CRT治療在心力衰竭中的應(yīng)用-李瓊.ppt

1、心力衰竭心臟再同步治療 (CRT/CRTD)適應(yīng)證及進(jìn)展,心力衰竭流行病學(xué),患病總數(shù) 全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)2250萬(wàn), 且每年新增病例數(shù)200萬(wàn)。 在美國(guó)，大約有400-500萬(wàn)心衰患者。 每年新增加40-70萬(wàn)患者 1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failure, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.,中國(guó)成人患病率為 : 0.9% 在西方國(guó)家，心衰患病率在1.52% 估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為 400萬(wàn) 男性 0.7 % ；女性

2、1.0% 北中國(guó)：1.4%；南中國(guó)：0.5% 城市人口:1.1%；農(nóng)村人口:0.8%,心衰流行病學(xué),中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn),Atrio- ventricular,Inter- ventricular,Intra- ventricular,Cazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143,Ventricular Dysynchrony,6,充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lam

3、p, et al. PACE 1998;2:II-975. Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample. Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,0,Shamin,Lamp,Aaronson,(1),Aaronson,(2),Schoeller,120ms,120ms,心臟起搏治療充血性心力衰竭,應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改

4、變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重 心臟起搏治療充血性心衰的實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，展示了希望,1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù),長(zhǎng)PR間期的患者多數(shù)受益 長(zhǎng)期療效有限,Hochleitenr 首次報(bào)告 起搏治療心衰,Nishimura Auricchio Linde 等人的研究,DDD起搏 短AV間期,1998年ACC/AHA適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C) II類適應(yīng)證 類適應(yīng)證（略）,IIa ：無(wú) IIb：藥物治療無(wú)效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR間期延長(zhǎng)，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C),1,2002年NASPE報(bào)告否定其療效,CRT

5、治療隨機(jī)臨床試驗(yàn), 實(shí)際 計(jì)劃,2,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa),充血性心力衰竭患者 NYHA分級(jí)III IV級(jí) 伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS130ms LVEDD55mm LVEF35%,CARE HF 研究,國(guó)際多中心、隨機(jī)試驗(yàn) 82個(gè)歐洲中心，入選813例, 所有患者書面知情同意 2001年1月入選患者，2003年3月入選完成 2004年9月試驗(yàn)結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交 2005年3月7日ACC大會(huì)公布研究結(jié)果并同步發(fā)表 比較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與加用CRT（無(wú)ICD)對(duì)心衰患者并發(fā)癥和死亡率的療效,心臟再同

6、步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降36%,二級(jí)研究終點(diǎn)（所有原因死亡率）,CRT 療效,Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能,降低死亡率,薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF,心臟再同步治療適應(yīng)證,歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005年),2005年5月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的 類適應(yīng)證； 射血分?jǐn)?shù)降低合并心室不同步（QRS寬度120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NH

7、YA-級(jí)）時(shí)可接受心臟再同步化雙心室起搏治療.,美國(guó)ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）,I類 凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥： LVEF=35%， 竇性節(jié)律， 盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)癥狀， 心臟不同步， 目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）,中國(guó)CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）,I類適應(yīng)證 擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病 標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物治療后NHYA級(jí)或不必臥床的級(jí) 竇性心律 左室射血分?jǐn)?shù)35% 左室舒張末內(nèi)徑55mm QRS波時(shí)限120ms,心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí),對(duì)于QRS波增寬(12

8、0ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證,2007 ESC 心臟起搏和心臟再同步治療指南,I 類 盡管進(jìn)行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHA III-IV LVEF 35% LV 擴(kuò)大 (LVEDD55 mm, etc.) 竇性節(jié)律 寬QRS波 ( 120 ms) CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A） CRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過(guò)一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD適應(yīng)癥： I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA

9、心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者， 符合LVEF35%、 QRS時(shí)限120ms、 竇性心律者 應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,竇性節(jié)律,持續(xù)性AF的CRT治療,起搏器升級(jí)或起搏依賴,CRT伴及不伴ICD,下表,下表,心臟再同步治療適應(yīng)證拓展(一)CRT CRT-D,心衰臨床試驗(yàn)中的猝死危險(xiǎn),1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007. 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344

10、:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.,心臟猝死 42%,HF 惡化36%,其他心血管死亡,SCD 是心血管死亡的首要原因 (選擇的 HF臨床研究對(duì)照組的死亡原因 *),Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20728 pts, control groups, 16 studies),Con

11、sensus, Solvd T, Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet,心衰的嚴(yán)重程度死亡模式,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,CHF,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,CHF,其

12、他,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化,MADIT-II MI 4 周, LVEF 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除顫器組,傳統(tǒng)組,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk 除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9 傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,傳統(tǒng)組2年死亡率25%,0.4,0.3

13、,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-Value Amiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529 ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%,三腔ICD (CRT-D),二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24

