肝性腦病專家共識.ppt

1、中國肝性腦病診治共識意見,2013.重慶,一、肝性腦病的概念及其發(fā)展過程史,肝性腦病(hepatic encephalopathy)是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈一體循環(huán)分流(以下簡稱門一體分流)異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病(minimal hepaticencephalopathy)常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的輕微型肝性腦病和(或)肝性腦病，是嚴重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。過去所稱的肝昏迷(hepaticcoma)，只是肝性腦病中程度嚴重的一級，并不

2、能代表肝性腦病的全部。 肝性腦病的命名和分類曾比較混亂，阻礙了肝性腦病的I臨床診療和科學研究的發(fā)展。直至1998年，維也納第11屆世界胃腸病大會(World Congress of Gastroenterology，WCOG)成立工作小組對肝性腦病進行了討論總結(jié)，并于2002年在美國肝病學會的學會雜志上發(fā)表了肝性腦病的定義、命名、診斷及定量分析。同時，美國胃腸病學學會實踐標準委員會(the Practice Parameters Committee ofAmerican College of Gastroenterology)于2001年發(fā)布了肝性腦病的實踐指南這兩份指南的發(fā)布對于肝性腦病的命

3、名和分類規(guī)范化起到了重要的推動作用。,2009至2011年國際肝性腦病和氮代謝學會(InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism，ISHEN)從肝性腦病的實驗模型、神經(jīng)生理研究、神經(jīng)生理檢測、影像學檢測及臨床試驗設計等方面頒布了系列的實踐指導和共識，進一步規(guī)范了肝性腦病的診治。印度國家肝病研究學會(the Indian National Assocmtion forStudy of the Liver)于2010年發(fā)布了輕微型肝性腦病的診療共識，對于輕微型肝陛腦病的流行病學、診斷評價、發(fā)病機制、自

4、然史以及治療給出了推薦意見，進一步提高了對輕微型肝性腦病的認識例。 為進一步規(guī)范我國肝性腦病的預防、診斷和治療，中華醫(yī)學會消化病學分會和肝病學分會組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了(中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)。本共識旨在幫助醫(yī)師在肝性腦病診療和預防工作中做出合理決策，臨床醫(yī)師應充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和可應用的醫(yī)療資源，認真分析患者具體病情，以制訂全面合理的診療方案。 共識推薦意見的循證醫(yī)學證據(jù)等級描述見表1例。 證據(jù)等級分為： 高質(zhì)量(1級)：進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度； 中等質(zhì)量(2級)：進一步研究很可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變評估結(jié)果； 低質(zhì)量(3

5、級)：進一步研究極有可能改變該療效評估結(jié)果的可信度，且很可能改變評估結(jié)果，評 估結(jié)果改變是不確定的。 推薦強度分為：強烈推薦(A)：高質(zhì)量證據(jù)明確顯示干預措施利大于弊，或者弊大于利 微弱推薦(B)：利弊關(guān)系不確定(因為證據(jù)質(zhì)量低或利弊相當)時，不能確定為合理利 用資源的干預措施。,循證醫(yī)學證據(jù)分級,表1：(中國肝性腦病診治共識意見(2013年，重慶)推薦意見所依據(jù)的循證醫(yī)學證據(jù)分級 證據(jù)等級水平 描述 Ia 證據(jù)來自大樣本臨床RCT，或來自多個隨機試驗的系統(tǒng)性評價(包括Meta分析)，至少 應相當于一項設計良好的臨床RCT中獲得的證據(jù) lb 證據(jù)來自至少一項“全或無”的高質(zhì)量隊列研究，研究采用

6、常規(guī)治療方法，“全”部患者死 亡或治療失敗，而采用新的治療方法則一些患者生存或治療有效；或者在這一研 究中用常規(guī)方法，許多患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法，“無”一例死 亡或治療失敗 lc 證據(jù)來自至少一項中等樣本量的RCT，或者來自對一些小樣本試驗(匯集的病例數(shù)應達 到中等數(shù)量)所做的Meta分析 ld 證據(jù)來自至少一項RCT 2a 證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的非隨機性隊列研究(有或沒有接受新療法) 2b 證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的病例對照研究 2c 證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的病例系列報道 3 來自專家的意見，沒有參考文獻或上面所提到的證據(jù) 注：RCT：隨機對照試驗,二、病因及誘發(fā)因素,(一)

