醫(yī)療質量管理的七大工具

1、.,醫(yī)療質量管理的七大工具,.,什么是醫(yī)療質量？,三句話（3個性）：醫(yī)療服務的及時性（患者得到及時服務） 醫(yī)療服務的有效性（患者的治療能夠有效） 醫(yī)療服務的安全性（生命安全、心身安全） 醫(yī)療質量的具體表現(xiàn)： 患者的滿意度（患者的滿意度調查） 醫(yī)院員工的工作效率（是不是以崗定人定責） 醫(yī)院的經濟效益（投入/產出比） 醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性（比如：患者出院后的服務） 基本原則（32個字）：患者至上、質量第一、費用合理、持續(xù)提高、全員參與、流程標準、數(shù)據(jù)準確、計劃科學。,.,醫(yī)療質量的要素？,九大要素： 診斷是否正確、及時、全面 治療是否及時、有效、徹底 診療時間的長短 有無因醫(yī)、護、技和管理措施不當

2、給病人帶來不必要（心理或 生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故 醫(yī)療工作效率的高低 醫(yī)療技術使用的合理程度 醫(yī)療資源的利用效率及其經濟效益 病人生存質量的測量 病人的滿意度（醫(yī)療服務與生活服務） 所以說，醫(yī)療質量是醫(yī)療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機地結合起來“服務于病人”產生醫(yī)療效果，同時醫(yī)院的知名度得到提升、經濟效益得到提高。,.,醫(yī)療質量的相關數(shù)據(jù),10個方面： 合理使用抗生素和其他藥品 合理使用血液和血液制品 圍手術期管理和手術分級管理 各類手術和介入操作及并發(fā)癥 麻醉 醫(yī)院感染 病歷質量 急危重癥管理 醫(yī)療護理缺陷與糾紛 患者滿意度,.,二甲評審的要求

3、,425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價，醫(yī)院領導和職能科室、臨床、醫(yī)技科主任必須掌握二項管理工具進行醫(yī)療質量管理并有2件臨床事例來說明。,.,醫(yī)療質量管理的意義,減少醫(yī)療資源的浪費（比如：醫(yī)療資源的合理使用） 減低醫(yī)療成本（比如：藥品預過期失效通告機制） 提高醫(yī)療效率 增強醫(yī)院競爭能力,.,醫(yī)療質量管理的三步曲,質量策劃 質量控制 質量改進,.,醫(yī)療質量管理“三步”的區(qū)別,策劃： 制定目標、規(guī)定運行程序、各種相關資源配合支持、達到目標 控制： 滿足質量要求的能力

4、改進 增強質量要求的能力,.,.,.,PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序 PDCA的含義：,P（Plan）-計劃； D（Do)-執(zhí)行； C（Check)-檢查； A（Action)-行動,.,PDCA四階段、八步驟,.,PDCA循環(huán)四個特點,周而復始 大環(huán)帶小環(huán) 階梯式上升 利用統(tǒng)計工具,大循環(huán)套小循環(huán),.,PDCA循環(huán)的八個步驟,P：分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題 分析問題中各種影響因素 分析影響問題的主要原因并設立目標 針對主要原因制定解決措施 D：執(zhí)行，按照制定的計劃和措施去做 C：把執(zhí)行的結果與計劃要求達到的目標進行標準化對比 A：把與標準化

5、對比沒有達到的事件重新帶著問題進入下一個循環(huán)。,.,PDCA循環(huán)常用的七種工具,流程圖也是常用工具,.,魚骨圖（因果圖）的概念,魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。 通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。,.,魚骨圖的概念,注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區(qū)別,.,繪制魚骨圖時注意事項,影響質量問題的主要原因，通常有5個方面： 人：當然就

6、是我們在座的各位院領導、科主任、護士長以及醫(yī)院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫(yī)療質量管理。 機：就是我們醫(yī)院的各種設備（包括：呼吸機、CT、檢驗設備、X光機：B超、腔鏡等等） 料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等） 法：當然就是各種醫(yī)療、護理操作辦法（規(guī)規(guī)矩矩、小心謹慎） 環(huán)：就是醫(yī)院診療中的各種環(huán)境（醫(yī)院內部環(huán)境、社會外部環(huán)境）,.,分析查找上述5個方面的原因（消極因素）,采用“頭腦風暴法” 什么是頭腦風暴法？也稱智力激勵法，由美國的“奧斯本”提出，是一種創(chuàng)造能力的集體訓練法。 四大要素：以醫(yī)院科室為單位，全體成員組織 在一起，科主任或 護士長主持

7、 大家自由平等 每個成員無所顧忌表達自己的觀點 說的人不怕譏諷、批評、指責；聽的人不能譏諷、批評 指責 要充分發(fā)揚民主，召集有關人員，集思廣益。 原因分析應當細到能采取措施為止。,.,頭腦風暴法的兩套規(guī)則,1.理念性規(guī)則： 不提出批評 沒有偏見 重復順從他人的想法（搭便車） 2.實踐性規(guī)則： 依次發(fā)言（不能打斷別人的發(fā)言） 每一輪發(fā)表一個想法（第二個想法下一輪） 可以放棄發(fā)言的機會（不能強迫、自愿） 不要對你的想法進行解釋（畫蛇添足）,.,.,利用PDCA循環(huán)分析具體案例,院領導、科主任、護士長、都應掌握用二個工具分析二個案例,.,案例：出院帶藥種類多,挑刺：運用魚骨圖找出問題產生原因 查明我