14、%，P=0.059,減少CRT治療的HF患者死亡率的策略,Adapted from McMurray JJV; Heart 1999,在選擇的HF患者中希望 通過(guò)CRT/ICD進(jìn)一步減少,HF Mortality,Sudden Cardiac Death,CRT,ICD,Care-HF Madit, Companion, SCD-HeFT,With respect to clinical contra indication to ICD,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治療建議,CRT-D (ESC guideline 2005),植入ICD合并雙心室起搏(CRT

15、-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級(jí)III-IV級(jí)，伴L(zhǎng)VEF120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B） ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A） 對(duì)于以下經(jīng)過(guò)選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：LVEF30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當(dāng)?shù)腁CEI，ARB，阻滯劑，和必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑） （I類，證據(jù)水平A）,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD的指南描述如下： I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心

16、功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時(shí)限120ms、竇性心律者 應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,心臟再同步治療適應(yīng)證共識(shí)(二),心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進(jìn)一步減低死亡率。已列如一類推薦,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000 CRT-D 33%,CRT適應(yīng)證的拓展(二),（二）心力衰竭合并房顫患者CRT治療 中重度心力衰竭患者的房顫發(fā)生率為25%50%，但CRT的隨機(jī)試驗(yàn)多局限于竇性心律的患者。,PAVE臨床試驗(yàn),LV based Car

17、diac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation,總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機(jī)分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。 由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。,結(jié) 果,結(jié) 論, 慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對(duì)心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏。, 接受雙心室起搏治療的左室功能不良患者（EF 45%或NHYA/級(jí)）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善。, 隨訪至6個(gè)月時(shí)，雙心室起搏組的心功能良好；右室 起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。,

18、OPSITE 研究,The Optimal Pacing Site study,AVJ ablation +CRT,OPSITE 研究,前瞻性、隨機(jī)、單盲、交叉臨床試驗(yàn) 目的：驗(yàn)證假設(shè)對(duì)合并慢性房顫的心功能不全患者，房室結(jié)消融（AVJ ablation)聯(lián)合雙室（或左室）起搏較右室起搏可顯著改善其活動(dòng)耐量和心功能。 第一階段：LV vs RV（3個(gè)月） 第二階段：BiV vs RV（3個(gè)月） 共有56例患者入選,OPSITE 研究,結(jié)果 急 性 期：與RV起搏相比，BiV 和LV 起搏 改善患者生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量 遠(yuǎn)期療效：BiV或LV起搏無(wú)或僅輕微改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量 局限性（影響了研

19、究結(jié)果） 入組人群中途退出率較高（達(dá)32%） 各研究人群基線狀況不同質(zhì),MILOS 研究,Multicentre Longitudinal Observational Study Gasparini M et al. JACC. 2006;48:734-43.,AVJ ablation +CRT,MILOS STUDY,1285例HF患者,隨訪 34（10- 40）月,MILOS 研究結(jié)果,This figure presents sequential changes of left ventricular ejection fraction (A), exercise capacity (f

20、unctional capacity score) (B), and changes in left ventricular end-systolic volume (C) in patients with sinus rhythm (SR) and atrial fibrillation (AF) with and without atrioventricular junction (AVJ) ablation. Significance values within the single groups are given in Tables 2 and 4. Also included (D

21、) below the legend are the total number of patients reaching the different follow-up visits and the number of deaths that occurred in the time interval since last follow-up.,MILOS 研究結(jié)果,竇律組與房顫組患者遠(yuǎn)期生存率相近 (HR 0.90, P =0.64) 房顫組結(jié)果 與藥物控制心室率組+CRT相比， 房室結(jié)消融+CRT組，遠(yuǎn)期生存率明顯改善 生存率改善的主要原因是 減少心力衰竭性死亡,高比例的雙室起搏比并非CR

22、T有效的必需條件， “假性融合波”被CRT誤認(rèn)為“雙室起搏奪獲” 而且，快頻率AF，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起雙室起搏失奪獲 為克服上述缺陷，達(dá)到真正的100%雙室奪獲，只有進(jìn)行AVJ消融,MILOS 研究提示,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者， 符合LVEF35%、 QRS時(shí)限120ms 但系心房顫動(dòng)節(jié)律者 可考慮植入有/無(wú)ICD功能的CRT （證據(jù)水平：B）,CRT適應(yīng)證的拓展(三),（三）已植入起搏器患者CRT治療,近50年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論 對(duì)生理性起搏有了再定義： 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是

23、引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 減少不必要的心室起搏, 選擇性部位起搏, CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則,QRS波群的寬度在一定條件下可成為心功能的指數(shù)， 患者壽命 QRS波群寬度呈反相關(guān)系右室起搏后QRS寬度大于250ms時(shí)，將明顯影響心臟功能,QRS寬度與死亡率的關(guān)系,QRS波群的寬度與死亡率,右室起搏的危害 右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過(guò)去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏 VVI與DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步,繼發(fā)性心臟失同

