視網(wǎng)膜脫離-推薦課件

1、1,視網(wǎng)膜脫離,安慶施漢彬愛爾眼科醫(yī)院 業(yè)務院長：鄒召中,2,一、視網(wǎng)膜脫離的癥狀,1、視力模糊：早期感到視力模糊漸加重，可以在半天到兩天內(nèi)迅速發(fā)展，主要以玻璃體混濁和視網(wǎng)膜脫離擴大到黃斑部發(fā)展速度來決定。如果玻璃體混濁輕或周邊局灶性脫離視力模糊輕、發(fā)展慢。若黃斑部未脫離視力還可保持在0.5左右。若先有玻璃體積血視力頓時喪失，多有視網(wǎng)膜裂孔形成時撕裂血管所致。這類病人要提高警惕。,3,一、視網(wǎng)膜脫離的癥狀,2、視野進行性缺損：很多患者主訴眼前如黑云從一側(cè)遮蓋與日擴大，這是視網(wǎng)膜脫離區(qū)的對側(cè)視野缺損。如圖：,4,一、視網(wǎng)膜脫離的癥狀,3、閃光感：是玻璃體后脫離，牽拉性視網(wǎng)膜病變刺激神經(jīng)上皮層引起

2、的冒火星樣感覺，特別在裂孔將要形成前可頻繁發(fā)生，越發(fā)嚴重時應擴大瞳孔詳細檢查全眼底病變，若發(fā)現(xiàn)裂孔未見網(wǎng)脫及時光凝可避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。,5,一、視網(wǎng)膜脫離的癥狀,4、中心視力模糊：當黃斑裂孔或黃斑周邊孔形成伴視網(wǎng)膜脫離時主訴中心視力極差，周邊視力好于中心視力，這類病人裂孔易找但愈后差。,6,二、視網(wǎng)膜脫離的病理,視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與視網(wǎng)膜色素上皮的分離。根據(jù)類型加以闡述：,1、裂孔性視網(wǎng)膜脫離：是最多的類型、是主題。裂孔的形成首先要有視網(wǎng)膜變性加上玻璃體病變造成。視網(wǎng)膜變性有格子樣變性、囊樣變性、霜樣變性等。,7,二、視網(wǎng)膜脫離的病理,這是從形態(tài)上區(qū)別，其實際意義大同小異。部分視

3、網(wǎng)膜變性、變薄、萎縮漸形成園孔、砂孔。玻璃體病變表現(xiàn)為凝膠液化、變性、后脫離、玻璃體后脫離隨年齡增加而增加。60歲以上發(fā)生率在40%-70%。加速玻璃體液化，后脫離的因素有白內(nèi)障手術(shù)、高度近視、炎癥、外傷等。變性的玻璃體可形成條索牽拉不健康的視網(wǎng)膜形成裂孔，馬蹄孔為多見。,8,視網(wǎng)膜裂孔形成后受眼內(nèi)液體撞擊并流入視網(wǎng)膜下腔，水剝離視網(wǎng)膜引起脫離。最近有一說法是房水向后流經(jīng)裂孔引起視網(wǎng)膜脫離。有的裂孔不一定發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，大部分黃斑裂孔不發(fā)生網(wǎng)脫。還有一種局限于1-2個PD網(wǎng)脫，不發(fā)展，無癥狀，稱亞臨床視網(wǎng)膜脫離。,二、視網(wǎng)膜脫離的病理,9,二、視網(wǎng)膜脫離的病理,裂孔的特征：大部分裂孔發(fā)生在周邊

4、部、因為周邊視網(wǎng)膜較薄弱和發(fā)育不足，血管稀少，基底部玻璃體牽拉都發(fā)生在周邊部，顳上裂孔最多見，次之鼻上，顳下、鼻下最少見。多數(shù)患者有一個以上裂孔，白內(nèi)障術(shù)后特別高度近視、糖尿病患者可增加網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。,10,二、視網(wǎng)膜脫離的病理,2、牽拉性視網(wǎng)膜脫離：常見于糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）、開放性眼外傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。顯著增生的膜含有成纖維細胞、膠質(zhì)細胞和RPE細胞。它們具有收縮性，最終成為玻璃體條索對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉。條索也可發(fā)生在視網(wǎng)膜下腔，是視網(wǎng)膜增生呈線狀或條狀白色條索，有單條、多條、膜狀。如不妨礙視網(wǎng)膜復位不需處理，否則手術(shù)取出。 3、滲出性視網(wǎng)膜脫離

5、：有其它疾病引起的視網(wǎng)膜脫離，如交感性眼炎、中間葡萄膜炎、原田氏病，后鞏膜炎，眼外傷等。,11,三、視網(wǎng)膜脫離的檢查,1、根據(jù)視網(wǎng)膜脫離高度分為三種，一種淺脫離與眼球基本平行，這類病人玻璃體相對健康，還具有較好的支撐能力，多為很周邊部萎縮性圓孔或小馬蹄孔，臨床容易漏診；中度脫離是最常見的一種，脫離的視網(wǎng)膜凸向玻璃體腔，這類患者玻璃體液化、后脫離明顯，裂孔較大。常位于赤道部、脫離面廣、變異大，在術(shù)前檢查和術(shù)中處理要注意，第三種高度脫離，多見于上方孔，缺乏玻璃體支撐，視網(wǎng)膜呈下垂狀，可遮擋后面的眼底，網(wǎng)脫隆起度越高、裂孔定位越困難。如圖：,12,三、視網(wǎng)膜脫離的檢查,2、視網(wǎng)膜皺褶：由脫離的視網(wǎng)膜