7、導致肝功能嚴重障礙的肝臟疾病 各種原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性腦病的主要原因，占90以上。目前，在我國引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒，其中HBV約占8085，其次是藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學制劑等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及嚴重感染等也可導致肝功能衰竭的發(fā)生。對臨床反復發(fā)作的肝性腦病及治療依賴性肝性腦病，要重視篩查在肝硬化基礎(chǔ)上是否存在明顯的門一體分流異常。 (二)門一體分流異常 患者存在明顯的門一體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙。 (三)其他代謝異常 尿素循環(huán)的關(guān)鍵酶異常或其他任何原因?qū)е卵鄙?，如先天性尿素循環(huán)障礙，均可誘發(fā)肝性腦病，而肝活組織檢查證實

8、肝組織學正常。 (四)肝性腦病的誘發(fā)因素 常見肝性腦病的誘發(fā)因素包括消化道出血、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)、大量放腹水、過度利尿、進食蛋白質(zhì)過多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物。,三、發(fā)病機制與病理生理,肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)的發(fā)病機制與病理生理較復雜，迄今未完全闡明。 存在以下幾種學說 一、氨中毒學說 二、細菌感染與炎癥反應 三、 一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 四、其他學說,(一)氨中毒

9、學說 約100年前提出的氨中毒學說目前仍然是肝性腦病的主要發(fā)病機制。(1)氨使星形膠質(zhì)細胞合成谷氨酰胺增加，細胞變性。而腦水腫及顱內(nèi)高壓主要見于急性肝功能衰竭所致的肝性腦病。 (2)氨促進谷氨酸鹽及活性氧釋放，啟動氧化應激及氮化應激反應，導致線粒體功能及腦細胞能量代謝障礙，損害細胞內(nèi)信號通路，促進神經(jīng)元中凋亡級聯(lián)反應的發(fā)生。 (3)氨直接導致抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào)，最終使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)含量增加；改變重要基因(如細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導蛋白、水通道AQP4蛋白)表達，損害顱內(nèi)血流的自動調(diào)節(jié)功能。,(二)細菌感染與炎癥反應 腸道細菌氨基酸代謝產(chǎn)物硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)，細菌色氨酸的副產(chǎn)

10、物吲哚及羥吲哚等，損傷星形膠質(zhì)細胞功能及影響 一氨基丁酸(v-aminobutyric acid)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。肝性腦病患者的炎性標志物水平明顯增加，腫瘤壞死因子刺激星形膠質(zhì)細胞釋放白細胞介素(IL)一1、IL-6等細胞因子，而腫瘤壞死因子、IL-l及IL-6都能影響血一腦屏障的完整性。 (三) 一氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 一氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強神經(jīng)元突觸后膜抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應，表現(xiàn)為神志改變和昏迷等。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進入腦組織，經(jīng)一羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競爭，使其不能

11、產(chǎn)生正常的生理效應。,其他學說： 1低鈉血癥：可導致星形膠質(zhì)細胞發(fā)生氧化應激與氮化應激反應，神經(jīng)細胞損傷及功能障礙，血一腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。 2錳中毒：80的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細胞的線粒體內(nèi)，損傷線粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進神經(jīng)類固醇的合成，增強 一氨基丁酸的作用；并且錳能產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺（6-羥多巴胺)，誘導神經(jīng)細胞的凋亡和星形膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)變成型阿爾茨海默細胞。 3乙酰膽堿減少：在肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強，導致乙酰膽堿減少，與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)。,共識意見,1各種原因引起的急慢性肝功能衰

12、竭。尤其是肝硬等 終末期肝臟疾病是我國肝性腦病輕微型肝性腦病的 主要原因【2b，A】。 2大多數(shù)肝性腦病輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因 【2 b，A】出血、感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。 3氨中毒學說依然是肝性腦病、輕微型肝性腦病的主要 機制。多種因素相互協(xié)同。相互依賴，互為因果，共 同促進了肝性腦病輕微肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展【2 b ，B】。,四、臨床流行病學,肝性腦病確切的發(fā)生率尚難評估，主要原因可能是導致肝性腦病的病因和疾病嚴重程度差異較大，以及報道時是否包括了輕微型肝性腦病。急性肝功能衰竭中肝性腦病的流行病學尚缺乏系統(tǒng)報道。 絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的肝性腦病。據(jù)國

