腦卒中的全面康復(fù)PPT演示幻燈片

1、腦卒中的 全面康復(fù),2,腦卒中（stroke） 又稱腦血管意外(cerebro vascular accident)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。,一.腦卒中,3,概述 診斷以及鑒別診斷 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 并發(fā)癥的康復(fù) 預(yù)后和社會(huì)回歸,4,分類 1.缺血性卒中（腦梗死） （Ischemic stroke）,腦血栓（Thrombosis） 腦栓塞（Embolism） 腔隙性（Lacunar infarction）,2.出血性卒中(Hemorrhagic stroke),腦出血（Crerbral Hemorrhage） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH S

2、ubarachnoid Hemorrhage）,3.混合性卒中,5,發(fā)病率為(100300)/10萬,患病率為(500740)/10萬,死亡率為(50100)/10萬,約占所有疾病死亡人數(shù)的10,存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%,流行病學(xué),6,常見病因,其病因可是一種，也可是數(shù)種,7,常見預(yù)兆 研究發(fā)現(xiàn)腦卒中常見預(yù)兆依次為： （1）頭暈，特別是突然感到眩暈。 （2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。 （3）暫時(shí)性吐字不清或講話不靈。 （4）肢體無力或活動(dòng)不靈。 （5）與平時(shí)不同的頭痛。 （6）不明原因突然跌倒或暈倒。 （7）短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化。 （8）全

3、身明顯乏力，肢體軟弱無力。 （9）惡心嘔吐或血壓波動(dòng)。 （10）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。 （11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動(dòng)。 （12）雙眼突感一時(shí)看不清眼前出現(xiàn)的事,8,臨床特征,肢體失去正常功能（高級(jí)中樞神經(jīng)受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去控制，反射活動(dòng)活躍，患肢不能在一定體位下單個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而是多種形式的運(yùn)動(dòng)障礙） 反射亢進(jìn) 肌張力異常 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙 平衡功能異常 感覺，認(rèn)知，語言功能障礙,9,腦出血的診斷,一、定因診斷： （一）外傷性腦出血 腦挫裂后 （二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血 1.高血壓性腦出血（占80）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安” 2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）

4、淀粉樣變腦血管?。ɡ夏辏?3.腦瘤卒中 4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物,10,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage）,主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。 診斷要點(diǎn)： 1.發(fā)病急驟。 2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。 3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。 4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體 征。 5.腰穿腦脊液呈血性。 6.CT應(yīng)作為首選檢查。 7.全腦血管造影可幫助明確病因。,11,腦梗死診斷,腦梗死（Cerebral Infarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)

5、生壞死軟化而言。（占腦卒中的75） 臨床常見的有： 腦血栓形成（Thrombosis） 腦栓塞 （Embolism） 分水嶺梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性腦梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 無癥狀腦梗死,12,1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 （1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。 （2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。 （3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。 （4）一般發(fā)病后12d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。 （5）有頸內(nèi)動(dòng)脈

6、系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。 （6）應(yīng)作CT或MRI檢查。 （7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。,13,2.腦栓塞,（1）多為急驟發(fā)病。 （2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。 （3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。 （4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 （5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。 （6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。,14,3.腔隙性腦梗死,（1）發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。 （2）多無意識(shí)障礙。 （3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。 （4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中

7、、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全手笨拙綜合癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。 （5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。,4.無癥狀性腦梗死,為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。,15,腦卒中的鑒別診斷總結(jié),續(xù)下表,16,腦血管病鑒別診斷要點(diǎn),腦出血 年齡大，血壓高 白天二動(dòng)病急發(fā) 昏迷癱瘓高顱壓 面紅多汗四增加 主側(cè)出血成啞巴 腰穿血性為繼發(fā),腦梗死 腦梗死，起病緩 發(fā)病經(jīng)常在夜晚 神志清楚伴偏癱 舌歪口斜唇溝淺 腰穿無血CT暗 老年A硬化最常見,17,蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血癥 中年驟發(fā)頭痛重 腦膜刺激頸項(xiàng)硬 腰穿壓高均血性,腦栓塞 腦栓塞，病最急

