APCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PPT參考課件.ppt

1、經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù),1,Edwards Lifesciences,愛德華是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者 市場(chǎng)份額在全球占有率為76%,Mr. Edwards 一個(gè) 60歲的退休老人，擁有63項(xiàng)個(gè)人專利。于1958年設(shè)立了世界上第一個(gè)心臟中心。,Edwards 50年風(fēng)雨歷程,當(dāng)Edwards遇到年輕的外科醫(yī)生Dr. Albert Starr，他們合作研發(fā)出世界上第一個(gè)人工機(jī)械的球籠二尖瓣，并用Starr-Edwards 命名。,1960年9月21日，52歲的農(nóng)場(chǎng)主Philip Amundson 成為世界上第一個(gè)使用人工機(jī)械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最終由于其他原因病逝。1961年E

2、dwards又推出世界上第一個(gè)主動(dòng)脈瓣膜。,Edwards 50年風(fēng)雨歷程,1970年Swan-Ganz導(dǎo)管在愛德華實(shí)驗(yàn)室誕生,Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz,脫胎換骨 更臻完美,愛德華實(shí)驗(yàn)室曾被美國(guó)醫(yī)療用品公司收購(gòu); 1985年被美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司收購(gòu),成為百特公司的心血管產(chǎn)品部; 2000年4月1日脫離美國(guó)百特醫(yī)療用品有限公司, 成為一家在美國(guó)NASDAQ獨(dú)立上市的公司, 定名為 愛德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司(EW),齊全的產(chǎn)品 完善的服務(wù),提供齊全的治療終末期心血管疾病的產(chǎn)品和服務(wù): 心臟外科手術(shù)類產(chǎn)品 麻醉及重癥監(jiān)護(hù)類產(chǎn)品 血管類產(chǎn)品,圍手

3、術(shù)期液體管理,Vigileo提供的參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是評(píng)估循環(huán)功能:,測(cè)定心輸出量是否與組織氧需求相一致， 如果不是. 決定需要糾正哪些血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來重新建立氧供需平衡以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲(chǔ)備,為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？,“發(fā)生失血時(shí)，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升?！?-Pinsky, Payan, Functional h

4、emodynamic monitoring, Pg 93 血壓反映 心輸出量(CO) 23:276-81,T0 基礎(chǔ)值 T1出血后 T2輸血前,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,Osman et al. Crit Care Med 2007,CI15%,CI15%,肺動(dòng)脈楔壓不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前負(fù)荷狀況,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,如何進(jìn)行容量管理,幫助液體管理的參數(shù),心排量CO 每搏量SV 每博量變異度SVV或脈搏壓變異度PPV 中心靜脈血氧飽和度ScvO2,SVV的定義,Stroke

5、 Volume Variation 每搏量變異度 在機(jī)械通氣情況下，由于呼吸機(jī)的作用引起肺血管內(nèi)血容量發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)，導(dǎo)致左心室SV發(fā)生相應(yīng)的波動(dòng) SV波動(dòng)的差值百分比越大（SVV大），說明血容量不足，通過補(bǔ)液能夠明顯提高CO SV波動(dòng)的差值百分比越小（SVV?。f明血容量充足，通過補(bǔ)液不能明顯提高CO，需要用強(qiáng)心藥物或其它方法來改善CO,SVmax - SVmin,SVV,=,每搏量變異度SVV-精確指導(dǎo)容量管理,SVmean,正常值13,機(jī)械通氣吸氣相,SVV的產(chǎn)生機(jī)制,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升,肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室,左心室血量增多，導(dǎo)致此

6、時(shí) SV 立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降,肺靜脈系統(tǒng)血量空虛,左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性SV,肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升,肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得肺血管阻力 PVR立刻上升, 胸腔內(nèi)壓,左心前負(fù)荷,每搏量,P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn),SVV的產(chǎn)生機(jī)制,SVV13,SVV13,SVV 45%,SVV 23%,SVV 05%,SVV 12%,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV、 PP、CVP、PCWP的關(guān)系,SVV和PP能正確反應(yīng)前