6、形成的折疊，與玻璃體狀態(tài)和視網(wǎng)膜表面的改變有關(guān)。新鮮脫離的視網(wǎng)膜表面光滑，沒有皺褶，做外路效果較好。脫離時間長，玻璃體變性、濃縮牽拉日趨加重。見脫離的視網(wǎng)膜是飄浮到固定性視網(wǎng)膜脫離，稱之為增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變PVR，分級如圖：,13,14,15,16,三、視網(wǎng)膜脫離的檢查,3、玻璃體混濁分級：I級玻璃體透明，有色素顆?；鞚? 級玻璃體呈塵埃狀或絮狀混濁，不影響眼底觀察；級眼底可見但不清；級眼底不可見，多見大量出血、濃縮、化膿性眼肉炎等。,17,三、視網(wǎng)膜脫離的檢查,4、術(shù)前裂孔的檢查是關(guān)鍵步驟：充分擴瞳后先用直接眼底鏡從后級部向周邊部檢查，從顳上 鼻上 顳下 鼻下象限以秩檢查，裂孔越周邊越難

7、找，多數(shù)患者有2個以上裂孔，所以要求術(shù)前把所有裂孔找到，若漏了一個孔，手術(shù)不會成功。千萬不要滿足于見到一個裂孔，難找的孔都位于極周邊，高度隆起網(wǎng)膜的斜坡上，網(wǎng)膜皺褶間、條索、變性區(qū)等。裂孔形態(tài)各異，小到針尖大小，大到超過180度，裂孔位置變異是給手術(shù)者的極大考驗，如術(shù)前定位在十點，術(shù)中變成九點或十一、十二點，前后也有很大變化。每個病人都要用三面鏡檢查。用長方形鏡或舌狀鏡作360度檢查，如果第一天未找到，第二天再找。反復尋找。隨著技術(shù)，檢查手段的更新找孔的成功率不斷提高。有時三面鏡檢查都不能發(fā)現(xiàn)的裂孔只能依賴于手術(shù)中查找。這就費時費力，術(shù)中可發(fā)生各種變化而使手術(shù)更加困難，檢查方法還包括間接眼底鏡

8、、前置鏡，UBM、OCT、B超等。 總之，術(shù)前檢查裂孔要耐心、恒心、仔細、有序。,18,四、視網(wǎng)膜脫離的手術(shù) （外路和內(nèi)路）,1、外路：視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)，先作球周或球后麻醉，四直肌牽引線、縫環(huán)扎帶固定線、按置環(huán)扎帶，放液、冷凝裂孔，調(diào)整固定縫線，冷凝放液孔，縮短硅膠帶約30MM左右，植入墊壓塊、縫合結(jié)膜切口。 2、內(nèi)路：目前都進行微創(chuàng)術(shù)，所謂微創(chuàng)玻切頭在23G以下伴有穿刺套管，套管的使用是一大進步，明顯的減少術(shù)后玻璃體嵌頓造成牽拉性網(wǎng)脫（APVR）不做結(jié)膜切口、不縫鞏膜切口、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，切割頭的合理設計使切割更安全、快速，現(xiàn)在發(fā)展到27、29G切割頭。 手術(shù)步驟：球后或球

9、周麻醉，三通道23G切口，接好灌注液，再行玻切光凝，注硅油或膨脹氣體，縫或不縫切口。,19,五、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后并發(fā)癥 （外路手術(shù)后并發(fā)癥）,1、有眼球疼痛：約持續(xù)1月左右，稱環(huán)扎痛，可能是環(huán)扎帶和墊壓塊對鞏膜的刺激、壓迫造成。球結(jié)膜下注地塞米松或口服英太青可緩解； 2、繼發(fā)青光眼：如為閉角型青光眼常發(fā)生在術(shù)后2-7天，處理同閉角型青光眼。開角型青光眼可由炎癥和皮質(zhì)激素引起。停用激素，加用降眼壓藥物尤多能恢復； 3、眼前段缺血：環(huán)扎過緊或斷一條以上直肌的病例，現(xiàn)在已很少發(fā)生； 4、脈絡膜脫離：原因可能與渦靜脈受壓、低眼壓、冷凝、年齡大有關(guān)，一般發(fā)生在術(shù)后2-4天，處理：皮質(zhì)激素為主。 5、硅膠塊

10、脫離、感染； 6、黃斑囊樣水腫，可能與視網(wǎng)膜的前列腺素的擴血管作用有關(guān)，導致血-眼屏障破壞所致。發(fā)生率40-60%，明顯影響視力的恢復。OCT的檢查有很大幫助，所以視網(wǎng)膜復位，但視力不好為常見癥狀，治療局部或全身使用消炎痛等非甾體類抗炎藥，也有用曲安萘德、抗VEGF藥。一般3-6個月吸收，也有一年后仍未吸收者。 7、視網(wǎng)膜脫離復發(fā)：裂孔封閉不好、遺漏裂孔、新裂孔、放液孔造成醫(yī)源性裂孔，PVR的發(fā)生。處理：再手術(shù)。 8、眼內(nèi)炎：是十分嚴重的并發(fā)癥，要立即處理，不能等待菌培養(yǎng)、藥敏試驗、玻璃體腔注萬古加先鋒、地米等，根據(jù)病情及時玻切是必要的。 9、屈光改變； 10、斜視和復視。,20,五、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后并發(fā)癥 （內(nèi)路手術(shù)后并發(fā)癥）,1、穿刺孔內(nèi)玻璃體嵌頓引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，PVR、愈后差，處理：再手術(shù)； 2、白內(nèi)障：術(shù)中白內(nèi)障多為玻切頭切割時緊貼后囊膜的血凝塊或晶體與睫狀體間的基底部增殖性病