婦科護(hù)理病歷的書寫PPT參考課件

1、第十二章 婦科護(hù)理病歷,1,一、護(hù)理評(píng)估,（一）病史采集 （二）病史內(nèi)容 1、一般項(xiàng)目 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、月經(jīng)史 5、婚姻史、既往史、個(gè)人史、家族史,婦科護(hù)理病歷,2,婦產(chǎn)科常見(jiàn)主訴,1、陰道流血 2、外陰瘙癢 3、白帶異常 4、閉經(jīng) 5、下腹痛 6、下腹包塊 7、不孕,婦科護(hù)理病歷,3,月經(jīng)周期的表示方法 生育史的表示方法,月經(jīng)期 初潮年齡 絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期,足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù) 足-早-流-存 孕2產(chǎn)1,婦科護(hù)理病歷,4,（三）生理評(píng)估內(nèi)容,1、全身檢查 2、腹部檢查 3、盆腔檢查 外陰檢查 陰道窺器檢查 直腸-腹部檢查 雙合診、三合診,婦科護(hù)理病歷,5,雙合診：檢查者

2、一手食指和中指涂擦潤(rùn)滑劑后伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查。 三合診：將雙合診的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合。,6,雙 合 診,婦科護(hù)理病歷,7,三合診,婦科護(hù)理病歷,8,婦 科 檢 查,婦科護(hù)理病歷,9,10,婦科護(hù)理病歷,11,記 錄,外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無(wú)異常； 陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味 子宮頸：大小、硬度、有無(wú)糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。 子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等 附件：有無(wú)塊狀物、增厚、壓痛等,婦科護(hù)理病歷,12,1.初診格式：,科、年月日 主訴: 現(xiàn)病史 既往史、個(gè)人史、家

3、庭史等（要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史） 體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征） 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 特殊檢查結(jié)果 初步診斷 處理與建議： （1） （2） 醫(yī)師簽字,婦科護(hù)理病歷,13,2.復(fù)診格式：,科、年月日 病史：（1）上次診治后的情況 （2）上次建議檢查的結(jié)果 體格檢查：（主要記錄陽(yáng)性體征變化和新陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)） 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果 初步診斷：（診斷無(wú)改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。） 處理與建議： （1） （2） 醫(yī)師簽名：,婦科護(hù)理病歷,14,（四）心理社會(huì)評(píng)估 1、病人對(duì)健康問(wèn)題和醫(yī)院環(huán)境的感知 2、病人對(duì)疾病的反應(yīng) 3、病人的精

4、神心理狀態(tài),婦科護(hù)理病歷,15,二、護(hù)理診斷 （North American Nursing Diagnoses Association NANDA） 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 潛在的護(hù)理診斷,婦科護(hù)理病歷,16,三、預(yù)期目標(biāo) 長(zhǎng)期目標(biāo)（遠(yuǎn)期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達(dá)到的目標(biāo) 短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時(shí)間內(nèi),婦科護(hù)理病歷,17,四、護(hù)理措施 1、依賴性護(hù)理措施 2、協(xié)作性護(hù)理措施 3、獨(dú)立性護(hù)理措施,婦科護(hù)理病歷,18,五、護(hù)理評(píng)價(jià) 1、停止 2、修訂 3、排除 4、增加,婦科護(hù)理病歷,19,婦科常用的特殊檢查,1、白帶鏡檢 方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉

5、菌與淋球菌。 目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。,婦科護(hù)理病歷,20,2、宮頸刮片 方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。 目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。,婦科護(hù)理病歷,21,3、宮頸活體組織檢查 在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。,婦科護(hù)理病歷,22,4、診斷性刮宮及分段刮宮,方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測(cè)定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部?jī)?nèi)

6、膜，刮出物均送病檢。,婦科護(hù)理病歷,23,5、卵巢功能檢查,基礎(chǔ)體溫 方法：早晨醒后用口表測(cè)體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無(wú)排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測(cè)三個(gè)月以上。,婦科護(hù)理病歷,24,宮頸粘液檢查 目的：對(duì)診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價(jià)值。,婦科護(hù)理病歷,25,子宮內(nèi)膜檢查 方法：于經(jīng)前13天或行經(jīng)初12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。 意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說(shuō)明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無(wú)排卵。,婦科護(hù)理病歷,26,陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片） 由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素輕度影：鏡檢角化細(xì)胞20。 中度影響：鏡檢角化細(xì)胞

7、2060。 高度影響：鏡檢角化細(xì)胞60。,婦科護(hù)理病歷,27,6、探測(cè)宮腔 術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。,婦科護(hù)理病歷,28,7、陰道后穹窿穿刺術(shù),目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。,婦科護(hù)理病歷,29,8、超聲檢查,1、目的 子宮大小、形態(tài)。 診斷子宮病變。 了解胎心、胎動(dòng)。 能迅速有效地進(jìn)行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。 測(cè)量胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)等指標(biāo)， 了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況， 胎盤功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。,婦科護(hù)理病歷,30,對(duì)盆腔腫塊的診斷，

8、B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實(shí)性及與周圍臟器位置關(guān)系，進(jìn)行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進(jìn)行病理診斷。,婦科護(hù)理病歷,31,探測(cè)宮內(nèi)節(jié)育器了解其位置，排除異常。 進(jìn)行卵泡發(fā)育的監(jiān)測(cè)、穿刺取卵。 宮腔手術(shù)監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、節(jié)育器異位的取器術(shù)及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術(shù)中，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。,婦科護(hù)理病歷,32,9、宮腔鏡檢查 目的：觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時(shí)取活檢診斷與治療。,婦科護(hù)理病歷,33,10、陰道鏡檢查 陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大1040倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽(yáng)性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。,婦科護(hù)理病歷,34,11、腹腔鏡檢查,主要用于婦科臨床不能確診的病例，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