24、步-右室心尖部起搏,Decreased LVEF/LVFS Increased LVEDD Increased ESV LV remodeling Increased LA diameter Acute MR,繼發(fā)性心臟失同步-右室心尖部起搏,右室起搏的危害 引起心電活動(dòng)的不同步-LBBB,MOST 試驗(yàn): DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 試驗(yàn): 當(dāng)VP40%時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增

25、加54% (up to 40%VP),Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,心臟再同步治療,CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢(shì) RVAP依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS間期延長(zhǎng)、心功能不全 因此對(duì)于RVAP依賴合并HF的患者升級(jí)起搏方式

26、為CRT應(yīng)該具有良好效果,Witte等人對(duì)比了32名RVAP致HF后升級(jí)為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者 結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯 (J Cardiac Failure;2006,12(3):199),RV起搏升級(jí)為CRT研究 RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達(dá)到同樣的治療效果,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF35%、 NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者 若長(zhǎng)期依賴心室起搏， 接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：

27、C）。,CRT適應(yīng)證的拓展,（二）已植入起搏器患者CRT治療 對(duì)于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進(jìn)一步惡化心功能。,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題,對(duì)于QRS時(shí)限120ms又合并心功能不全患者,糾正機(jī)械不同步是CRT治療的目標(biāo)!,QRS時(shí)限正常的心衰患者,前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn) 目的：評(píng)價(jià)CRT在QRS時(shí)限130ms，而超聲或多普勒證實(shí)存在機(jī)械收縮不同步的心衰患者中的療效 方法：入選后隨機(jī)分為CRT ON和OFF組，36個(gè)月隨訪,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,入選標(biāo)準(zhǔn) 最佳藥物治療基礎(chǔ)上

28、NYHA心功能分級(jí)III級(jí) LVEF35 QRS時(shí)限130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步 滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)： SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（間隔側(cè)壁）或Ts（前間隔后壁） 65ms,研究終點(diǎn) 一級(jí)終點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)耐量（峰值耗氧量）的改善 二級(jí)終點(diǎn)：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí),RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究結(jié)果 峰值耗氧量在CRT組與對(duì)照組患者間無(wú)顯著性差異（46% Vs 41%，p=0.63） 亞組分析 QRS時(shí)間120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02） QRS時(shí)間120

29、ms的患者亞組最大耗氧量無(wú)顯著增加,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,結(jié)論 CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究缺陷 隨訪時(shí)間太短（僅6個(gè)月），未納入評(píng)價(jià)一項(xiàng)治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)“死亡率”這一終點(diǎn) 峰值氧耗量等是主觀指標(biāo)，能否確切評(píng)價(jià)CRT療效尚存爭(zhēng)議。 超聲技術(shù)評(píng)價(jià)不同步尚不成熟，不是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)同步性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不能準(zhǔn)確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問(wèn),RethinQ研究

30、,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,CRT適應(yīng)證的問(wèn)題 -右束之傳導(dǎo)阻滯(RBBB) 心衰患者CRT治療,RBBB患者接受CRT治療,中重度心衰患者中約有10%存在RBBB CRT臨床試驗(yàn)入選患者大部分為L(zhǎng)BBB，僅有一小部分RBBB患者 RBBB與LBBB患者有著相似的死亡率 RBBB心衰患者接受CRT治療 臨床試驗(yàn)結(jié)果尚不統(tǒng)一,Hesse B, et al. Am J Med 2001;110:253-9Bristow MR ,et al. N Engl J Med 2004;350(21):2140-50.,RBBB心衰患者可能存在左室內(nèi)不同步,伴有

31、RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滯，同時(shí)可能合并左后分支傳導(dǎo)延遲，這可能是RBBB心衰患者存在左室室內(nèi)不同步的機(jī)制,RBBB,LAFB,傳導(dǎo)延遲,伴有RBBB的心衰患者右室和左室電解剖激動(dòng)圖,右室激動(dòng)時(shí)間晚于左室，RBBB患者左室總的激動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于右室， 左室側(cè)壁激動(dòng)時(shí)間延遲這是CRT治療有效的先決條件,CRT臨床試驗(yàn)中RBBB入選較少 6-9%,MIRACLE研究總共入選453例心衰患者，其中只有43（9%）例伴有RBBB CONTAK研究有35（6%）例RBBB患者 在心衰患者藥物、起搏和除顫器對(duì)比研究（COMPANION）中也僅有133（9%）例RBBB患者,Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346(24):1845-3. Auricchio A ,et al. J Am Coll Cardiol 2002;39(12):2026-3 Bristow MR ,et al. N Engl J Med 2004;350(21):2140-50,MIRACLE和CONTAK-C