鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)PPT

1、1,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè),2,提 綱,ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義 ICU鎮(zhèn)靜的實(shí)施與監(jiān)測(cè) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)及選擇,3,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義,4,國內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷,ICU 期間生理不適 （睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中） 1. 嚴(yán) 重：4項(xiàng)以上 2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng) 3. 無不適：0項(xiàng),中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,4,5,ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果,應(yīng)激源 身體不適 心理不適,應(yīng)激反應(yīng) 焦慮、躁動(dòng) 自行拔管 傷口裂開 血壓升高 心律失常 心肌缺血 神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 氧供氧耗,6,ICU病人的不良經(jīng)歷,生理不適 疼痛 睡眠障礙

2、 疲勞感 出汗 飲食差 口渴,心理不適 對(duì)周圍噪音不適 對(duì)醫(yī)護(hù)操作不適 交流障礙 孤獨(dú) 無助 對(duì)預(yù)后無信心 沮傷 無安全感 恐懼 不滿 憤怒,7,國內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項(xiàng)即可,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,31家三甲醫(yī)院， 234例患者,8,焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,9,ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,10,噪 音,醫(yī)護(hù)操作,噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：5

3、53-7,11,ICU不良經(jīng)歷可加重病情,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,APACHE II評(píng)分,P0.05,12,鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,13,鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán),華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）,14,鎮(zhèn)靜過度的危害,15,中美指南推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法,中國指南,運(yùn)用Ramsay評(píng)分 可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù),美國指南,16,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)達(dá)到怎樣的目標(biāo)？,患者安靜

4、合作 Ramsays評(píng)分3-4級(jí) 無循環(huán)波動(dòng) 無躁動(dòng)發(fā)生 及時(shí)診斷調(diào)整治療,鎮(zhèn)靜的最佳水平：3C calm、comfortable、collaborative,17,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估,對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn) 靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 1、疼痛評(píng)估 A語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) B視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale， FPS） D數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) E術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法

5、) 2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估 Ramsay評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 3、譫妄評(píng)估,18,常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法,19,疼痛評(píng)估語言評(píng)分法,按從疼痛最輕到最重的順序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,20,疼痛評(píng)估視覺模擬法,用一條 100 mm 的水平直線，兩端分別 定為不痛到最痛。,21,疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 數(shù)字疼痛評(píng)分尺,NRS 是一個(gè)從

6、 010 的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛難忍， 由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛,22,疼痛評(píng)估面部表情評(píng)分法,由六種面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍,面部表情疼痛評(píng)分法,23,疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法,主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。 從 0 分到 4 分共分為 5 級(jí),24,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,25,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí) 診斷和治療性操作

7、Ramsay評(píng)分5、6級(jí),26,評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng),惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘,27,譫妄評(píng)估,ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAMICU） 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄 ,28,目前評(píng)分系統(tǒng)存在的問題,1. 主觀、無客觀指標(biāo) 2. 主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 3. 不適應(yīng)于使用肌松劑病人 4. 有效性、可靠性源于相互間比較 5. 未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng) 加量、減量、停藥？ 均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分系統(tǒng)要求,29,30,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁

8、原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激 對(duì)躁動(dòng)不安的病人， 應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手 或肩部, 防止墜床, 防私拔自出各種管 道和自傷,31,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,基礎(chǔ)治療 患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身） 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音） 減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,32,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式 以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以

9、盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠 間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,33,每日喚醒計(jì)劃 每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài) 可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。 病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,34,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療 一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。 對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀,35,連續(xù)鎮(zhèn)靜：無

10、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 程序化鎮(zhèn)靜：即計(jì)劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個(gè)環(huán)節(jié) 間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑,鎮(zhèn)靜分為哪幾類？,馬朋林 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008,36,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,37,馬朋林 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008,程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低,38,程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷記憶,J Crit Care. 2010;25:451,39,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物,40,理想鎮(zhèn)靜藥物,41,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,42,常用鎮(zhèn)靜藥物,42,丙泊酚 （Propofol）,苯二氮卓類 （Benzodiapine） 咪唑安定(Midazolam),鹽酸右美托咪定 Dexmedetomidine,43,常用鎮(zhèn)痛藥物,43,嗎啡 芬太尼,舒芬太尼