慢性病現狀及綜合防治.ppt

1、2020/9/5,1,慢性病現狀及綜合防治,慢性病定義,慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。慢性病包括心臟病、腦血管?。X卒中）、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病，視力衰退和失明、聽力衰退和失聰、口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病。,慢性病的特點,慢性病一般為常見病、多發(fā)??； 具有多種因素共同致病（多因一果）； 一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?； 相互關聯、一體多病等特點。,2003年死因構成比,全球 中國,慢病（700萬）,意外傷害（100萬）,傳染?。?00萬）,慢病（3300萬）

2、,傳染?。?800萬）,意外傷害（500萬）,心腦血管疾病： 心臟病、腦卒中 腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 糖尿病,慢性病,世界衛(wèi)生組織 2005年10月 預防慢性病 一項重要的投資,慢性病對全球健康的威脅,2002年中國居民營養(yǎng)與健康 調查結果顯示： 高血壓患者1.6億 高血脂患者1.6億； 超重者2億； 肥胖者6000萬； 糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬,2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）,六類地區(qū)血脂異?；疾÷剩?）,超重及肥胖率（%）,Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria, 18

3、years： Chinese Criteria Overweight 24BMI28， Obesity BMI28。,我國不同地區(qū)717歲兒童超重肥胖率(%),城鄉(xiāng)分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。,Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural,18歲及以上成人血脂異常率(%),DYS High TG Low HDL High Cholesterol,全國四次高血壓調查患病率比較

4、,與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數的絕對增長量為9千萬人。,糖尿病率(%)變化趨勢, 20 years,Big City M/S City,超重肥胖率變化趨勢,Overweight Obesity 20 years,沉重的負擔-影響勞動力人口成人高血壓患者中勞動力人口的比例,1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率,城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率,2004年全省主要健康指標,出生率為10.71，死亡率為5.76。 嬰兒死亡率11.39 5歲以下兒童死亡率15.14 平均期望壽命75.99歲。 居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦血管疾病、損傷與中

5、毒和心臟病，占全部死亡的80%。,浙江省1995年居民死因構成,浙江省2004年居民死因構成,2020/9/5,22,2006年我國死因順位,資料來源：衛(wèi)生部新聞辦公室,NCD是我國死因構成的首位,2020/9/5,23,我市死因構成的首位（2006年數據）,從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報告發(fā)病率215.65/10萬，城市農村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病率。腫瘤種類與死亡情況一致。,全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況,心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/10萬； 腦血管疾病的死亡率從1995年的107

6、.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。 冠心病急性事件報告發(fā)病率40.83/10萬，城市農村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發(fā)病率上升明顯； 腦卒中報告發(fā)病率183.63/10萬，城市農村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農村高于城市，男性高于女性，35歲以上發(fā)病率上升明顯。,全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況,高血壓等主要慢性病流行情況 -2002年資料,1、高血壓 15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計全省有高血壓患者612萬； 城市患病率21.78%，農村19.39%； 患病率高于全國水平； 知曉率37

7、%，城市50%，農村27%； 服藥率30%，城市43%，農村19%； 控制率10%，城市14%，農村7%。,2、糖尿病 15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計全省有糖尿病患者98萬。 城市患病率4.12%，農村1.93%。 糖尿病患病率高于全國水平。,2、超重和肥胖 18歲以上居民肥胖患病率5.39%，估計全省有肥胖現患病人175萬。 城市5.92%，農村4.78%； 18歲以上居民超重率為22.72%，估計全省有超重者740萬。 城市超重率24%，農村21%，男性24%，女性22%。,3、血脂異常 18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計全省血脂異?，F患人數為803萬； 城市30.3

8、4%，農村21.56%； 高膽固醇血癥現患率8.34%； 高甘油三酯血癥現患率20.73%；,1、膳食不合理 鈣、維生素A等營養(yǎng)素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當于推薦量的60%。 膳食結構中動物類食物消費過多，谷類消費偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農村居民為28.16%，（世界衛(wèi)生組組推薦30%）；谷類供能比城市農村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶制品的消費低于全國平均水平。,慢病相關主要行為危險因素,慢病相關主要行為危險因素,2、吸煙 15歲以上居民現在吸煙率為2