7、負(fù)荷變化 CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系,SVV靈敏度和特異性,M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 101 (6): 7618 (2008),SVV10時(shí)預(yù)測(cè)容量的靈敏度和特異性都為94 CVP和PAWP的預(yù)測(cè)容量的能力有限,在合并有心臟疾病的腹部手術(shù)病人中應(yīng)用來優(yōu)化液體管理，能減少住院天數(shù)并且有較低的NT-proBNP 離子濃度水平 平均住院天數(shù)從20.6 8.1天減少至14.8 4.7天,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奮,心功能對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,心功能正常,PEEP對(duì)SVV的影響,PEE

8、P0,PEEP10,潮氣量對(duì)SVV的影響,左心前負(fù)荷,每搏量,P,大的 SV,P = 每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化,低潮氣量 自主呼吸,不能因?yàn)镾VV高，就對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的液體治療,糾正SVV不是目標(biāo)，SVV僅僅是一個(gè)工具,預(yù)先優(yōu)化患者狀態(tài)可以改善預(yù)后,Kern ScvO2氧供氧耗 ScvO2正常值： 60-80% 與SvO2有很好的相關(guān)性,臨床應(yīng)用,嚴(yán)重感染和感染性休克 外傷和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代償 心臟停搏 心臟停搏復(fù)蘇后,Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209,嚴(yán)重感染和感染性休克,199

9、8年 Dr. Rivers提出了早期目標(biāo)引導(dǎo)性治療(EGDT) 方案: EGDT在治療嚴(yán)重膿毒血癥及敗血癥休克中的應(yīng)用 愛德華在Irvine為Dr. Rivers發(fā)明了中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,高?；颊吆Y選,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 2個(gè)表現(xiàn) + 全身組織缺氧表現(xiàn) 體溫90次/分 或 呼吸20次/分或PaCO212,000/mm3或10%,給氧氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣,中心靜脈氧定量導(dǎo)管和連續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜、肌松（如有插管）,達(dá)標(biāo),住院,晶體,膠體,血管活性藥物,輸血至紅細(xì)胞壓積大于3

10、0%,正性肌力藥物,入院6小時(shí)內(nèi)完成操作,試驗(yàn)結(jié)果,2001年Dr. Rivers在 NEJM 發(fā)表了試驗(yàn)結(jié)果 死亡率降低34% 費(fèi)用節(jié)約$12,000 住院天數(shù)減少3.8天,外傷和失血性休克,Scalea等對(duì)以中心靜脈氧飽和度（CVO2）為工 具，來判斷送到ED的外傷病人是否存在失血進(jìn)行了 研究 。有39%的病人CVO2不足65%，這些病人的 失血量比估計(jì)的要大得多（800ml以上），傷情也比 事先估計(jì)的要重，都需要輸血。,Scalea TM et al.J Trauma 1990,外傷和失血性休克,中心靜脈氧飽和度是明確外傷病人失血的一項(xiàng)更可 靠的指標(biāo)，能幫助早期確認(rèn)需要輸血的病人。,Sc

11、alea TM et al.J Trauma 1990,高危外科病人,Pearse分析了118例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后ScvO2在 64.4以下的病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，未發(fā) 并發(fā)癥的患者術(shù)后8小時(shí)內(nèi)ScvO2的平均值是75%,Pupert Pearse et la,Critical Care 2005,大手術(shù)后ScvO2降低是很常見的，與術(shù)后并發(fā)癥的 增加相關(guān)。,其他類型,急性充血性心力衰竭失代償 連續(xù)ScvO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)進(jìn)行的治療干預(yù)能顯著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身組織缺氧狀況得以解決。 心臟停搏 所有ScvO2超過72%的病人都恢復(fù)了自主循環(huán)，而ScvO2值低于30%的病人都未能