8、們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性？ -問題：出院帶藥種類過多反映住院期間用藥情況影響患者出院后用藥不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭” 派遣調查小組對醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進行匯總使用魚骨圖分析方法-頭腦風暴法，組織相關人員對臨床用藥現(xiàn)狀的實際情況進行分析，將造成此情況的全部相關因素進行初步總結、分類，為充實魚骨圖做準備 魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進行劃分，如生產制造業(yè)可按“人機料法環(huán)”進行劃分；管理類問題從“人、事、時、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進行分類。并將頭腦風暴法所總結的相關因素依照與主骨因素的關聯(lián)性填入次級“

9、子骨”，形成二級魚骨圖。,.,案例：出院帶藥種類多,從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。,.,解決出院帶藥種類多的問題,解題：運用PDCA解決已分析清楚的問題 Plan：以出院帶藥為切入點，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范。 Do：自2015年9月開始，每月對全院出院帶藥情況進行橫斷面調查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床科室。 Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應證掌握不嚴格，改進效果不明顯。 Action：啟動臨床用藥預警機制，對用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員

10、會，對PPI類藥品使用進行專題討論。,.,.,案例：病案歸檔不及時,從思想上對此工作不重視,.,排列圖的概念,排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統(tǒng)計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。 排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數(shù)，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。,.,排列圖繪制方法,將要處置的事，以狀況（現(xiàn)象）或原因加以層別。

11、左縱軸表示問題發(fā)生的次數(shù)（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。 決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據(jù)。 各狀況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。 繪上柱狀圖。 連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。,.,排列圖樣圖,.,排列圖,護理差錯因素數(shù)據(jù)表,.,應用排列圖的注意事項,排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區(qū)域。累計百分比90%是次要因素。 一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數(shù)”的意義。 排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評

12、價的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。 為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。 選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。,.,以臨床危急值的報告為例,.,檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系

13、人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（精確到分）、報告人、備注等項目。,.,臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。,.,案例分析,余干東方醫(yī)院2015年9月份制定了危急值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了4個月后,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.),.,運用PDCA進行持續(xù)改進,P

14、lan ：分析問題產生的原因： 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 結果是不是如此？ 召集檢驗科、臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。,.,頭腦風暴法找出了所有的原因,人員緊張(3票) 工作量大(2票) 電腦速度慢(1票) 設備陳舊,處理速度慢(3票) 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8票) 流程存在缺陷(5票) 檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9票),.,繪制柏拉圖,.,危急值管理的PDCA持續(xù)改進,將有限的精力放在最主要的原因上。,.,控制圖,控制圖也叫管理圖，管制圖 利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務過程中的質量監(jiān)控指標的

15、動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務質量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進行控制,.,控制圖基本格式,橫坐標表示發(fā)生的事件，縱坐標表示質量要求值。與橫坐標并行的有三條線中間一條實線叫中心線(CL)或均線(Average Line)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)的3倍標準差或標準誤確定。,.,查檢表（點檢表）,查檢表（Check List）是在收集數(shù)據(jù)過程中設計的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運營管理事實和分析事實的統(tǒng)計表，它將有關診療活動的數(shù)據(jù)和預定收集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對醫(yī)院運營狀況的掌握與了解,.,為什么要使用查檢表？,首先弄

16、清3個概念 點檢：不是方式是制度；按照一定的標準、一定的制度對設備、操作標準的規(guī)定部位進行檢查。改善點：要進行改善的點（比如：1、2、3點）品管圈：由相同、相近或者互補的工作場所人員組成QC小組（6人左右），然后大家合作、發(fā)揮大家的智慧改善醫(yī)療質量。 為什么要使用檢查表點檢？ 日常管理的需要：醫(yī)療質量管理項目的點檢，以了解醫(yī)療設備是否安全、操作標準是否被遵守； 特別調查：為了解診療活動出現(xiàn)某個問題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點所進行的點檢。 取得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動報告所進行的數(shù)據(jù)收集和核查。,.,查檢表特點,登記簡單 一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述 資料不會遺漏，有備忘的功能,.,應用查檢表

17、的注意事項,先確認目的所在 決定記錄的項目 決定記錄的格式 在記欄中記錄資料的條件、查核的科室、項目、時間、日期、記錄者等 在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準確無誤地使用此表,.,查檢表使用舉例,目的：醫(yī)院住院病人下降的原因 記錄的項目：交通不便 不認可醫(yī)院的品牌醫(yī)務人員態(tài)度不好不認可醫(yī)生的技術其他醫(yī)院的惡性競爭。 數(shù)據(jù)采集的時間：2015年9月1日9月5日。收集地點：醫(yī)院客服務。查檢人員：醫(yī)院市場部。收集方式：通過來醫(yī)院的門診、住院病人收集數(shù)據(jù)，由市場部人員對患者進行面對面談話溝通。,.,什么是直方圖,直方圖（也稱柱形圖）： 是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結果值，在橫軸上

18、用一定的范圍區(qū)分成幾個相等的區(qū)間； 將各區(qū)間內的測定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積，用柱形表示的圖形。,.,為什么要使用直方圖,作直方圖的目的就是通過現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預測工作過程的質量。 具體來說，其目的有： 可以評價工作能力； 調查是否混入兩個以上不同群體； 測定分配中心或平均值； 測定分散范圍或差異； 計算不良率； 測定有無假數(shù)據(jù)； 制定規(guī)格界限,.,直方圖繪制方法,收集數(shù)據(jù) 找出數(shù)據(jù)中的最大值L、最小值S和極差R 確定數(shù)據(jù)的大致分組數(shù)K 確定各組組距 計算各組上、下限 計算各組中心值bi 制作頻數(shù)（頻率）分布表 繪制直方圖,.,直方圖,三年手術例次與四特類手術分析,比較手