9、7.28%，估計全省15歲以上煙民888萬。 城市21.97% ，農村29.93%； 城市男性46.39%，女性1.54%； 農村男性58.61%，女性1.17%。,3、飲酒 15歲以上居民現在飲酒率為28.07%； 城市22.01% ，農村31.09%； 城市男性42.35%，女性5.01%； 農村男性51.23%，女性11.09%；,慢病相關主要行為危險因素,4、體力活動與鍛煉 機關、企事業(yè)、商業(yè)服務類每天靜坐工作4.6小時，站2.9小時，行走1.4小時； 農林牧漁水利人員農忙時每天體力活8.7小時，農閑時4.0小時。 參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，農村6.40%；與世界衛(wèi)生組

10、織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。 每天看電視1.91小時，城市農村接近。,慢病相關主要行為危險因素,慢性病上升的主要原因,1、人口老齡化 浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84，進入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。 2、行為方式的變化 生活模式、食物結構、飲食習慣和行為特征發(fā)生相應的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。 3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。,慢性病上升的主要原因,1、人口老齡化 浙江省2000年人口普查，6

11、5歲以上人口比例為8.84，進入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。 2、行為方式的變化 生活模式、食物結構、飲食習慣和行為特征發(fā)生相應的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。 3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。,慢性病預防控制中的10個誤區(qū),慢性病主要影響是有錢的國家 現實是: 80% 在低或中等收入的國家 低或中等收入國家應該控制傳染病而不是慢性病 現實是: 雙重負擔 雙重的應對策略 慢性病主要影響的是富人 現實是: 主要集中在窮人 慢性病主要影響老年人

12、 現實是: 幾乎50%的慢性病人在70 歲以下 慢性病主要影響的男人 現實是: 慢性病在男女中的分布是相等的,慢性病是由于不健康的生活方式導致的 現實是: 窮人和兒童 他們的選擇是非常有限的 慢性病是不能預防的 現實是: 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的 慢性病預防太昂貴 現實是:其預防措施是非常有費用-效果和廉價的 我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲 現實是: 這些都是非常少見的例子 每個人都會死于某一疾病 現實是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年,慢性病預防控制中的10個誤區(qū),全球慢性病預防控制目標,在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率

13、從科學的角度講，這是可以實現的。,2020/9/5,42,高血壓診斷、分級和危險分層,2020/9/5,43,高血壓危險因素,2020/9/5,44,不可改變的因素,年齡、性別、遺傳因素,2020/9/5,45,可改變的因素,超重、肥胖、膳食高鹽、低鉀、低鈣、長期超量飲酒、缺乏體力活動、長期精神緊張,2020/9/5,46,高血壓定義,在未用抗高血壓藥情況下，經非同日3次血壓測量，有2次以上血壓達到收縮壓 140mmHg和或舒張壓 90mmHg。,2020/9/5,47,高血壓患者的臨床評估,臨床評估資料采集（病史、體檢和實驗室檢查） 排除繼發(fā)性高血壓 明確患者血壓水平分級 明確有無其它心血管

14、危險因素 明確是否存在靶器官損害 明確并存的相關疾病,2020/9/5,48,血壓水平的定義和分類,2020/9/5,49,影響預后的因素,2020/9/5,50,高血壓患者的危險分層,2020/9/5,51,高血壓危險分層及處理原則（二）,高血壓防治基層實用規(guī)范,2020/9/5,52,患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。,2020/9/5,53,患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。,2020/9/5,54,患者女性，40歲。血壓135/9

15、5mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。,2020/9/5,55,具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群： 1、收縮壓介于120139mmHg之間和或舒張壓介于8089mmHg之間 2、超重或肥胖（BMI24kg/m2） 3、高血壓家族史（一、二級親屬） 4、長期過量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上) 5、長期膳食高鹽 6、高血糖、高血脂,高危人群的確定,2020/9/5,56,糖尿病診斷、分型,2020/9/5,57,糖尿病診斷標準（符合其中之一）,有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者，并任意時間血糖11.lmmol

16、/L(2O0mg/dl)。 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)。 OGTT試驗中，2小時后血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 必須在另1日三個標準之一復查核實,2020/9/5,58,糖調節(jié)異常診斷標準,空腹血糖損害(IFG) 空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 試驗2小時血糖7.8mmol/L(140 mg/dl)。 糖耐量減低(IGT) 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT試驗2小時后血糖7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)。,2020/9/5,59,糖尿病診斷注意事項,兒童標準同成人