13、外資料報道，肝硬化患者伴發(fā)肝性腦病的發(fā)生率至少為3045%；在疾病進展期其發(fā)生率可能更高。我國報道的肝性腦病發(fā)生率從10至50不等。TIPS術(shù)后肝性腦病的總體發(fā)生率為2545；我國報道較低。慢性肝病患者一旦發(fā)生肝性腦病，則預后不良，其1年生存率低于50，3年生存率低于25。,國外報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率為3084。國內(nèi)報道肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為29.257.1，但是國內(nèi)報道的診斷方法大多用數(shù)字連接試驗(number connection test，NCT)單項異常為標準，也未對肝硬化患者的嚴重度進行區(qū)分。最近，中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組對全國13個省市、自治區(qū)16家三

14、級醫(yī)院住院的519例肝硬化患者(63由慢性乙型肝炎引起)進行調(diào)查，以NCTA及數(shù)字符號試驗(digit-symboltest，DST)兩者均異常診斷為輕微型肝性腦病，結(jié)果顯示輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9，其中Child-Pugh A級者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8，B級者為39.4%，C級者為56.1例。輕微型肝性腦病的發(fā)生與病因無明顯相關(guān)性，但是隨著肝硬化失代償程度的加重，其發(fā)生率增加，并且有輕微型肝性腦病病史的患者發(fā)展為肝性腦病的可能性大。輕微型肝性腦病嚴重影響患者的生活質(zhì)量，表現(xiàn)為駕駛能力降低、高空作業(yè)受限等；并且有研究發(fā)現(xiàn)患者的抑郁及焦慮狀態(tài)發(fā)生率也增加.,共識意見,1失代償期肝

15、硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為 30；而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增 加 ，并提示預后不良【2a，A】。 2我國住院肝硬化患者中。輕微型肝性腦病的發(fā)生率約 為39.9。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加,且 與病因無明顯相關(guān)性【2a，A】。 3不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致。主 要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴重程度及所采用診斷 標準(心理智力試驗的選擇，異常值的確定)的影響而 不同【2a，B】。,五、臨床表現(xiàn)和診斷,(一)臨床表現(xiàn)與分類分級 肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因不同而很不一致。主要包括腦病和肝病兩大方面，可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。早期常無明

16、顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)，即輕微型肝性腦??；進一步可發(fā)展為肝性腦病。 1肝性腦病的分類： 1998年維也納第1l屆WCOG將肝性腦病重新分類，包含了肝病的類型、神經(jīng)異常表現(xiàn)特征及其持續(xù)時間等內(nèi)容。按肝病類型可將肝性腦病分為A、B和C型3種類型，見表2。,肝性腦病分類(1998年，維也納）,表2：第11屆世界胃腸病大會推薦的肝性腦病分類(1998年，維也納） 肝性腦病類型 定義 亞類 亞型 A型 急性肝功能衰竭相關(guān)肝性腦病 無 無 B型 門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細胞損傷相關(guān)肝病 無 無 C型 肝硬化相關(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流 發(fā)作型肝性腦病 伴誘因

17、 自發(fā)性 復發(fā)性 持續(xù)性肝性腦病 輕型 重型 治療依賴型 輕微型肝性腦病 無,A型肝性腦病發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。 B型肝性腦病由門一體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學結(jié)構(gòu)正常。 C型肝性腦病患者除腦病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征

18、(Babinski)陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。,肝性腦病的分級,肝性腦病的分級：目前West-Haven分級標準應用最廣泛，將肝性腦病分為0至4級(表3) 分級 臨床要點 0級 沒有能覺察的人格或行為變化 無撲翼樣震顫 1級 輕度認知障礙 欣快或抑郁 注意時間縮短 加法計算能力降低 可引出撲翼樣震顫 2級 倦怠或淡漠 輕度定向異常(時間和空間定向) 輕微人格改變 行為錯亂，語言不清 減法計算能力異常 容易引出撲翼樣震顫 3級 嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應 意識模糊 明顯的定向障礙 撲翼樣震顫可能無法引出 4級 昏迷(對語言和強刺激無反應,由于West-Haven分級標準很難區(qū)別0級和1級，

