椎管內(nèi)麻醉與抗凝藥詳盡版

1、.1普通肝素（1）靜脈注射肝素至少停藥4h、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1h 后方可靜脈應(yīng)用肝素；抗凝治療的延長，特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應(yīng)用，會增加椎管內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)；（2）皮下注射肝素每日小于 10,000 單位的小劑量肝素，椎管內(nèi)阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應(yīng)特別加以注意；每日大于10,000 單位則處理同靜脈應(yīng)用肝素；皮下應(yīng)用肝素5d 以上應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之前進(jìn)行血小板測定，保證血小板計(jì)數(shù)正常。2低分子量肝素（1）低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯(lián)合應(yīng)用增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)；（2）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次

2、脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12h 或治療劑量低分子量肝素給藥后 24h，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前 2h 應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；（3）術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h 以后，且導(dǎo)管拔除2h 以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。3口服抗凝劑（1）椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝劑，并確認(rèn)凝血酶原時(shí)間（pt）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ inr）恢復(fù)正常；（2）術(shù)前口服華法林治療超過36h 者，應(yīng)每日監(jiān)測pt 和 inr。長期口服華法林的患者停藥后35d，pt 和 inr 方可恢復(fù)正常；（3）

3、術(shù)前 36h 內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；（4）拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)機(jī)為inr1.5 。4抗血小板藥物（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或非甾體抗炎藥（nsaids ）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；.（2）施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ticlopidine ）為14d、氯吡格雷（ clopidogrel）為 7d、血小板糖蛋白 iib/iiia 受體拮抗劑依替非巴肽（ eptifibatide）和替羅非班（ tirofiban ）為 8h、abciximab 為 48h。5中草藥 中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng)用， 如口服抗凝劑或肝素， 會增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。6溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。 除特殊情況外， 應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。一般認(rèn)為溶栓治療10d 內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10d內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物。對已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2h 進(jìn)行神經(jīng)功能評估；如應(yīng)用連續(xù)硬膜