12、恢復(fù)了自主循環(huán) 心臟停搏復(fù)蘇后 復(fù)蘇后ScvO2值高于60%-70%表明血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但ScvO2值下降，低于40%-50%時(shí)，病人有再次停搏的危險(xiǎn),Anders DS et al.Am J Cardiol 1998,Rivers EP et al.Curr Opin Crit Care 2001,Rivers EP et al.Ann Emerg Med 1992,小兒ScvO2應(yīng)用,Michael研究了52例小兒心臟手術(shù)后的病人， ScvO2小于40或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)ScvO2/乳酸值5時(shí)，重要不良事件的積極預(yù)測(cè)價(jià)值 為93.8%(敏感度78.9，精確度90

13、.5%),Michael et al,Pediatr Crit Care Med 2008；9,把ScvO2和乳酸值結(jié)合一起分析比單個(gè)參數(shù)分析有更高的敏感度和精確度，更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)臨床變化,血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用,57,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合狀況,代謝需求,HR,SV,出血、貧血、 血液稀釋,氧供需平衡,SaO2、FiO2、 呼吸機(jī),發(fā)燒、焦慮、 疼痛、顫抖、 肌肉運(yùn)動(dòng),優(yōu)化HR,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,出血 容量變化,血管阻力,心臟疾病 麻醉影響,讓我們正確使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管,當(dāng)我們需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)候，讓我們來正確使用它。 -Pinsky,Pinsky 221-233. “ 主動(dòng)脈

14、脈搏壓PP和每搏量SV是成比例的， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)。” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 通常，每搏量的輸出量越大，每一次心跳供應(yīng)給動(dòng)脈系統(tǒng)的血液數(shù)量就越多，因此， 在收縮期和舒張期壓力的上升和下降就越大，因而就導(dǎo)致了更大的脈搏壓PP?！?- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.,“ 主動(dòng)脈脈搏壓和每搏量SV是成比例的， 并且和主動(dòng)脈的順應(yīng)性負(fù)相關(guān)?！?Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252),通過波形的

15、上升來識(shí)別心跳 從心跳的時(shí)間周期計(jì)算出心率,自動(dòng)校準(zhǔn)血管的差異性 (順應(yīng)性和阻力) 從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中評(píng)估不同病人的差異性 通過血壓數(shù)據(jù)和波形分析評(píng)估動(dòng)態(tài)的改變,脈搏壓(PP)和每搏量(SV)成比例 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算Sd(AP)來推算 PP特性 在每一次心跳的基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算,CO = HR * SV SV = Sd(AP) * CO = HR * Sd(AP) * ,每搏量的數(shù)據(jù)分析,動(dòng)脈壓以100 Hz頻率取樣 (比如 20sec x 100Hz = 2000 個(gè)數(shù)值) 取2000 個(gè)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差(SD) 來獲得脈搏壓相應(yīng)狀態(tài) SD(動(dòng)脈壓) 脈搏壓 每搏量 每搏量的改變將導(dǎo)致脈搏壓數(shù)據(jù)的相

16、應(yīng)改變 SV 的評(píng)估每 20 秒鐘更新一次,20 sec.,大血管順應(yīng)性的計(jì)算,血管順應(yīng)性,Langewouters GJ, et al, The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the parameters of a new model. J Biomechanics. 1984;17:425-435,血管特性對(duì)動(dòng)脈壓的影響,運(yùn)算法則尋找影響血管特性的動(dòng)脈壓的特征性變化(i.e., ap, MAP, Skewness, Kurtosis) 這些改變包括在SV

17、的計(jì)算中,斜率: 反映血管順應(yīng)性,MAP 反映外周阻力,峰態(tài) 區(qū)分血壓采樣點(diǎn),Arterial pulse pressure waveform moments 均值 變異度 斜率 (a measure for lack of symmetry) 峰態(tài) (a measure of how peaked or flat a sample distribution is from normal distribution,先進(jìn)的計(jì)算方法,APCO準(zhǔn)確性研究,78,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,William T. McGee, MD, MHA, et al.,應(yīng)用動(dòng)脈壓連續(xù)測(cè)定心排量的有效性,Wi

