豐城電廠“11·24”事故調(diào)查報(bào)告深度解讀.ppt

1、,江西豐城電廠“1124”事 調(diào)查報(bào)告分析解讀,2017年11月23日,目錄,一、工程概述,單擊上面黑框觀看（約1分鐘）,工程參建（及相關(guān)）單位,江西投資集團(tuán),下級(jí)公司,下級(jí)公司,下級(jí)公司,相關(guān)單位,控股,江西贛能股份有限公司,子公司,中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)（股份）有限公司,中電工程集團(tuán),國(guó)家核電技術(shù)有限公司,施工分包,勞務(wù)分包,混凝土供應(yīng)商:豐城鼎力建材 公司,冷卻塔簡(jiǎn)介,事發(fā)7號(hào)冷卻塔屬于豐城電廠擴(kuò)建工程D標(biāo)段，是三期擴(kuò)建工程中兩座逆流式雙曲線自然通風(fēng)冷卻塔（如圖所示）其中的一座，采用鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。 設(shè)計(jì)塔高165米，筒壁厚度0.23至1.1米。,施工工藝簡(jiǎn)介,施工腳手架懸掛在模版上，鋪板后形

2、成施工平臺(tái)，模架自身及施工載荷由澆筑好的混凝土筒壁承擔(dān)。,筒壁工程施工采用懸掛式腳手架翻模工藝，以三層模架為一個(gè)循環(huán)單元循環(huán)向上翻轉(zhuǎn)施工。 第1、第2、第3節(jié)（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4節(jié)筒壁施工使用第1節(jié)的模架， 隨后，第5節(jié)筒壁使用第2節(jié)筒壁的模架，以此類(lèi)推，依次循環(huán)向上施工。,冷卻塔施工時(shí)間節(jié)點(diǎn),7號(hào)冷卻塔內(nèi)布置1臺(tái)液壓頂升平橋， 距離塔中心30.98米。,冷卻塔結(jié)構(gòu)封頂日期 由2017年4月30日調(diào) 整至2017年1月18日,73人死亡,事故簡(jiǎn)報(bào),前車(chē)之鑒,目錄,二、事故經(jīng)過(guò),施工平臺(tái)連接的平橋上有3名作業(yè)人員，冷卻塔底部有19名工人在作業(yè)。,二、事故經(jīng)過(guò),單擊右側(cè)黑框觀看事故

3、動(dòng)畫(huà)（約1分鐘）,目錄,1.直接原因,混凝土強(qiáng)度情況,注：雙曲線冷卻塔施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范(GB 50573-2010)第6.3.15條：“采用懸掛式腳手架施工筒壁，拆模時(shí)其上節(jié)混凝土強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到6MPa以上”,2.管理原因,1.工期調(diào)整情況,施工合同中，7號(hào)冷卻塔總工期為437天,7號(hào)冷卻塔總工期為437天,施工D標(biāo)段冷卻塔與煙囪施工組織設(shè)計(jì)中， 7號(hào)冷卻塔施工總工期調(diào)整為380天；,筒壁工程工期由212天調(diào)整為110天,總工期調(diào)整為380天,其中筒壁工程工期為212天。,環(huán)形基礎(chǔ)施工,筒壁工程工期212天,在工程聯(lián)系單關(guān)于里程碑計(jì)劃事宜中，筒壁 工程工期由212天調(diào)整為110天，壓縮了102天

4、。,筒壁工程工期110天,2.“大干100天”活動(dòng)情況,3.筒壁工程施工方案管理情況,施工單位項(xiàng)目部于2016年9月14日編制了7號(hào)冷卻塔筒壁施工方案，經(jīng)項(xiàng)目部工程部、質(zhì)檢部、安監(jiān)部會(huì)簽，報(bào)項(xiàng)目部總工程師于9月18日批準(zhǔn)后，分別報(bào)送總承包單位項(xiàng)目部、項(xiàng)目監(jiān)理部、建設(shè)單位工程建設(shè)指揮部審查，9月20日上述各單位完成審查。,4.模板拆除作業(yè)管理情況,按施工正常程序，各節(jié)筒壁混凝土拆模前，應(yīng)將混凝土同條件養(yǎng)護(hù)試塊指定的第三方試驗(yàn)室進(jìn)行強(qiáng)度檢測(cè)。 按照2016年4月6日施工單位項(xiàng)目部報(bào)送的7號(hào)冷卻塔工程施工質(zhì)量驗(yàn)收范圍劃分表，筒壁工程的模板安裝和拆除作業(yè)屬于現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證點(diǎn)，需要施工單位、總承包單位、監(jiān)理單