8、風(fēng)心房顫為前提 癱瘓抽搐伴昏迷 發(fā)病多件青年人,18,三 腦卒中的評(píng)定,急性期：昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS） GCS用以確定病人有無昏迷及昏迷 嚴(yán)重程度,19,腦卒中的功能評(píng)定,腦卒中的主要功能障礙： 偏癱、失語、感覺障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙 腦卒中的功能評(píng)定: 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生 活能力評(píng)定、語言評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定 、心理評(píng)定,20,腦卒中的功能評(píng)定,1.運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 肌力的評(píng)價(jià)- 運(yùn)動(dòng)模式為 標(biāo)準(zhǔn) - 符合偏癱恢復(fù)過程， 客觀地反映偏癱程度，對(duì)康復(fù)治療起指導(dǎo)作用,21,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的方法,Brunnstrom Bo

9、bath 上田敏評(píng)價(jià)法 Fug-Meyer（平衡量表） 運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（Motor assessment scale,MAS),22,Brunnstom 腦損傷發(fā)病急性期，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓，無隨意運(yùn)動(dòng)。 恢復(fù)開始，患肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，并開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)和痙攣；痙攣開始出現(xiàn)，無隨意運(yùn)動(dòng)，而是以基本的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合反應(yīng)為主要的運(yùn)動(dòng)。 肢體可以完成隨意運(yùn)動(dòng)，但痙攣進(jìn)一步加重達(dá)到高峰，不能在關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，由始至終貫穿著聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)并達(dá)到高峰，稱為聯(lián) 帶運(yùn)動(dòng)階段。 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式逐漸減弱，痙攣減輕，多種運(yùn)動(dòng)組合變得容易。 進(jìn)一步脫離協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式，分離運(yùn)動(dòng)更充分，痙攣繼續(xù)減少

10、，可較好完成難度更大的運(yùn)動(dòng)組合。 肢體運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，痙攣消失，可完成每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)至接近正常。,23,Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表,上肢 弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng) 開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，但不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)成分，痙攣出現(xiàn) 痙攣加劇，可隨意引起屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（肩伸展過度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（肩內(nèi)收內(nèi)旋使伸展，前臂旋前） 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng) 肩前屈90度，肘伸展 肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部 肩0度 肘屈90度時(shí)前臂可旋前旋后 痙攣減弱，基本脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng) 肘伸展位，前臂中立位，上肢可上舉過頭 肘伸直時(shí)可外展

11、90度 肘伸直肩前屈30-90度時(shí)，前臂可旋前旋后 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正?；蚪咏?；手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢,24,手指 弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng) 稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲 能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展 全部手指能部分隨意，小范圍的伸展 能側(cè)捏及拇指帶動(dòng)松 用手掌抓握，能抓握?qǐng)A柱狀及球形狀物，但不熟練 手指能同時(shí)伸展達(dá)全部范圍，但不能單指伸展 能進(jìn)行各種抓握 全范圍的伸展 可進(jìn)行單個(gè)手指活動(dòng),25,下肢 弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)或其成分，能輕微隨意運(yùn)動(dòng)，痙攣出現(xiàn) 隨意引起協(xié)同運(yùn)動(dòng)或其成分，坐位或立位時(shí)髖膝踝可屈曲 開始脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 坐位，足

12、跟著地，踝能背曲 坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝90度 分離運(yùn)動(dòng)比較充分 立位，髖伸展位能屈膝 立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)更充分表現(xiàn) 立位髖能伸展 坐位髖可交替內(nèi)外旋 踝可內(nèi)外翻,26,肌力評(píng)定,0 級(jí)未觸及肌肉的收縮。 1 級(jí)可觸及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 1級(jí)可觸及肌肉有強(qiáng)力收縮，但無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 2級(jí)解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)到最大范圍的50%以上，但不能達(dá)到最大活動(dòng)范圍。 2 級(jí)解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 2級(jí)解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍，如抗重力可活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的50%以下。 3級(jí)抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍的

13、50%以上，但不能達(dá)最大活動(dòng)范圍。 3 級(jí)抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 3級(jí)抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍，且在運(yùn)動(dòng)終末可對(duì)抗輕微阻力。 4級(jí)能對(duì)抗比輕度稍大的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 4 級(jí)能對(duì)抗中等度阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 4級(jí)能對(duì)抗比中等稍大的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 5級(jí)能對(duì)抗較充分阻力稍小的阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。 5 級(jí)能對(duì)抗充分阻力活動(dòng)到最大活動(dòng)范圍。,27,關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion,ROM），又稱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置于近端骨之間的夾角 其主要分為主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)