19、特別是1級肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時間縮短等征象難以識別。因此，近年ISHEN指南認為，慢性肝病患者發(fā)生肝性腦病是一個連續(xù)的過程，因此又制定了稱為SONIC的分級標準，即將輕微型肝性腦病和West-Haven分級1級的肝性腦病歸為“隱匿性肝性腦病(covert hepaticencephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學和(或)神經(jīng)生理學異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者(West-Haven分級標準中的2、3、4級肝性腦病)定義為“顯性肝性腦病(overt hepatic encephalopathy)，但是在中國缺乏應用經(jīng)驗，因此，本共

20、識內(nèi)容仍按輕微型肝性腦病及肝性腦病分類。(編者注：在符合West-Haven分級標準l級的患者中，大部分無撲翼樣震顫，按SONIC分級標準屬于隱匿性肝陛腦?。簧俨糠钟袚湟順诱痤?，按SONIC分級標準屬于顯性肝勝腦病。兩種分級方式的大致對應關(guān)系見圖1和表4)。 隱匿性肝性腦病 顯性肝性腦病 -、 - - 認知功能逐漸惡化 - - 無損害 輕微型肝性 1級肝性腦病 2級肝性 3級肝性 4級肝性腦 腦病 腦病 腦病 腦病 病(昏迷) 圖1 West-Haven分級與SONIC分級的對應關(guān)系,表4：肝性腦病的神經(jīng)認知功能變化譜(SONIC) 肝性腦病分級 精神狀態(tài) 特殊診斷 撲翼樣震顫 無 無損害 無

21、損害 無 隱匿性肝性腦病 無損害 損害 無 顯性肝性腦病 從定向障礙到昏迷 不是必須但會出現(xiàn) 有（除昏迷外） (二)輔助檢查 1肝功能試驗：如膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動度明顯降低等，提示有 肝功能嚴重障礙。 2血氨：空腹靜脈血氨酶法測定正常值為1872umolL，動脈血氨含量為靜 脈血氨的0.52.0倍，空腹動脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動脈 氨分壓可能比血氨濃度能更好地反映肝性腦病病情的嚴重程度。肝性腦病 尤其是門一體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴重程 度之間無確切關(guān)系。標本采集、轉(zhuǎn)運方法及能否及時檢測都可能影響血氨 結(jié)果。因此，采集血氨標本應該注意：止血帶壓迫時

22、間不可過長，采血時 不能緊握拳頭，標本需要低溫轉(zhuǎn)運并在2h內(nèi)檢測。,3神經(jīng)生理學檢測：包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴重肝性腦病患者中才能檢測出特征性三相波，不能作為肝性腦病早期診斷的指標。誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。以聽覺誘發(fā)電位P300診斷肝陛腦病的效能較高，而視覺誘發(fā)電位P300檢測結(jié)果的可重復性差。 神經(jīng)生理學檢測的優(yōu)點是沒有學習效應，結(jié)果相對特異，但缺點是需要專用設備且敏感性差，與神經(jīng)心理學測試結(jié)果一致性差。不推薦用于早期肝性腦病診斷。 4影像學檢查：(1)頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時在A型肝性腦病患者

23、可發(fā)現(xiàn)腦水腫。 (2)磁共振質(zhì)譜分析(magnetic resoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，診斷肝性腦病的效能尚處于研究階段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及門一體分流的診斷。,5神經(jīng)心理學測試：對于輕微型肝性腦病的患者，神經(jīng)心理學測試能發(fā)現(xiàn)一 系列異常，主要反映注意和處理速度功能的異常。主要的測試方法如下。 (1)傳統(tǒng)的紙一筆測試：維也納第11屆WCOG推薦使用肝性腦病心理學評分(psychometric hepaticencephalopathy score，PHES)診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCTA、NCTB、DST

