品如EMP、FQs應(yīng)適當(dāng)減量。 6、飲食注意每日進(jìn)食優(yōu)質(zhì)（動(dòng)物）蛋白，盡可能不食植物蛋白（如豆?jié){）。,2020/8/19,28,五、血液系統(tǒng)異常 利福類、氟喹諾酮類、氨基糖苷等均可以引起外周血白細(xì)胞、血小板減少，但發(fā)生率較底，輕者為多數(shù)，臨床可無(wú)癥狀,或有乏力、皮下出血點(diǎn)，停藥后可很快恢復(fù)；個(gè)別重者白細(xì)胞、血小板可很低，如搶救不及時(shí)也可導(dǎo)致死亡。,2020/8/19,29,處理方法 1、白細(xì)胞大于

18、3.0109/L 、血小板正常，可在應(yīng)用口服升白藥（利血生、沙酐醇等）的同時(shí)，繼續(xù)原方案治療，但需密切觀察血常規(guī)變化。 2、白細(xì)胞在2.0109/L 3.0109/L，血小板較前明顯降低（如降至50109/L 70109/L）應(yīng)謹(jǐn)慎小心，立即停用利福類、氟喹諾酮類藥物，給予生白藥、維生素等輔助治療，密切觀察，必要時(shí)調(diào)整方案。 3、白細(xì)胞2.0109/L以下，血小板降至30109/L 以下，則病情嚴(yán)重，暫停所有抗結(jié)核藥物，臥床休息，防止內(nèi)臟出血，給靜脈升白藥，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（惠爾血）治療，必要時(shí)骨髓穿刺檢查排除有無(wú)合并血液系統(tǒng)疾病。,2020/8/19,30,六、過(guò)敏反應(yīng) 各種抗結(jié)核藥品均可引起不同程度的變態(tài)反應(yīng)。不同藥品、不同體質(zhì)、臨床表現(xiàn)各異。輕者為不同類型的皮疹，重者為藥物熱、急性溶血或過(guò)敏性休克等。嚴(yán)重者特別是老年人可很快導(dǎo)致死亡。因此，嚴(yán)重者不能觀察！應(yīng)立即救治。 臨床處理 1、輕者（僅有局限性皮疹）采取對(duì)癥、抗過(guò)敏治療（撲爾敏、苯海拉明等），避免吃引起過(guò)敏性的食品（如水產(chǎn)品）。觀察12天未見好轉(zhuǎn)，有皮疹增多趨 勢(shì)則應(yīng)?？梢伤幤贰Ｒ话阍谕Ｓ弥旅羲幤泛?，癥狀和體癥逐慚消失。,2020/8/19,31,2、重者，過(guò)敏性休克、