14、活動(dòng)度,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,肌張力的評(píng)定,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。,38,被動(dòng)活動(dòng)(PROM)肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 輕度：在PROM的后1/4時(shí)候，即肌肉處于最長位置時(shí)出現(xiàn)阻力。 中度：在PROM的1/2是出現(xiàn)阻力。 重度：在PROM的后1/4即肌肉處于最短位置時(shí)出現(xiàn)阻力。,39,痙攣的評(píng)定,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（UMN）損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。 經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn) 屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一 是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性

15、肌肉張力增高為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)( Lance,1980),40,典型的痙攣模式: 上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式或稱屈肌優(yōu)勢 下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式或稱伸肌優(yōu)勢 腦血管病偏癱的痙攣模式 頭部:頭部旋轉(zhuǎn),向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè) 上肢:肩胛骨回縮,肩帶下降,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,內(nèi)旋,肘 關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲,內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收 軀干:向患側(cè)側(cè)屈并后旋 下肢:患側(cè)骨盆旋后,上提 髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收,內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展 足跖屈,內(nèi)翻 足跖屈曲,內(nèi)收偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的,41,改良的Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：正常肌張力 1級(jí)：肌張力略微增加 受

16、累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放 1+級(jí):肌張力輕度增加 在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力 2級(jí)：肌張力較明顯地增加 通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。 3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加 被動(dòng)活動(dòng)困難。 4級(jí)：僵直 受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng),42,協(xié)調(diào)功能的評(píng)定,協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑，準(zhǔn)確，有控制的運(yùn)動(dòng)的能力（適當(dāng)?shù)乃俣龋嚯x，方向，節(jié)奏和肌力） 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作相關(guān)的肌群以一定的時(shí)空關(guān)系共同體作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)，準(zhǔn)確，有

17、控制的運(yùn)動(dòng)（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和力量）,43,協(xié)調(diào)功能分級(jí) 正常完成 輕度殘損，能完成活動(dòng)，但較正常速度和技巧有差異 中度殘損，能完成活動(dòng)，但動(dòng)作慢，笨拙，明顯不穩(wěn)定。在增加運(yùn)動(dòng)速度時(shí)，完成活動(dòng)的節(jié)律更差 重度殘損，僅能發(fā)活動(dòng)，但是不能完成。動(dòng)作無節(jié)律性，明顯不穩(wěn)定，擺動(dòng)，可見無關(guān)的活動(dòng) 不能完成活動(dòng),44,指鼻試驗(yàn) 指他人試驗(yàn) 指指試驗(yàn) 交替指鼻和對(duì)指試驗(yàn) 對(duì)指試驗(yàn) 大把抓握試驗(yàn) 輪替動(dòng)作試驗(yàn) 反彈試驗(yàn) 足趾觸檢查者的手指試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn),45,平衡功能評(píng)定,平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。平衡是人體保持各種體位，完成各種日常生活活動(dòng)的基本保障 靜態(tài)平衡（一級(jí)平

18、衡） 人體或人體某一部位處于某種特定姿勢并保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如；靜坐，靜站 自動(dòng)態(tài)平衡（二級(jí)平衡）人體在進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)或各種姿勢轉(zhuǎn)換重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如坐到站 他動(dòng)態(tài)平衡（三級(jí)平衡）人體對(duì)抗外界干擾以恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力 如受到推，拉等外力,46,認(rèn)識(shí)和知覺功能評(píng)定,一般根據(jù)臨床的要求和針對(duì)腦卒中認(rèn)知缺陷的特點(diǎn)來選擇，常用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定方法有簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和中國版韋氏記憶量表（WMS）等。 也可選擇一些專項(xiàng)的測驗(yàn)方法，如積木測驗(yàn)、連線測驗(yàn)和拼圖測驗(yàn)等,47,日常生活活動(dòng)能力測評(píng),使用ADL能力分級(jí)和評(píng)定量表來度量腦卒中患者的獨(dú)立生活能力以及對(duì)其功能殘疾狀況進(jìn)行定性或定量

19、分析。 常用的有巴塞爾指數(shù)（Barthel Index）和功能獨(dú)立性測量（FIM）,48,49,50,康復(fù)治療原則,盡早進(jìn)行早期康復(fù),主動(dòng)參與積極訓(xùn)練,促進(jìn)患者全面康復(fù),D,持之以恒堅(jiān)持不懈,神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行康復(fù)治療。,康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)” 。調(diào)動(dòng)剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。,康復(fù)與治療并進(jìn)，綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等的全面康復(fù)。,康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，需要長期堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練康復(fù),51,確定康復(fù)目標(biāo),遠(yuǎn)期目標(biāo) 康復(fù)治療 三個(gè)月后 應(yīng)達(dá)到的 康復(fù)目標(biāo)

