穩(wěn)定心絞痛指南霍勇.ppt

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院 霍勇,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會,診斷-癥狀,心電圖檢查,無創(chuàng)影像學(xué)檢查,胸部X線 懷疑心力衰竭或心臟叩診異常的患者（ C） 有明顯肺部疾病臨床證據(jù)的患者（B）,超聲心動圖,有助于除外其他心臟疾病 心絞痛診斷 聽診異常，提示瓣膜性心臟病或肥厚性心肌病（B） 可疑心力衰竭（B） MI病史（B） ECG有病理性改變：LBBB、Q波、LVH （C）,心電圖運(yùn)動試驗(yàn)適應(yīng)證,I 類 有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。 確定穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變者。

2、 確定的穩(wěn)定性冠心病用于危險(xiǎn)分層。 II a類 血管重建治療后癥狀復(fù)發(fā)者.,心電圖運(yùn)動試驗(yàn)禁忌證,急性心肌梗死早期，未經(jīng)治療穩(wěn)定的ACS 未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯 未控制的心力衰竭 急性肺動脈栓塞或肺梗死 主動脈夾層 已知左冠狀動脈主干狹窄 重度主動脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病 嚴(yán)重高血壓，活動性心肌炎，心包炎，電解質(zhì)異常等,終止運(yùn)動試驗(yàn)的情況,出現(xiàn)明顯癥狀, 癥狀伴有意義的ST段變化. ST段明顯壓低 壓低2mm為終止運(yùn)動相對指征 壓低4mm為終止運(yùn)動絕對指征 ST段抬高1mm 出現(xiàn)有意義的心律失常，收縮壓持續(xù)降低10 mm Hg, 或血壓明顯升高，收縮壓250mm Hg 或舒

3、張壓115mm Hg 已達(dá)目標(biāo)心律者,運(yùn)動負(fù)荷顯像超聲負(fù)荷顯像或心肌灌注負(fù)荷顯像,藥物負(fù)荷顯像（雙嘧達(dá)莫 腺苷 多巴酚丁胺）,不能運(yùn)動（B） 運(yùn)動耐量差導(dǎo)致運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果不能肯定（ B） 評價(jià)心肌的存活性性（a B）,無創(chuàng)評價(jià)冠脈,冠脈CT血管造影 CTA有較高陰性預(yù)測價(jià)值，若CTA 陰性一般可不行有創(chuàng)檢查，但CTA 對狹窄病變的判斷有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，僅能作為參考 磁共振血管成像,冠狀動脈造影,I 類： 嚴(yán)重穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者（B） 無創(chuàng)方法評價(jià)為高?；颊?，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何（B） 心臟停搏存活者（B）

4、 患者有嚴(yán)重的室性心律失常（C） 血管重建（PCI,CABG)的患者有早期中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)（C） 伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯降低的心絞痛患者 無創(chuàng)評價(jià)屬中高危的心絞痛患者考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)，尤其是血管手術(shù)時(shí),冠狀動脈造影,II a 類： 無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中高危患者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致（C） 對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危的患者 (C) 特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員，運(yùn)動員等（C） 懷疑冠狀動脈痙攣需要行激發(fā)試驗(yàn)者（C） II b 類： 輕中度心絞痛（CCS 1-2級）患者，心功能好，無創(chuàng)檢查非高危患者（C）,穩(wěn)定心絞痛的臨床評價(jià),

5、依據(jù) 臨床評價(jià) 對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng) 心室功能 冠脈解剖,心絞痛診斷的誤區(qū),過分擔(dān)心運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的危險(xiǎn)性 過多應(yīng)用冠狀動脈造影進(jìn)行病人的篩選 過分相信CTA的結(jié)果,慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療,目的： 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存； 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量； 積極處理危險(xiǎn)因素,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,四類冠心病二級預(yù)防的藥物,同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.,改善預(yù)后的藥物治療建議,類： 無用藥禁忌

6、（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A） 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（證據(jù)水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A） 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑（證據(jù)水平A）,中華心血管病雜志2007年3月第35卷第3期,a類： 有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI（證據(jù)水平B） 對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B） 有明確冠狀動

7、脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?）接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（證據(jù)水平A） b類： 糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證據(jù)水平B）,改善預(yù)后的藥物治療建議,減輕癥狀、改善缺血的藥物,減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用 目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類： 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 其他治療藥物 代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine） 尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）,減

8、輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議,類： 使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B） 使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血 當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物 當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯（證據(jù)水平B） 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）,減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議,a類： 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑

9、治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾.（證據(jù)水平C） b類： 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療（證據(jù)水平B）,非藥物治療,血管重建治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG） 頑固性心絞痛的非藥物治療 外科激光血運(yùn)重建術(shù) 增強(qiáng)型體外反搏 脊髓電刺激,血管重建治療,對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。 對于血管重建的方法選擇要從這兩個(gè)方面進(jìn)行全面的評價(jià)。 不同臨床表現(xiàn)（包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等）、不同危險(xiǎn)度（包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等

10、）的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議,I類： 嚴(yán)重左主干或等同病變（即LAD和回旋支開口/近段嚴(yán)重狹窄）行CABG（證據(jù)水平A） 3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CABG，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血（證據(jù)水平A） 包括LAD近段高度狹窄的12支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平A） 左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG（證據(jù)水平B）,IIa類： 無LAD近段嚴(yán)重狹窄的12支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CA

11、BG（證據(jù)水平B） 糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG（證據(jù)水平C） 功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日常活動中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG（證據(jù)水平C）,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議,I類： 藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者： 技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG（證據(jù)水平A） 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A） 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI（證據(jù)水平A）,IIa類： 藥物治療不能滿

12、意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者： 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI（證據(jù)水平A） 技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG（證據(jù)水平A） 技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI（證據(jù)水平A） 藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的的單支血管病變行CABG（證據(jù)水平A） IIb類： 藥物治療不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG（證據(jù)水平A）,血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議,COURAGE: Study design,Boden W

13、E et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149),Optimal medical therapy(n = 1138),AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective eviden

14、ce of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing),Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MI,Follow-up: Median 4.6 years,Randomized,*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle interventionCCS = Canadian Cardiovascular Society,Secondary outcomes: Death, MI,

15、stroke; ACS hospitalization,COURAGE Trial-Risk Factor Goals,oden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9.,COURAGE: Treatment effect on primary outcome,HR 1.05 (0.87-1.27) P = 0.62*,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,All-cause death, MI (time to

16、 first event),*Unadjusted,No. at risk Medical therapy1138101795983463840819230 PCI1149101395283363741720035,Medical therapy PCI + medical therapy,Survival free of primary outcome,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,COURAGE: Treatment effect on angina,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,P 0.001,P = 0.02,NS,Angina-free(%)