17、以測量血漿葡萄糖為準 應急時可出現暫時血糖增高，須在應急過后復查明確,2020/9/5,60,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病,2020/9/5,61,糖尿病高危人群界定,1糖調節(jié)受損（IFG和IGT）者 2有糖尿病家族史者 3肥胖和超重者 4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女 5高血壓或高血脂患者 6年齡45歲以上和缺乏體力活動者,2020/9/5,62,健康教育,2020/9/5,63,社區(qū)人群健康教育目的,廣泛宣傳防治知識，引導社會關注，提高社區(qū)人群自我保健意識和早診早治的意識。 倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群高

18、血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能水平。 鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少慢性病危險因素的流行，預防和控制相關疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質量，提高健康水平。,2020/9/5,64,社區(qū)人群健康教育方法,了解目標人群的危險因素特點以及不健康行為的原因，針對不同目標人群，制定相應策略。 （一）、社區(qū)宣傳 （二）、門診教育,社區(qū)宣傳形式,1、利用家庭訪視、入戶調查等機會進行口頭宣教或發(fā)放宣傳資料。 2、通過社區(qū)宣傳欄或廣播、電視等媒體進行宣傳。 3、定期在社區(qū)舉辦健康講座。 4、爭取當地領導支持和配合，定期為居民測量血壓、血糖，同時進行防治知識的宣傳和咨詢。,門診教育,1、口頭教育：對前

19、來就診的患者及家屬面對面地進行宣教，解答患者提出的問題。 2、宣傳資料：通過在診所張貼宣傳海報、出黑板報、放映錄像等手段進行宣傳教育。 3、健康講座：如果條件允許，醫(yī)生可以把經常來就診的患者和家屬集合起來，對高血壓、糖尿病等的診斷、治療、預后以及預防措施等進行系統(tǒng)的講解。,2020/9/5,67,健康教育評估,過程指標 高血壓健康教育網絡是否健全。 每次宣傳的主題、內容。 講座、咨詢和高血壓俱樂部等活動開展情況。 發(fā)放資料的數量、形式等。 效果指標：不同目標人群對高血壓、糖尿病等防治知識的知曉率，目標人群知識、態(tài)度和行為的變化率,2020/9/5,68,病人的管理,2020/9/5,69,目的

20、,早診斷、早治療、及早納入管理 盡早通過行為干預和藥物治療有效地控制血壓和血糖 減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,2020/9/5,70,患者的發(fā)現-發(fā)現異常者,35歲及以上內科首診病人的血壓測量和免費血壓測量。 醫(yī)院門診檢出。 其他途徑如：基線調查、社區(qū)人群健康檢查、居民健康檔案建立。,2020/9/5,71,患者的發(fā)現-確診,通過門診、上門服務等方式對篩查出的高血壓病人進行復查（2次）。 對血糖異常者，應督促到綜合醫(yī)院進一步確診。,2020/9/5,72,患者的發(fā)現與登記考核,制度的建立和執(zhí)行情況（首診測血壓、檢出和登記制度。 血壓、血糖異常者篩查記錄情況（漏報情況和記錄填寫的完整程度） 血壓異常復

21、查表，新病人報告登記表和專項調查表的記錄情況。,2020/9/5,73,高血壓和糖尿病患者隨訪管理,2020/9/5,74,患者的隨訪管理目的,掌握血壓、血糖行為危險因素以及并存相關疾病的變化 促進健康行為和規(guī)范治療 促進血壓和血糖的有效控制,2020/9/5,75,患者隨訪管理的內容（1）,信息交流 了解患者疾病和危險因素信息、治療情況，以提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導。 應該如何去做,2020/9/5,76,患者隨訪管理的內容（2）,知識技能傳授 正確的血壓測量方法 健康的生活方式 規(guī)范的治療和定期復查 如何正確去做,高血壓患者隨訪管理,管理步驟1-分級和分層 管理步驟2-登記和隨訪記錄

22、 管理步驟3-隨訪干預 管理步驟4-雙向轉診,2020/9/5,78,高血壓患者隨訪管理,管理步驟1-分級和分層： 分級分層管理 根據患者血壓級別，結合相關危險因素進行患者危險分層。實行分級隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓級別分級管理。 基礎管理,2020/9/5,79,高血壓患者隨訪管理,管理要求： 一級管理 （1）管理對象：血壓1級，危險分層屬于低危的高血壓患者。 （2）管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。,2020/9/5,80,高血壓患者隨訪管理,二級管理 （1）管理對象