24、、軌跡描繪試驗(1ine-tracingtest)和系列打點試驗(serial dotting test)5個子測試項目。目前國際上常用NCT-A及DST兩項測試方法陽性即可診斷輕微型肝性腦病。由于NCT-A及DST受年齡和教育程度的影響，因此，測試結(jié)果要參考相應年齡和教育程度的健康對照者的結(jié)果進行判斷。 NCT-A為將隨機排列的l至25數(shù)字按順序連接起來，見圖2。如果連接過程中出現(xiàn)錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值(均值+2倍標準差)：年齡34.3 s；3544歲，用時45.7 s；4554歲，用時52.8 s；5564歲，用時61.9s DS

25、T是由數(shù)字19以及每個數(shù)字相對應的符號所組成，受試者按照這種對應關(guān)系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應符號，每填對1格記1分(圖3)。計算90s內(nèi)的總得分。異常值(均值一2倍標準差)：年齡35歲，得分40.5分；3544歲，得分35分；4554歲，得分28.5分；5564歲，得分26分。,(2)可重復性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(repeatable batteryfor the assessment ofneuropsychological status，RBANS)：是ISHEN指南推薦的兩個神經(jīng)心理測查工具之一(另一為PHES)；測查內(nèi)容包括即時記憶、延遲記憶、注意、視覺空間能力和語言能力，已用

26、于阿爾茨海默病、精神分裂癥和創(chuàng)份性腦損傷，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是專門用于肝性腦病的檢測工具。ISHEN指南指出，RBANS與PHES均可用于輕微型肝性腦病的臨床檢測。 上述神經(jīng)心理學檢測及解釋均需要一定的訓練。 (3)控制抑制試驗(inhibitory control test，ICT)和臨界閃爍頻率(critical flicker frequency)的檢測：雖然lCT和臨界閃爍頻率的檢測及解釋易于掌握，但是在我國應用經(jīng)驗尚少。ICT檢測受患者的病情、教育水平及文化背景的影響。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(centml nervous systemvitalsigns，CNS

27、VS)已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應用，被認為是診斷輕微型肝性腦病的可靠、方便、敏感的方法，但是國內(nèi)尚無應用經(jīng)驗，仍需要進一步研究。,(三)診斷、鑒別診斷及病情評估,1診斷要點： (1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和 (或)廣泛門一體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨 測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2)可以采用West-Haven分級法對肝性腦病分級，對3級 以上者可進一步采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度。(3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES，其中NCT-A及 DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,格拉斯哥昏迷評分表,附：格拉斯哥昏迷評分表 眼 開啟 自

28、發(fā)的 4 聽到言語或口頭命令時 3 有疼痛刺激時 2 無反應 1 最佳的運動反應 對口頭命令 能遵從 6 對疼痛刺激 指出疼處 5 回撤反應 4 異常屈曲（去皮質(zhì)強直）3 異常伸展（去小腦強直）2 無反應 1 最佳的言語反應 能朝向發(fā)音的方向 5 錯亂的會話 4 不合適的言詞 3 不理解聲音 2 無反應 1 按表計分小于8者為重度顱腦損傷； 912者為中度損傷；1315者為輕度損傷。計分小于8，預后不良；傷后6小時內(nèi)“眼開啟”項計分小于3者，傷后6個月會有400%死亡或變?yōu)橹参锶?；傷?2小時“最佳運動反應”項僅12分者，死亡或變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨摺?鑒別診斷,2需要鑒別診斷的主要疾?。?(

29、1)精神疾病，以精神癥狀如性格改變或行為異常等為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神疾病。 (2)中毒性腦病，包括酒精性腦病或酒精戒斷綜合征、急性中毒、重金屬(汞、錳等)腦病等?？赏ㄟ^追尋相應病史和(或)相應毒理學檢測進行鑒別診斷。 (3)其他代謝性腦病，包括酮癥酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、腎性腦病、肺性腦病及韋尼克腦病等?？赏ㄟ^對相應的原發(fā)疾病及其血液生物化學特點進行分析，做出鑒別診斷。 (4)顱內(nèi)病變，包括蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或腦內(nèi)出血，腦梗死，腦腫瘤，顱內(nèi)感染及癲癇等。通過檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，結(jié)合影像學、腦電圖等檢查做出相應診斷。,3病情監(jiān)測與評估：由于肝性腦病是程度較深和范圍較廣的神經(jīng)

