自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn).ppt

1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn),廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 許世林 2020年8月8日,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（內(nèi)瘺）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（arteriovenous fistula，AVF）是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，靜脈動(dòng)脈化，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。是維持性血液透析患者首選的血管通路，所以也稱透析患者的“生命線”。,AVF作為尿毒癥患者接受維持性血液透析治療時(shí)的首選血管通路已得到廣泛認(rèn)可，較之其他類型通路（如中心靜脈置管、人造血管等）有明顯優(yōu)勢(shì)，如：1、狹窄發(fā)生率低；2、血栓形成率低；3、可反復(fù)穿刺、自行愈合

2、，感染發(fā)生率低；4、并發(fā)癥較少，使用壽命長(zhǎng),日本血液透析血管通路指南,KDOQI血液透析血管通路指南,中國(guó)血液透析血管通路指南,AVF相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理,血管通路信息化管理,AVF成熟期護(hù)理,AVF使用時(shí)機(jī)及穿刺方法,主題,AVF成熟期護(hù)理,各國(guó)指南關(guān)于AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)比較,AVF成熟期護(hù)理措施注意事項(xiàng),1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，每天評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況，禁止在內(nèi)瘺測(cè)血壓、抽血、輸液，衣袖不可過(guò)緊，不可佩戴飾物，不可提重物。,2.早期運(yùn)動(dòng)過(guò)程中觀察內(nèi)瘺傷口有無(wú)滲血，詢問患者有無(wú)疼痛，如出現(xiàn)不適停止鍛煉查找原因。,AVF成熟期護(hù)理措施注意事項(xiàng),內(nèi)瘺成熟一般需要 46 周。若術(shù)后 8 周靜脈還沒有充分?jǐn)U張，血

3、流量500ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后 3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮介入治療或建立新的內(nèi)瘺。推薦采用超聲評(píng)估內(nèi)瘺成熟度（SOP2020）,我們要怎樣鍛煉，4-6周內(nèi)瘺達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)呢？,AVF成熟期護(hù)理措施功能鍛煉,AVF成熟期護(hù)理措施功能鍛煉,促使內(nèi)瘺盡快“成熟” 在術(shù)后 1 周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次 35min；術(shù)后 2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次 12min，每天可重復(fù) 1020 次.（2020 SOP）,AVF成熟期護(hù)理措施影響

4、成熟的因素,原發(fā)性AVF初次成功率為65%，成熟不良占54%,AVF成熟期護(hù)理措施影響成熟的因素,年齡、性別、肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓,血管直徑（2.0mm）、動(dòng)脈粥樣硬化,手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理,Hb（90-120）、凝血功能、白蛋白等,護(hù)士穿刺經(jīng)驗(yàn)、超濾量、低血壓等,主題,AVF使用時(shí)機(jī)和穿刺方法,AVF穿刺時(shí)機(jī)選擇使用前評(píng)估,AVF成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控血流量達(dá)不到200ml/min。 AVF成熟的判斷 物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或

5、消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。測(cè)定自然血流量500ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑5mm，距皮深度小于6mm。,AVF穿刺時(shí)機(jī)選擇使用前評(píng)估,新建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評(píng)估，采用物理評(píng)估和輔助檢查手段如彩色多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過(guò)?？婆嘤?xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士實(shí)施穿刺，確保穿刺成功率。,基線評(píng)估,AVF穿刺時(shí)機(jī)選擇,AVF穿刺時(shí)機(jī)選擇,臺(tái)灣26885名透析患者AVF穿刺時(shí)機(jī)對(duì)血液透析患者

6、動(dòng)靜脈瘺存活的預(yù)后意義：多中心回顧性隊(duì)列研究,AVF穿刺時(shí)機(jī)選擇,AVF的累積生存率,AVF功能通暢率,最佳使用時(shí)機(jī)98天,主題,AVF使用時(shí)機(jī)和穿刺方法,AVF穿刺方法,物理檢查與B超檢查,穿刺原則和方法,穿刺方向,AVF穿刺方法物理檢查,（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查,1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)等。 2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動(dòng)、震顫強(qiáng)度、溫度。 3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。,AVF穿刺方法物理檢查,（二）內(nèi)瘺流入道（動(dòng)脈端）病變檢查方法,1.流入道病變常見部位 動(dòng)脈、吻合口、近吻合口靜脈。 2.方法 搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)，即阻斷流出道，觸

7、摸內(nèi)瘺搏動(dòng)是否增強(qiáng)。,（三）內(nèi)瘺流出道（靜脈端）病變檢查方法,當(dāng)靜脈狹窄時(shí)，搏動(dòng)增強(qiáng)，震顫消失。,AVF穿刺方法物理檢查,震顫,雜音,搏動(dòng),AVF穿刺方法物理檢查,（四）抬臂實(shí)驗(yàn),正常狀況下抬起手臂后，內(nèi)瘺血管塌陷；如果流出道有狹窄，則抬起手臂后狹窄下游血管塌陷，狹窄上游血管扔擴(kuò)張。但此方法不適用于移植物人工血管（AVG）。,AVF穿刺方法物理檢查,AVF穿刺方法B超檢查,B超監(jiān)測(cè) 據(jù)報(bào)道，通過(guò)測(cè)量血流可以將阻塞的風(fēng)險(xiǎn)降低 30 。 超聲稀釋，多普勒，熱稀釋是用于評(píng)估通路血流的微創(chuàng)方法。定期測(cè)量進(jìn)入血流。 如果低于500ml/min或從基線測(cè)量值降低了20%或更多，則表明可能存在狹窄。在日本，