23、：高血壓危險分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級患者 （2）管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級者采取非藥物治療為主，3-6個后月效果不佳時，或血壓2級患者開始藥物治療，并評價藥物治療效果。,2020/9/5,81,高血壓患者隨訪管理,三級管理 （1）管理對象：血壓3級，或高血壓危險分層屬于高?；蛞陨系母哐獕夯颊?。 （2）管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現的副作用，發(fā)現異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。,2020/9/5,82,高

24、血壓患者隨訪管理,管理步驟2-登記和隨訪記錄： 對登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時建立社區(qū)高血壓患者管理卡首頁 隨訪時，應將患者的血壓、危險因素和臨床情況的改變填寫社區(qū)高血壓患者管理卡隨訪記錄單,2020/9/5,83,登記內容,一般情況： 人口學資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經濟狀況、文化水平等） 聯系方式：住址、電話（手機）,2020/9/5,84,登記內容,病史： 個人病史（現病史、診斷時間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況） 家庭成員相關病史,2020/9/5,85,登記內容,行為危險因素情況： 飲食（高鹽、高脂等） 運動（體力活動、休閑時運動

25、） 吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數） 飲酒（高低度、頻率）,2020/9/5,86,登記內容,檢查： 體格檢查 BMI（身高、體重），腰圍和臀圍 血壓 實驗室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動圖、眼底、肝腎功能,隨訪記錄,隨訪日期 治療用藥 干預措施 進展情況,2020/9/5,88,高血壓患者隨訪管理,管理步驟3-隨訪干預： 對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應進行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。,2020/9/5,89,高血壓患者隨訪管理,隨訪內容 血壓動態(tài)情況：為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況。指導患者自

26、我監(jiān)測和記錄。 健康行為改變：記錄患者現有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方和消除行為危險因素的方法和技能。 督促規(guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療有效的患者，督促其堅持用藥；對于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調整治療方案。 督促定期化驗檢查：根據高血壓分級管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現患者出現靶器官損害可疑情況時，應及時督促患者去醫(yī)院進一步檢查,2020/9/5,90,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理形式 ： 門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并

27、按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 社區(qū)個體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。 社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設立高血壓俱樂部或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。,2020/9/5,91,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理結合形式 ： 門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結合 適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū) 社區(qū)個體隨訪和群體隨訪相結合 適

28、用于固定就診患者比例不高的社區(qū) 門診隨訪和社區(qū)個體隨訪相結合 效果比較好，但資源要求比較高,2020/9/5,92,高血壓患者隨訪管理,管理步驟4-雙向轉診： 社區(qū)衛(wèi)生服務機構將符合轉診條件的高血壓患者及時轉向綜合醫(yī)院。 綜合醫(yī)院要負責為新診斷的和社區(qū)轉來的高血壓患者制定和調整個體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉回社區(qū)醫(yī)院。,2020/9/5,93,高血壓患者轉診,原則： 確?；颊叩陌踩陀行е委?； 盡量減輕患者的經濟負擔； 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。,2020/9/5,94,高血壓患者轉診,轉出（指社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向綜合醫(yī)院） 符合下列條件的患者，應

29、由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉入綜合醫(yī)院進行診斷和治療。 （1）初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者 （2）在社區(qū)管理的高血壓患者，當出現以下情況時，應及時填寫轉診單，將患者轉到上級醫(yī)院就診。,2020/9/5,95,被管理高血壓患者須轉出情況,（1）經過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始藥物治療； （2）規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者； （3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高并難以控制；,2020/9/5,96,被管理高血壓患者須轉出情況,（4）血壓波動很大，臨床處理困難者； （5）出現高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀； （6）出現新的嚴重臨床情況或靶器官損害； （7）患者服降壓藥后出現

30、不能解釋或處理的不良反應； （8）重度高血壓（收縮壓180mmHg，和/或舒張壓110mmHg）的患者；,2020/9/5,97,被管理高血壓患者須轉出情況,（9）高血壓危象，應就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎上降低20%-25%后盡快轉診； （10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女； （11）其他難于處理的情況。 *對于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉診前要先進行適當處理，后轉診。,2020/9/5,98,高血壓患者轉診,轉入（指綜合醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構 ） 綜合醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期隨訪和管理。 （1）診