5、位見(jiàn)證和驗(yàn)收拆模作業(yè)。,經(jīng)查，施工單位項(xiàng)目部從未將混凝土同條件養(yǎng)護(hù)試塊送到總承包單位指定的第三方試驗(yàn)室進(jìn)行強(qiáng)度檢測(cè)，偶爾將試塊違規(guī)送到豐城鼎力建材公司攪拌站進(jìn)行強(qiáng)度檢測(cè)。,施工單位項(xiàng)目部在7號(hào)冷卻塔筒壁施工過(guò)程中，沒(méi)有關(guān)于拆模作業(yè)的管理規(guī)定，也沒(méi)有任何拆模的書(shū)面控制記錄，也從未在拆模前通知總承包單位和監(jiān)理單位。除施工單位項(xiàng)目部明確要求暫停拆模的情況外，勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍一直自行持續(xù)模板搭設(shè)、混凝土澆筑、鋼筋綁扎、拆模等工序的循環(huán)施工。,5.關(guān)于氣溫驟降的應(yīng)對(duì)管理情況,施工單位項(xiàng)目部在獲知2016年11月21日至11月24日期間氣溫驟降的預(yù)報(bào)信息后，施工單位項(xiàng)目部總工程師安排工程部通知試驗(yàn)室，增加早強(qiáng)

6、劑并調(diào)整混凝土配合比，以增加混凝土早期強(qiáng)度。但直至事故發(fā)生，該工作沒(méi)有得到落實(shí)。,施工單位項(xiàng)目部總工程師、工程部長(zhǎng)認(rèn)為當(dāng)時(shí)江西豐城的天氣條件尚未達(dá)到冬期施工的標(biāo)準(zhǔn)，直至事故發(fā)生時(shí)，項(xiàng)目部一直沒(méi)有制定冬期施工方案。,目錄,單擊上面黑框觀看責(zé)任認(rèn)定（約1分半）,總體情況,項(xiàng)目部安監(jiān)部部長(zhǎng),1.安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全,1.施工單位：河北億能公司,2.對(duì)項(xiàng)目部管理不力,3.現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂,4.安全技術(shù)措施存在嚴(yán)重漏洞,5.拆模等關(guān)鍵工序管理失控,逮捕6人,1.追究刑事責(zé)任,河北億能公司,2.行政處罰：,1.違規(guī)出借資質(zhì)，僅收取管理費(fèi)，未進(jìn)行實(shí)際管理。,2.未按規(guī)定與勞務(wù)作業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同。,全部處

7、理結(jié)果,2.行政處罰： 建議給予吊銷(xiāo)模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)處罰。,3.勞務(wù)作業(yè)隊(duì)伍僅配備無(wú)資質(zhì)的兼職安全員，憑經(jīng)驗(yàn)、按習(xí)慣施工，長(zhǎng)期違章作業(yè)。,2.勞務(wù)分包商：魏縣奉信勞務(wù)公司,1.無(wú)工商許可、無(wú)預(yù)拌混凝土專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)、未通過(guò)環(huán)境保護(hù)等部門(mén)驗(yàn)收批復(fù)。,2.生產(chǎn)經(jīng)理、內(nèi)部試驗(yàn)室人員 配備不符合規(guī)定要求。,處理結(jié)果,2.行政處罰：吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。,3.生產(chǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)把控不嚴(yán)，未嚴(yán)格按照混凝土配合比添加外加劑，無(wú)澆筑申請(qǐng)單即供應(yīng)混凝土。,3.混凝土供應(yīng)商：豐城鼎力建材公司,1.追究刑事責(zé)任3人：,逮捕3人,1.管理層安全生產(chǎn)意識(shí)薄弱，安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全。,4.總承包：中南電力設(shè)計(jì)院,2.對(duì)分包施工單

8、位缺乏有效管控。,3.項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理制度流于形式。,4.部分管理人員無(wú)證上崗，不履行崗位職責(zé)。,逮捕3人,追究刑事責(zé)任,總承包及上級(jí)單位處理情況,中南電力設(shè)計(jì)院有限公司,中電工程集團(tuán),上級(jí)公司,上級(jí)公司,黨紀(jì)政紀(jì)處分3人： 吳春利，中電工程集團(tuán)黨委書(shū)記、總經(jīng)理 李兵，中電工程集團(tuán)黨委常委、副總經(jīng)理 徐海云，中電工程集團(tuán)工程管理部主任,2.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分、誡勉談話、通報(bào)、批評(píng)教育6人：總經(jīng)理、總工程師、黨委書(shū)記、質(zhì)量技術(shù)部主任、人力資源部主任、院工程總承包公司總工程師。,3.行政處罰：責(zé)令工程總承包停業(yè)整頓一年、吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證，給予2000萬(wàn)元罰款。其他相關(guān)人員罰款。,黨紀(jì)政紀(jì)處分3人： 汪