18、lliam T. McGee, MD, MHA, et al.,結(jié)論 APCO，一種微創(chuàng)的技術(shù)，只需一根簡(jiǎn)單的動(dòng)脈導(dǎo)管，無需校準(zhǔn) APCO 和 ICO 及 CCO 的相關(guān)性良好，顯示可比較的偏差和精確度 APCO 在內(nèi)外科危重病人的實(shí)際操作中表現(xiàn)良好 準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的微創(chuàng)測(cè)定心排量技術(shù)的發(fā)展將對(duì)擴(kuò)大目前無法進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作出貢獻(xiàn),應(yīng)用動(dòng)脈脈搏波形測(cè)定心排量：一種新的運(yùn)算法則和連續(xù)及間斷熱稀釋技術(shù)間的比較 Gerard R. Manecke Jr., M.D., Mathew Peterson, M.D., William R. Auger, M.D. UCSD Medical Center,

19、 San Diego, CA,介紹 應(yīng)用動(dòng)脈脈搏來評(píng)估心排量已經(jīng)取得了多種成功，通常是需要用另外的方法進(jìn)行校準(zhǔn) (1)。 我們測(cè)試了一種基于動(dòng)脈脈搏的新運(yùn)算法則，該方法無需上述的校準(zhǔn)。我們將該技術(shù)和使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋技術(shù)進(jìn)行比較。,方法 11 例（7例男性，4例女性）進(jìn)行心胸手術(shù)的病人在手術(shù)后立即監(jiān)測(cè)心排量 (CO) 。 應(yīng)用一種基于動(dòng)脈壓的運(yùn)算法則計(jì)算實(shí)時(shí)的動(dòng)脈壓心排量(APCO) ，同時(shí)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (777HF8 CCO 導(dǎo)管, 愛德華生命科學(xué), Irvine, California) 來測(cè)定連續(xù)熱稀釋心排量 (CCO)和間斷熱稀釋心排量 (ICO)。 一種以手提電腦為基礎(chǔ)的資

20、料系統(tǒng)提供連續(xù)的計(jì)算，并存儲(chǔ)APCO，同時(shí)也存儲(chǔ)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管獲得的心排量測(cè)定。每一次的 bolus 心排量通過大約每5分鐘進(jìn)行一次的四次注射平均計(jì)算出。通過將單個(gè)值進(jìn)行平均. CCO值 在馬上要測(cè)量的ICO前讀取, CCO表示5分鐘平均值. Bland-Altman 分析, 在65個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比點(diǎn)上, 來測(cè)量和CCO技術(shù)的偏差.,結(jié)果 CCO 區(qū)間為 2.77-9.60 L/min, 均值及標(biāo)準(zhǔn)差為 6.021.58 L/min. APCO 和 CCO的平均誤差差 was 0.380.83 L/min, APCO 和 ICO was平均誤差 0.040.99 L/min.,結(jié)論 APCO 運(yùn)算法則

21、提供了可靠, 微創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè),既不需要熱稀釋法, 也無須人工校正. APCO在很大的測(cè)量范圍中顯示傳統(tǒng)的ICO以及CCO很強(qiáng)的相關(guān)性.,References 1. J Cardiothoracic Vasc Anesth 18:185-189, 2004,Bland-Altman plot. Mean = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,Supported by Edwards Lifesciences, LLC,Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04,EVALUATION OF A N

22、EW PRESSURE-BASED CARDIACOUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATIONWiesenack C1, Bele S2, Schweiger S1, Trabold B1, Prasser C1, Amann M1, Keyl C3C1Anaesthesiology, 2Neurosurgery, University Hospital, Regensburg, Anaesthesiology, Heart Centre, Bad Krozingen, Germany,結(jié)論: 我們的研究結(jié)果顯示FloTrac系統(tǒng)是可靠心輸出量監(jiān)測(cè)方法,在ICU環(huán)境里提供相當(dāng)精確的監(jiān)測(cè)滿足臨床需要,Continuous Cardiac Output Measured by Arterial Pressure Analysis in Surgical Patients -Poster in ASA 2005Jeffrey L Horswell, M.D.# and Tina Wor