31、斷明確； （2）治療方案確定； （3）血壓和伴隨的臨床情況已經控制穩(wěn)定。,2020/9/5,99,高血壓患者隨訪管理,血壓控制效果評估： 對患者進行血壓控制年度評估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。 優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個月）； 尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）； 不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個月）。,2020/9/5,100,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟1：建立或補全“管理卡”： 由發(fā)現渠道發(fā)現并確診的糖尿病患者 由綜合醫(yī)院確診轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構

32、的糖尿病患者 填寫“糖尿病患者管理卡”,2020/9/5,101,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟2：確定管理類別 常規(guī)管理： 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標在目標范圍以內的管理。 對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。,2020/9/5,102,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟2：確定管理類別 強化管理： 定義：是指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行隨訪內容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調整更及時的管理。 對

33、象：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；妊娠、圍產手術期等特殊情況；治療上有積極要求；相對年輕，病程短。,2020/9/5,103,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟3：隨訪干預 常規(guī)管理： 要求：隨訪每年至少6次 強化管理： 要求：隨訪每年至少12次,2020/9/5,104,表3 糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度,2020/9/5,105,表3 糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度,2020/9/5,106,糖尿病患者隨訪管理,隨訪方式 1門診隨訪（包括電話隨訪）：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。 2家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上

34、門服務開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）” 。 3集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）” ，通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構做相應的檢查。,2020/9/5,107,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉診 轉出標準： 達到下列轉診條件之一的患者，及時轉到綜合醫(yī)院治療。 1.妊娠和哺乳期婦女； 2.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個月，血糖降低效果不滿意； 3.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現血糖升高并難以控制；,2020/9/5,108,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉診 轉

35、出標準： 4.血糖波動很大，臨床處理困難者； 5.出現低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應作緊急處理后盡快轉診； 6.有慢性并發(fā)癥，需要調整治療方案的患者；,2020/9/5,109,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉診 轉出標準： 7.在隨訪過程中出現新的靶器官損害；如： （1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽； （2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓； （3）視力模糊；,2020/9/5,110,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉診 轉出標準： 8.下肢或上下肢感覺異常

36、或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重； 9.患者服降糖藥后出現不能解釋或處理的不良反應； 10.糖尿病伴發(fā)感染；,2020/9/5,111,糖尿病患者隨訪管理,血糖控制效果評估,2020/9/5,112,表4 糖尿病控制目標(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組),2020/9/5,113,高血壓、糖尿病患者的自我管理,2020/9/5,114,患者自我管理的目的,樹立患者信念，強調患者自我管理的作用； 建立管理目標和治療計劃； 通過培訓、咨詢、指導和健康教育等方式，促進患者防治知識、技能和信念的提高； 為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具

37、。,2020/9/5,115,患者自我管理的內容,患者高血壓、糖尿病可防可治的信念 加強患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）； 患者自我監(jiān)側血壓、血糖的技能和自我評估能力； 患者掌握行為矯正的基本技能； 患者尋求健康知識的能力和就醫(yī)的能力； 掌握藥物治療是一般知識，對藥物作用及副作用的簡單了解。 掌握急性并發(fā)癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理。,2020/9/5,116,患者自我管理的支持,支持系統(tǒng)的組織機構：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持。 支持系統(tǒng)組成人員包括：醫(yī)生、護士、有經驗的患者、家庭成員、志愿者及其他

38、人員。 支持形式：講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網絡、家庭病床等。 對提供自我管理支持的人員進行培訓 。 制訂有效的自我管理教育材料、自我管理手冊和管理工具。,2020/9/5,117,醫(yī)務人員培訓,內容：基層醫(yī)務人員進行高血壓、糖尿病等慢性病防治知識和技能的培訓及相關規(guī)范、指南的學習,2020/9/5,118,相關疾病監(jiān)測,監(jiān)測病種包括：腦卒中、急性心肌梗塞。 報告方法：填寫社區(qū)新發(fā)腦卒中、急性心肌梗塞病人登記表和高血壓相關疾病死亡個案調查表。 考核評估 制定高血壓相關疾病監(jiān)測制度。 高血壓相關疾病新發(fā)病例登記和流行病學個案調查完整性、及時性，及資料存檔情況。,2020/9/5,119,高危人群管理,2020/9/5,120,高危人群管理的概念,高危人群管理是針對個體和群體的、與高血壓糖尿病有關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危和健康行為的措