外科病人的體液失調(diào)培訓(xùn).ppt

1、外科病人的體液失調(diào),江蘇省第二中醫(yī)院 外科邵華,學(xué)習(xí)方法,整體觀念 動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析 臨床為主、檢測參考 平衡：攝入排出 疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診 治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥,病例：男，39歲，飲酒后 腹部劇痛24小時(shí)。 查體 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 診斷：急性繼發(fā)性腹膜炎（ASP） 治療過程涉及： 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 外科感染 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多臟器功能衰竭（MOF） 外科營養(yǎng) 出血與輸血 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理、外科并發(fā)癥 具體外科三造瘺術(shù),水的平衡 水的含量 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20%,占體重男60% 女55,血

2、漿5% 組織間隙15%,新生兒80%；嬰兒70%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。,組織間液=功能性細(xì)胞外液+無功能性細(xì)胞外液 （占體重13%）（占體重2%） 無功能性細(xì)胞外液：結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān) 節(jié)液和消化液等。但胃腸液的大量丟失可造成體液成分的明顯改變。 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液間的水的流動(dòng)，取決于細(xì)胞兩側(cè)的滲透壓； 組織間液和血漿間的水的流動(dòng)取決于毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓和血漿蛋白形成的膠體滲透壓。 正常血漿滲透壓為290310mmol/L,下丘腦垂體后葉抗利尿繳素 腎素血管緊張素醛固酮,細(xì)胞外液容量 血容量，血壓,血管緊張素,腎血流 腎小球過濾,Na+重吸收,腎排Na+

3、 細(xì)胞外液容量,血壓,醛固酮,交感神經(jīng)興奮,心排出量 外周阻力,心房利鈉多肽存在于心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中，具有強(qiáng)大的利鈉和利尿作用。 利鈉激素：當(dāng)細(xì)胞外液容量增加時(shí)，血漿中出現(xiàn)一種性質(zhì)未明、能抑制腎小管重吸收Na+的物質(zhì)稱為“利鈉激素” 甲狀旁腺素：能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收，抑制近球小管對Na+、 K+、 HCO3+的重吸收，能促進(jìn)腎小管對Mg+重吸收 皮膚的調(diào)節(jié)：皮膚在調(diào)節(jié)體溫過程中，必須同時(shí)帶出一定量的水分。每天排出量約300600ml。 肺的調(diào)節(jié)：呼吸時(shí)要喪失一定水分，正常成人每日由呼吸喪失的水分約200400ml。 消化道的分泌與重吸收：成人每日從消化道分泌的消化液約8200ml，

4、但絕大部分被重吸收，最后僅有約150ml左右的水隨糞便排出。,每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 700 呼吸蒸發(fā) 350 飲料 10001500 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水300 糞便排水 150 尿排水10001500 20002500 20002500,第二節(jié) 體液代謝失調(diào),容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細(xì)胞外液容量變化； 濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水 或，致滲透微粒（Na+占9%）濃度（滲透壓）改變； 成分失調(diào)其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。,一、水和鈉的代謝紊亂,1.等滲性缺水,外科最易發(fā)生

5、水、鈉等比例丟失 細(xì)胞外液滲透壓正常,病因：,消化液急性丟失 腸外瘺 大量嘔吐 腹瀉 體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū) 腹腔感染 腸梗阻 燒傷,臨床表現(xiàn)：,脫水表現(xiàn) 厭食，惡心，軟弱無力，唇舌、皮膚干燥等 少尿 口渴 低血容量表現(xiàn)：脈搏細(xì)速，肢端濕冷，“三陷一低”即眼窩下陷、淺表靜脈癟陷、皮膚干陷、血壓不穩(wěn)或下降。 喪失體重的5%（細(xì)胞外液20%） 休克表現(xiàn) 喪失體重的67%(細(xì)胞外液24%28%),診斷：,病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室： 血液濃縮 尿比重增高,治療：,原發(fā)病治療 補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mm

6、ol/L) 血細(xì)胞比容上升值 補(bǔ)生理鹽水量（）體重0.2 血細(xì)胞比容正常值,2.低滲性缺水,失鈉多于失水 細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài),病因：,鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者 消化液持續(xù)性丟失 大創(chuàng)面慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉 等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多,臨床表現(xiàn)：,診斷：,血清鈉檢測：135mmol/L 尿液檢測： 尿比重： 1.010 尿鈉、尿氯 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等,治療：,原則 積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充高滲鹽水 隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：,公式1 根據(jù)臨床缺鈉程度估算：每千克體重喪失氯化鈉的量體重（kg) 公式2 需補(bǔ)鈉量（g)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體

7、重（kg)0.6（女性0.5）17 日補(bǔ)充量1/2丟失量日生理需要量,基本知識：,17mmoNa+=lg鈉鹽 日需量： 水量：2000ml 氯化鈉量：4.5g 氯化鉀量：36g 尿量40ml/h 高滲鹽水滴速100150ml/h 晶膠比：32：1,3.高滲性缺水,失水多于失鈉 細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài),病因：,水?dāng)z入不足 水丟失過多,臨床表現(xiàn)：,診斷：,血清鈉濃度：150mmol/L 尿比重： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等,治療：,原則 積極處理原發(fā)病 分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液 隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,補(bǔ)液量計(jì)算：,依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比： 喪失1體重，補(bǔ)液400500ml 依據(jù)血鈉濃度： 補(bǔ)水量（

8、ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4(女性3,嬰兒) 日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量,小結(jié)：,1.概念,高容量性低鈉血癥,四.水中毒(water intoxication),過多低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理 過程。 血清Na+ 130 mmol/L 血漿滲透壓 280 mmol/L,2.原因,(1) 水排出減少,(2) ADH分泌過多,急、慢性腎功能障礙,應(yīng)激 ADH分泌異常增多綜合癥,(3) 水?dāng)z入過多,靜脈輸?shù)蜐B液過多、無鹽水灌腸等,水潴留,3. 對機(jī)體的影響,（1）細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均,（2）水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),（3）對機(jī)體危害最大的是腦水

9、腫,4.水中毒的特點(diǎn)：,5防治的病理生理基礎(chǔ),防治原發(fā)病,限水,使用高效利尿劑,促進(jìn)水轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫),小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-145mmol/L,判斷血容量不足需注意的因素,概況,尿量、血壓、脈搏、皮膚改變、中心靜脈壓是判斷脫水和有效循環(huán)血容量不足有效指標(biāo)，但不同病理生理狀態(tài)下，其臨床價(jià)值有較大差異。 各種類型的脫水均需適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療，關(guān)于補(bǔ)液的一些計(jì)算公式皆不能精確計(jì)算出脫水量，但當(dāng)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予膠體和等張電解質(zhì)溶液，開始輸液速度要快。 脫水不僅是水的丟失，也包括電解質(zhì)，主要是氯化鈉的丟失，因此糾正脫水和糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，根據(jù)尿量和血鉀濃度適當(dāng)補(bǔ)鉀。 不同類型的脫水宜選用不同的溶液，但應(yīng)充分考慮不顯性失水(基本不含電解質(zhì))對補(bǔ)液性質(zhì)的影響。 嚴(yán)重水腫的患者常伴隨血容量的不足。,中心靜脈壓,一般認(rèn)為中心靜脈壓下降這對判斷血容量是否充足非?？煽?，中心靜脈壓下降，血容量不足；反之則血容量增加。 實(shí)際上影響中心靜脈壓的因素也較多，其特異性也相應(yīng)受到影響。 機(jī)械通氣壓力較高時(shí)、或胸肺部手術(shù)后用固定帶固定后、或大量