8、最常報(bào)道的通路血流測(cè)量方法是多普勒法：5001000 mL / min 的血流表示有利的通路功能對(duì)于功能障礙的通路，邊界線為500 mL / min 。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,一、評(píng)估 1.內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好。 2.血管擴(kuò)張均勻、有彈性。 3.內(nèi)瘺處聽診雜音清晰。 4.手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,二、早期內(nèi)瘺特點(diǎn) 內(nèi)瘺血管血流量增加，在壓力的沖擊下靜脈血管壁逐漸增厚，但還難以達(dá)到動(dòng)脈管壁的厚度和彈性，易發(fā)生穿刺失敗、血管破損，導(dǎo)致出血或皮下血腫，此時(shí)病人對(duì)痛覺敏感，處于緊張狀態(tài)，增加了穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,三、早期內(nèi)瘺穿刺原則 1

9、.由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行首次穿刺操作。 2.早期內(nèi)瘺前5-10次穿刺，推薦使用17G-18G穿刺針。較低的血泵流量(180200ml/min)。 3.穿刺順序與方法 推薦從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式或扣眼式穿刺，應(yīng)避免區(qū)域式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 2030角。推薦動(dòng)脈端穿刺針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF吻合口時(shí)。 4.內(nèi)瘺肢體固定 病人剛開始使用內(nèi)瘺，存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，易造成穿刺針移位、脫出，要特別注意監(jiān)護(hù)和提醒病人，確保肢體固定牢固。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,穿刺方式的選擇,穿刺方式分為：繩梯式穿刺和扣眼式穿刺,（1）定義：繩

10、梯式穿刺是指穿刺針眼均勻、有計(jì)劃、有一定間隔距離地分布在內(nèi)瘺血管上，避免局部反復(fù)穿刺導(dǎo)致的血管損傷，出現(xiàn)血管狹窄和瘤樣擴(kuò)張、瘢痕等并發(fā)癥。,1.繩梯式穿刺,（3）適應(yīng)證：是自體動(dòng)靜內(nèi)瘺首選的穿刺方法。 1）適用于內(nèi)瘺成熟、血管擴(kuò)張均勻、表淺，無(wú)明顯狹窄、硬化、動(dòng)脈瘤形成的病人。 2）血管分支少，可穿刺血管長(zhǎng)度5cm以上。,（2）操作方式： 1）穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上； 2）每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺； 3）至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有1-2周的愈合時(shí)間，使用14-16G穿刺針。,AVF穿刺方法穿刺原則和方

11、法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,第1次穿刺時(shí)使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點(diǎn)、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個(gè)隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。,（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。,2.扣眼式穿刺,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,（2）適應(yīng)證 1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。 2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。 3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。,（3）禁忌證 1）皮下脂肪少，血

12、管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。 2）穿刺針難于固定的病人。 3）個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,（4）扣眼式穿刺操作方法,1）通過(guò)視診、觸診和聽診等檢查評(píng)估內(nèi)瘺。 2）穿刺前20-30分鐘，由護(hù)士采用無(wú)菌酒精（鹽水）紗布，進(jìn)行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。,3)濕熱敷后，用無(wú)菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖） 4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）,5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,

13、從初始的數(shù)據(jù)庫(kù)（到 2014 年 3 月）中搜索了 MEDLINE，EMBASE，EBM 評(píng)論和 cinahl，在 1,044 篇被引用的文獻(xiàn)中，以比較扣眼與繩梯技術(shù)的臨床療效。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,扣眼穿刺與繩梯穿刺比較,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,動(dòng)靜脈通路的穿刺方法：新指南更傾向于繩梯穿刺法。（1）AVF 推薦使用繩梯穿刺法，應(yīng)限制扣眼穿刺法的普遍應(yīng)用以降低感染率；（2）盡量避免在聚四氟乙烯（PTFE）材質(zhì)的 AVG 中使用扣眼穿刺法以避免潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥；,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,不同穿刺方向比較,結(jié)論,根據(jù)不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑選擇合適的穿刺方向，臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)徑 時(shí)

14、首選離心方向穿刺，內(nèi)徑 時(shí)應(yīng)選向心方向穿刺，以保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，延長(zhǎng)使用壽命，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性血管瘤的發(fā)生。,AVF穿刺方法穿刺原則和方法,穿刺并發(fā)癥處理,（1）如果出現(xiàn)穿刺相關(guān)滲血，冰敷至少 10 min 并降低血泵速度； （2）輕度滲血 應(yīng)撤針并手工壓迫； （3）如果滲血較為嚴(yán)重，除上述措施外應(yīng)評(píng)估當(dāng)日是否可以暫停透析，如果當(dāng)日不能暫停透析，應(yīng)在滲血處的近心端穿刺，如果滲血處是唯一的可穿刺部位，則至少手工壓迫聯(lián)合冰敷 30 min； （4）如果血腫持續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)該對(duì)穿刺部位、動(dòng)靜脈通路、附近肢體及通路血流等進(jìn)行全面評(píng)估； （5）建議在特定患者中使用超聲引導(dǎo)穿刺以減少相關(guān)并發(fā)癥。,主題,AVF相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理,AVF常見并發(fā)癥,AVF常見并發(fā)癥,AVF常見并發(fā)癥,主題,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,利用電子信息化管理患者透析通路，為每條血管同理建立電子檔案，對(duì)于患者何時(shí)新建通路，通路并發(fā)癥，通路何時(shí)停用， 一目了然。,血管通路信息化管理,血管通路信息化管理,系統(tǒng)地管理