20、,近期目標(biāo) 康復(fù)治療 一個(gè)月要 求達(dá)到的 康復(fù)目標(biāo),康復(fù)目標(biāo),如獨(dú)立生活、部分獨(dú)立部分介助、回歸社會(huì)、回歸家庭等等。,康復(fù)目標(biāo)必須根據(jù)病人情況作修正，對(duì)每個(gè)病人每月舉行一次評(píng)定會(huì)議，評(píng)定是否達(dá)到目標(biāo)，如果達(dá)到則制定新的目標(biāo)及計(jì)劃，如果沒有達(dá)到，要分析其原因，變更目標(biāo)，修正訓(xùn)練內(nèi)容。,52,急性期 1康復(fù)目標(biāo) 腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為24周，待病情穩(wěn)定4872小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。 康復(fù)開始標(biāo)準(zhǔn)為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進(jìn)展48h后，意識(shí)在GCS8分。對(duì)多次發(fā)病、或病情嚴(yán)重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個(gè)體化的康復(fù)醫(yī)療方案。 康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)

21、節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。,53,康復(fù)措施,床上正確體位的擺放 偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位,54,患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣,55,健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕

22、上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；,56,仰臥位 因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂 應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強(qiáng)化了痙攣模式。,57,良肢位擺放,58,良肢位擺放,59,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,肩關(guān)節(jié) 屈曲，外展，內(nèi)外旋達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的1/2即可,6

23、0,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。,61,前臂旋前，旋后,62,腕關(guān)節(jié)伸展,63,手指伸展,64,髖關(guān)節(jié)伸展,65,髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展,66,髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋,67,踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,68,肩胛骨的活動(dòng),69,早期床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開始，通過自助的活動(dòng)過渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床

24、上進(jìn)行的 目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換,70,床上運(yùn)動(dòng),上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng),71,床上運(yùn)動(dòng),Bobath握手（肘關(guān)節(jié)充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈）,72,橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。該運(yùn)動(dòng)可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對(duì)下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。 ,73,橋式運(yùn)動(dòng),單橋 當(dāng)患者完成雙橋運(yùn)動(dòng)之后，可令患者伸展健腿或?qū)⑵渲糜诨枷ド?，患?cè)下肢將臀部抬離床面,74,翻身訓(xùn)練,定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，可促進(jìn)全身反應(yīng)和肢體活動(dòng),75,恢復(fù)期(13月、36月、6月2年),康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目

25、標(biāo)) 包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力； 增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)； 提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力； 適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。,76,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進(jìn)行： 從翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行來進(jìn)行,77,翻身訓(xùn)練,78,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,床上側(cè)方轉(zhuǎn)移,治療師協(xié)助向患側(cè)翻身,向患側(cè)翻身,從床上坐起,79,坐位訓(xùn)練,正確坐姿,不良坐姿,調(diào)整椅子,輪椅板的使用,在輪椅板上前臂保持中立位,80,坐位平衡訓(xùn)練： 應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達(dá)到一級(jí)坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方

26、向不同擺輻的擺動(dòng)活動(dòng)的“自動(dòng)態(tài)”的二級(jí)平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動(dòng)態(tài)”的三級(jí)平衡,81,站立的平衡訓(xùn)練： 先站起立床： 然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡,82,83,從椅子移到床鋪,84,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,85,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,86,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,87,步行訓(xùn)練： 恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。 對(duì)患者要實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練，如站立相時(shí)，患腿負(fù)重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點(diǎn)訓(xùn)練患腿

27、的負(fù)重能力，如擺動(dòng)相時(shí)，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進(jìn)行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，在擺動(dòng)相時(shí)患膝能完成屈曲而向前邁步。,88,步行訓(xùn)練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié) 步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動(dòng)，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移 扶持步行或平行杠內(nèi)步行 改善步態(tài)訓(xùn)練，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài) 上下臺(tái)階訓(xùn)練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然,89,步行的訓(xùn)練,90,步行的訓(xùn)練,91,92,93,上、下臺(tái)階訓(xùn)練,94,上、下臺(tái)階訓(xùn)練,95,功能性作業(yè)治療,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,Brunnstrom-期,主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大的