30、精神異常，尤其是C型肝性腦病，具有可逆性或進展性，因此需特別重視肝眭腦病病情的動態(tài)評估。 在肝性腦病病情監(jiān)測和評估中，除了采用傳統(tǒng)的WestHaven分級標準外，ISHEN指南還推薦使用SONIC分級標準動態(tài)觀察評估病情變化。肝性腦病的診斷及評估流程見圖4。,圖4：肝性腦病診斷與病情評估流程,肝臟基礎(chǔ)疾病 或門靜脈-體循環(huán)分流,有神經(jīng)精神狀態(tài)改變,無神經(jīng)精神狀態(tài)改變,神經(jīng)心理學檢測(肝性腦病心 理學評分)，其中數(shù)字連接試 驗一A及數(shù)字符號試驗兩項均 陽性可診斷輕微型肝陛腦病,排除精神病、代謝 性腦病、顱內(nèi)器質(zhì) 性疾病、顱內(nèi)感染、 中毒性腦病等,West-Haven標準進行分級 3級以上患者按G

31、lasgow昏迷 量表進行評估,A型、B型、C型 尋找誘因,共識意見,1：嚴重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別 的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝 性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性 腦病【1b，A】。 2：根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為AB，C型 【1 d，A】。 3：West-Haven分級標準是目前應用最廣泛的肝 性腦病嚴重程度分級方法【1b，A】。 4：肝性腦病多有血氨增高，應嚴格標本采集轉(zhuǎn)運 及檢測程序以確保結(jié)果的準確性【1b。A】,5：腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘 發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設備，專業(yè) 人員的限制。多 用于臨床研究1 b

32、，A】。 6：頭顱CT和MRI等影像學檢查主要用于排除腦血管意外，腦 腫瘤等其他導致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾?。桓共緾T或MRI有 助于肝硬化及門一體分流的診斷【1b，A】。 7：MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診 斷效能尚待進一步研究【2 c，B 】。 8：輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學測試，其中 NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦瘸【1b，A 】,六、治療,(一)治療原則 肝性腦病是肝病患者主要死亡原因之一，早期識別、及時治療是改善其預后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降，因此，應積極篩查和防治輕微型肝性腦病。由于肝性腦病輕微型肝

33、性腦病的發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，故應從多個環(huán)節(jié)采取綜合性治療措施，二者治療原則基本相同。 主要有以下原則：(1)尋找和去除誘因。(2)減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。(3)適當營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。(4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴重程度制定個體化的治療方案。A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施，以下治療措施主要針對發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上的C型肝性腦病(包括輕微型肝性腦病)。,(二)去除誘因 大部分肝性腦病輕微型肝性腦病有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病輕微型肝性腦病常能自行緩解。因此，尋找及去除誘因?qū)τ诟涡阅X病輕微型肝性腦病的治療非常重要。

34、 對于有肝性腦病的肝硬化患者，應積極尋找感染源，盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療。對于消化道出血，應使用藥物、內(nèi)鏡或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)的積血。過度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會誘發(fā)肝性腦??；此時應暫停利尿劑，并適當補充液體及白蛋白，糾正電解質(zhì)紊亂。 由于便秘可增加氨從胃腸道吸收的時間，故應保持患者排便通暢，首選能降低腸道pH值的通便藥物。 對于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性肝病患者，根據(jù)患者具體情況考慮暫?；驕p少藥物劑量。對于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴重精神異常表現(xiàn)，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治療者，適當應用鎮(zhèn)靜劑有利于控制癥狀，但藥物選擇和劑量需個體化，應充分向患者家屬告知利弊和潛在風險，并獲得知情同意。,(三)營養(yǎng)支持 對于肝硬化等嚴重肝病患者，應制定個體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案。近年對于蛋白質(zhì)飲食的限制明顯放寬，不宜長時間過度限制蛋白質(zhì)飲食，否則會造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。 目前關(guān)于肝性腦病患者蛋白質(zhì)攝入量尚無一致意見。1997年歐洲腸內(nèi)與腸