9、建平，中能建黨委書(shū)記、董事長(zhǎng) 丁焰章，中能建黨委副書(shū)記、總經(jīng)理 譚華，中能建安全質(zhì)量環(huán)保部主任,1.逮捕3人。,中國(guó)能源建設(shè)集團(tuán)（股份）有限公司,1. 對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理部監(jiān)督管理不力。,5.監(jiān)理單位：上海斯耐迪公司,2.對(duì)拆模工序等風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)失管失控。,3.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作嚴(yán)重失職。,逮捕3人,追究刑事責(zé)任,監(jiān)理單位及上級(jí)公司處理情況,1.黨內(nèi)警告處分1人： 王中堂，國(guó)家核電技術(shù)有限公司黨組成員、總經(jīng)理。 2.誡勉談話2人： 曾曦，黨組成員、副總經(jīng)理。 趙宏，安全質(zhì)量環(huán)保部總經(jīng)理,2.給予黨紀(jì)政紀(jì)處分、誡勉談話、通報(bào)、批評(píng)教育人員：總經(jīng)理、副總經(jīng)理、人力資源部主任、監(jiān)理部土建監(jiān)理師等。,3. 行政處罰

10、降低工程監(jiān)理電力工程專(zhuān)業(yè)甲級(jí)資質(zhì)；1000萬(wàn)元罰款。其他相關(guān)人員罰款。,1.逮捕3人。,上海施耐迪工程咨詢 有限公司,國(guó)家核電技術(shù)有限公司,上級(jí)公司,6.建設(shè)單位責(zé)任認(rèn)定及處理結(jié)果,項(xiàng)目法定建設(shè)單位： 江西贛能股份有限公司豐城三期發(fā)電廠,江西贛能股份有限公司,江西投資集團(tuán),母公司,控股股東,豐城發(fā)電廠 監(jiān)察設(shè)計(jì)部經(jīng)理助理,豐城發(fā)電廠 副總經(jīng)濟(jì)師,1.未經(jīng)論證壓縮冷卻塔工期。 2.項(xiàng)目安全質(zhì)量監(jiān)督管理工作不力。 3.項(xiàng)目建設(shè)組織管理混亂。,4.未履行對(duì)豐城發(fā)電廠三期擴(kuò)建工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、進(jìn)度控制等工作的監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。,5.江西投資集團(tuán)，成立的工程建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和工程建設(shè)指揮部管理權(quán)限劃分不

11、明確。,江西投資集團(tuán)黨委委員、工會(huì)主席，豐城電廠三期擴(kuò)建工程建設(shè)部總指揮,建設(shè)單位逮捕3人,上級(jí)單位逮捕1人,處理情況,追究刑事責(zé)任,被紀(jì)檢機(jī)關(guān)立案審查1人： 江西贛能股份公司副總經(jīng)理 給予黨紀(jì)處分7人： 其中重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任5人，直接責(zé)任2人。,豐城發(fā)電廠 黨委委員、副總經(jīng)理,電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理辦法(國(guó)家發(fā)改委令2015年第28號(hào)) 第十一條：建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行定額工期，不得壓縮合同約定的工期。如工期確需調(diào)整，應(yīng)當(dāng)對(duì)安全影響進(jìn)行論證和評(píng)估。論證和評(píng)估應(yīng)當(dāng)提出相應(yīng)的施工組織措施和安全保障措施。,建設(shè)單位責(zé)任認(rèn)定明細(xì),追究刑事責(zé)任,7.質(zhì)量監(jiān)管部門(mén),豐城發(fā)電廠三期擴(kuò)建工程 質(zhì)量監(jiān)督項(xiàng)目站,電

