中國(guó)帕金森病治療指南.ppt

1、8/19/2020,1,中國(guó)帕金森病治療指南（第三版，2014 ）,神 經(jīng) 內(nèi) 科,2020/8/19,帕金森病(Parkinsons Disease),常見中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性、致殘性疾病。 是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變。 臨床表現(xiàn)有顯著特征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常的運(yùn)動(dòng)癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀 65歲以上人群總體患病率為1.7%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。,8/19/2020,2,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（

2、首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練） 心理疏導(dǎo) 照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,3,2020/8/19,一、綜合治療,每一例PD患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，應(yīng)對(duì)兩類癥狀全面綜合治療。 藥物、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理。 藥物治療為首選，且整個(gè)治療過(guò)程中主要治療手段，手術(shù)治療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。 只能改善患者癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無(wú)法治愈。,8/19/2020,4,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練） 心理疏導(dǎo)

3、照料和護(hù)理（亟待專科護(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,5,2020/8/19,二、用藥原則,目標(biāo)：有效緩解癥狀、提高工作能力、改善生活質(zhì)量。 提倡：早期診斷、早期治療，改善癥狀，可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展。 基本原則：堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求 “盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”，避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(異動(dòng)癥)發(fā)生率。 臨床應(yīng)用強(qiáng)調(diào)：個(gè)體化。 特別注意：藥物治療(左旋多巴)時(shí)不能突然停藥，避免發(fā)生撤藥惡性綜合征。,8/19/2020,6,2020/8/19,PD病程分期-HOEHN;或小劑量/+ 震顫明顯而其他藥物療效欠佳：苯海索（安坦）,2020/8/19,12,202

4、0/8/19,（一）首選藥物原則（續(xù)）,晚發(fā)型或有伴智能減退型患者 首選復(fù)方左旋多巴治療 癥狀加重療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑COMT抑制劑 盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物(苯海索)，尤其針對(duì)老年男性患者，其副作用較多,2020/8/19,13,2020/8/19,二、中晚期PD治療,中晚期PD，尤其是晚期PD臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥因素，非運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)一步加劇病情生化質(zhì)量惡化。 對(duì)中晚期PD的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。,8/19/2020,14,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的

5、治療,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是PD中晚期常見的癥狀，調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。 癥狀波動(dòng)包括劑末惡化、開關(guān)現(xiàn)象。 異動(dòng)癥又稱為運(yùn)動(dòng)障礙，包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。,8/19/2020,15,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,8/19/2020,16,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑末惡化 不增加復(fù)方左旋多巴每日總劑量，適當(dāng)增加服藥次數(shù)減少每次服藥劑量(仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提)，或適當(dāng)增加每日總劑量(原有劑量不大)，每次服藥劑量不變?cè)黾臃幋螖?shù) 由常釋劑換用控釋劑

6、以延長(zhǎng)左旋多巴作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，劑量需增加20-30% 避免蛋白飲食影響左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障(餐前1h或餐后1.5h)；調(diào)整蛋白飲食可能有效,8/19/2020,17,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-開關(guān)現(xiàn)象 處理較為困難 可以選用口服DR激動(dòng)劑 采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯DR激動(dòng)劑（如麥角乙脲等),8/19/2020,18,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,8/19/2020,19,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-異動(dòng)癥（ 劑峰異動(dòng)癥 、

7、 雙相異動(dòng)癥 、 肌張力障礙 ）。 微泵持續(xù)輸注DR激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。 作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開展。,8/19/2020,20,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-劑峰異動(dòng)癥 減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量。 若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DR激動(dòng)劑，或加COMT抑制劑。 加用金剛烷胺。 加用非典型抗精神病藥如氯氮平。 若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng)。,8/19/2020,21,2020/8/19

8、,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-雙相異動(dòng)癥（劑初/劑末異動(dòng)癥）。 若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥。 加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。,8/19/2020,22,2020/8/19,（一）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥-肌張力障礙 晨起肌張力障礙睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效DR激動(dòng)劑，或在起床前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑。 “開”期肌張力障礙處理方法同劑峰異動(dòng)癥。 手術(shù)治療方式主要為DBS，可獲裨益。,8/19/2020,23,2020/8/