28、動(dòng)作。如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進(jìn)行轉(zhuǎn)移木釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩肘的屈伸。,著重于精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放開、對(duì)指捏、側(cè)捏等動(dòng)作，并與日常生活活動(dòng)結(jié)合起來。,主要在于促進(jìn)分離動(dòng)作的產(chǎn)生，多采用單手進(jìn)行的作業(yè)活動(dòng)。如手只有輕微抓握功能時(shí)，進(jìn)行九柱戲活動(dòng)；手有抓握功能時(shí)進(jìn)行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等。,96,恢復(fù)中后期的康復(fù)治療,學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù) 手杖 步行器 輪椅 支具 爭取最大限度的功能獨(dú)立,97,恢復(fù)中后期的康復(fù)治療,上肢和手的治療性活動(dòng) 降低上肢及手的 屈肌張力 反射性抑制模式 仰臥，被動(dòng)使其肩關(guān)節(jié)外展，伸展，前臂旋后，腕背伸

29、，伸指并拇指外展 肩胛骨前伸運(yùn)動(dòng) 其他 患手冰療，前臂功能性電刺激，肌電反饋 增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練 某一肢體的維持，拾木釘 由遠(yuǎn)到近，由粗到細(xì),98,下肢的治療性活動(dòng) 抑制異常肌張力 腰椎旋轉(zhuǎn) 患側(cè)軀干肌持續(xù)牽伸 跟腱，膕繩肌持續(xù)牽伸 下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力 屈髖屈膝，屈髖伸膝，伸髖屈膝位進(jìn)行 練習(xí)不同屈髖位的主動(dòng)伸膝主動(dòng)屈膝和踝背屈 跟膝脛踝運(yùn)動(dòng),99,步行訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈 加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練 平衡板，體重計(jì) 向后方邁步訓(xùn)練 （屈膝而不是上提骨盆，髖關(guān)節(jié)充分伸展，踝關(guān)節(jié)充分背屈） 骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 （帶動(dòng)上肢擺動(dòng)和抑制下肢痙攣） 上下樓梯訓(xùn)練 減重步行訓(xùn)練,

30、100,后遺癥期(1年后),康復(fù)評(píng)定 繼續(xù)恢復(fù)期的評(píng)定 回歸生活和家庭后評(píng)定 日常生活活動(dòng)能力 功能獨(dú)立能力,101,痙攣、肌力減退、攣縮畸形 繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理 維持性 康復(fù)訓(xùn)練 患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造 重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù),102,1、助行器：助行架；手杖等。 2、自助具：彈性筷子；多功能叉，匙等。 3、矯形器：上肢矯形器；下肢矯形器。,義肢矯形,下一張,103,助行器,104,自助具,105,合并癥的預(yù)防與處理,廢用綜合征,106,廢用綜合征,局部表現(xiàn) 廢用性骨質(zhì)疏松 廢用性肌無力 肌肉萎縮 關(guān)節(jié)攣縮

31、壓瘡,全身表現(xiàn) 位置性低血壓 內(nèi)分泌改變 代謝及營養(yǎng)改變 皮膚改變 深靜脈血栓,107,失用性肌無力及肌萎縮 每天進(jìn)行幾秒鐘的最大肌力的20%30%鍛煉 神經(jīng)肌肉電刺激也可預(yù)防 關(guān)節(jié)攣縮 定時(shí)變換體位 保持良好的肢位 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng) 自助被動(dòng)活動(dòng) 機(jī)械矯正訓(xùn)練 抑制痙攣治療（Bobath,PNF),108,肩關(guān)節(jié)半脫位,病因： 以岡上肌三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降 肩關(guān)節(jié)及韌帶松弛，破壞，長期牽拉所致的延長 肩胛骨周圍肌肉癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響導(dǎo)致肩胛骨向下旋轉(zhuǎn),109,臨床表現(xiàn)和診斷 肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可

32、觸到明顯的凹陷，可容納1-2橫指。 肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對(duì)側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善,110,診斷方法 （1）臨床方法 觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。 人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。 （2）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中

33、心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm。 （3）其他：分級(jí)的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。,111,康復(fù)方法 良肢位擺放 降低神經(jīng)系統(tǒng)張力（坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時(shí)，必須用另一只手臂防止同時(shí)發(fā)生任何代償運(yùn)動(dòng)）,112,刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和 1、患側(cè)負(fù)重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢?fù)重訓(xùn)練，通過對(duì)上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動(dòng)。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。 2、治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動(dòng)增加。 3、關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師