12、力質(zhì)監(jiān)總站 (中國(guó)電力企業(yè)聯(lián)合會(huì)),上級(jí)部門(mén),質(zhì)監(jiān)項(xiàng)目站 站長(zhǎng),質(zhì)監(jiān)項(xiàng)目站 副站長(zhǎng),質(zhì)監(jiān)項(xiàng)目站土建專(zhuān)員,1.違規(guī)使用建設(shè)單位人員組建質(zhì)量監(jiān)督項(xiàng)目站。 2. 項(xiàng)目站除配合總站開(kāi)展了“首次監(jiān)督檢查”、“主廠房結(jié)構(gòu)施工前檢查”外，未開(kāi)展其他監(jiān)督工作。,1.違規(guī)接受質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申請(qǐng)。 2.違規(guī)組建豐城發(fā)電廠三期擴(kuò)建工程項(xiàng)目站。 3.未依法履行質(zhì)量監(jiān)督職責(zé)。 4. 對(duì)項(xiàng)目站質(zhì)量監(jiān)督工作失察。,電力質(zhì)監(jiān)總站 監(jiān)督處干部,共逮捕 5人,處理情況,撤銷(xiāo)電力質(zhì)監(jiān)總站 站長(zhǎng)黨內(nèi)職務(wù),追究刑事責(zé)任,電力質(zhì)監(jiān)總站 監(jiān)督處負(fù)責(zé)人,8.安全監(jiān)管部門(mén),安全監(jiān)管部門(mén)： 國(guó)家能源局華中監(jiān)管局,國(guó)家能源局電力安全監(jiān)管司,上級(jí)部門(mén)

13、,1.江西業(yè)務(wù)辦公室履行工作職責(zé)不力。 2.對(duì)監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識(shí)存在偏差。 3.未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)。,對(duì)國(guó)家能源局電力司司長(zhǎng) 給予黨紀(jì)政紀(jì)處分,華中監(jiān)管局電力安全監(jiān)管處 副處長(zhǎng),華中監(jiān)管局電力安全監(jiān)管處 科員,履行監(jiān)督職責(zé)存在薄弱環(huán)節(jié)， 對(duì)電力質(zhì)監(jiān)總站存在的問(wèn)題失察。,處理情況,追究刑事責(zé)任,華中監(jiān)管局電力安全監(jiān)管處 處長(zhǎng),逮捕 3人,9.政府部門(mén),豐城市工業(yè)和 信息化委員會(huì),江西省政府,違規(guī)干預(yù)、越權(quán)同意豐城市工業(yè)和信息化委員會(huì)批復(fù)設(shè)立豐城鼎力建材公司攪拌站。,工信委 副主任,工信委 散裝水泥預(yù)攪拌辦公室負(fù)責(zé)人,1.違規(guī)批復(fù)設(shè)立混凝土攪拌站。 2.對(duì)豐城鼎力建材公司監(jiān)督不力。,豐城市政府,對(duì)

14、江西省政府 黨組成員、副省長(zhǎng)進(jìn)行通報(bào) 江西省政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。,處理情況,追究刑事責(zé)任,工信委 黨委書(shū)記、主任,逮捕 3人,豐城市政府黨紀(jì)政紀(jì)處分2人： 楊玉平（宜春市委委員、市政府黨組成員、副市長(zhǎng)）。 喻軍（樟樹(shù)市委常委）。 誡勉談話1人： 豐城市人大常委會(huì)副主任。,目錄,（一）提高落實(shí)安全責(zé)任的法制意識(shí),一是施工企業(yè)必須正視安全主體責(zé)任和分包主體責(zé)任。 從“11.24”事故處理的情況看，施工單位河北億能公司受刑罰處罰的人員最多（6人占比19%），幾乎整個(gè)項(xiàng)目部班子均涉嫌重大責(zé)任事故罪。企業(yè)資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證被吊銷(xiāo)、法人終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人?？梢哉f(shuō)企業(yè)遭受了滅頂之災(zāi)。而分包單位及負(fù)責(zé)人的處理并不嚴(yán)重。受刑事處罰的僅現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)一人，分包單位僅吊銷(xiāo)模板腳手架專(zhuān)業(yè)資質(zhì)，其他沒(méi)有任何處罰，與施工企業(yè)形成鮮明對(duì)比。施工單位應(yīng)深刻地認(rèn)識(shí)到分包并不能推卸所應(yīng)承擔(dān)的安全管理責(zé)任。,（一）提高落實(shí)安全責(zé)任的法制意識(shí),二是建管、監(jiān)理單位必須牢牢樹(shù)立安全有責(zé)觀念。 “11.24”事故處理中，建設(shè)單位共3人涉嫌玩忽職守等罪批捕、監(jiān)理單位3人涉嫌重大責(zé)任事故