9、19,（二）姿勢(shì)平衡障礙的治療,姿勢(shì)平衡障礙是PD患者摔跤最常見的原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生。 目前缺乏有效治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。 主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等可能有益。 必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。,8/19/2020,24,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型（影響患者生活質(zhì)量的重要因素）。 主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙。 需給予積極相應(yīng)的治療。,8/19/2020,25,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀- 1.精神障礙,

10、包括抑郁和(或)焦慮、幻覺、認(rèn)知障礙或癡呆。 需要鑒別精神障礙由抗PD病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致。 藥物誘發(fā)：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑。 采取以上措施癥狀仍存在，在不明顯加重PD運(yùn)動(dòng)癥狀前提下，可將復(fù)方左旋多巴逐步減量。 若藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能為疾病本身導(dǎo)致，要考慮對(duì)癥用藥。,8/19/2020,26,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀- 1.精神障礙,幻覺、妄想：氯氮平或喹硫平 抑郁、焦慮：SSRI或DR激動(dòng)劑 激惹：勞拉西泮和地西泮 認(rèn)知障礙和癡呆：多奈哌齊及美金剛等,8/19/2020,27,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-

11、2.自主神經(jīng)功能,包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。 便秘：攝入足夠液體、多纖維素食物或溫和導(dǎo)瀉藥物，如乳果糖、番瀉葉等；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。 尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等。,8/19/2020,28,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀- 2.自主神經(jīng)功能,尿潴留：導(dǎo)尿，必要時(shí)手術(shù)治療）。 體位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平躺；穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且療效最佳；也可用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。,8/1

12、9/2020,29,2020/8/19,（三）非運(yùn)動(dòng)癥狀-3.感覺障礙,嗅覺減退：常見且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前多年，目前尚無(wú)明確治療措施。 疼痛或麻木：若藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失“關(guān)期”復(fù)現(xiàn)，則提示由PD所致，可以調(diào)整治療以延長(zhǎng)“開期”； 反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應(yīng)的治療措施。 不寧腿綜合征：入睡前2h內(nèi)選用DR激動(dòng)劑(普拉克索)，或給予復(fù)方左旋多巴。,8/19/2020,30,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法 心理疏導(dǎo) 照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,

13、31,2020/8/19,手術(shù)治療,早期藥物治療顯效明顯，長(zhǎng)期療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療（中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)）。 手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量。 非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術(shù)禁忌證。 手術(shù)對(duì)肢體震顫和肌強(qiáng)直有較好療效，但對(duì)軀體性中軸癥狀（姿勢(shì)平衡障礙）無(wú)明顯療效。,8/19/2020,32,2020/8/19,手術(shù)治療,神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS（相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性） 神經(jīng)核毀損術(shù)（趨于淘汰）。 DBS手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦腹中間核和丘腦底核，其中丘腦底核DBS對(duì)改善震顫、強(qiáng)直、

14、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的療效最為顯著。 術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感是丘腦底核DBS療效預(yù)測(cè)指標(biāo)；病程短年輕可能較病程長(zhǎng)年齡大的患者術(shù)后改善更為明顯。,8/19/2020,33,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練） 心理疏導(dǎo) 照料和護(hù)理（亟待專科護(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,34,2020/8/19,康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練）,康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD癥狀改善、延緩病程的進(jìn)展可能有一定幫助。 步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語(yǔ)言和（或）吞咽障礙等，均可進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 如健身操、太極拳、慢

15、跑等運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行語(yǔ)言障礙訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢(shì)平衡訓(xùn)練等。 若能每日?qǐng)?jiān)持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，并能延長(zhǎng)藥物有效期。,8/19/2020,35,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練） 心理疏導(dǎo) 照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,36,2020/8/19,心理疏導(dǎo),帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)之后。 抑郁是影響帕金森病患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也會(huì)影響抗帕金森病藥物治療的有效性。 故積極心理疏導(dǎo)也有必要。,8/19/2020,37,2020/8/19,治療方法和手段（對(duì)癥治療）,治療總的原則（個(gè)體化、綜合治療） 藥物治療（首選） 手術(shù)治療 運(yùn)動(dòng)療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓(xùn)練） 心理疏導(dǎo) 照料和護(hù)理（亟待?？谱o(hù)理的全面跟進(jìn)）,8/19/2020,38,2020/8/19,照料護(hù)理,對(duì)藥物治療以外，科學(xué)護(hù)理對(duì)維持患者的生