中國(guó)失眠障礙診斷和治療解讀課件.ppt

1、中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南解讀,要 點(diǎn),睡眠的定義及功用 失眠的現(xiàn)狀 失眠的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠的治療 失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類(lèi) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療失眠,睡眠：睡眠是人體的一種主動(dòng)休息的過(guò)程，可以恢復(fù)精神和緩解疲勞。生理上自然的定期休息狀態(tài)對(duì)周?chē)h(huán)境的知覺(jué)及反應(yīng)減低閉目，靜止的,睡眠的功用,保存能量 復(fù)原及增生組織 調(diào)節(jié)體溫 控制情緒 使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 記憶與學(xué)習(xí),生命和健康必需睡眠,據(jù)研究： 人的一生中有13的時(shí)間在睡眠 人不吃飯可活3周 不喝水可活1周 不睡覺(jué)只能活34天,2005年主要發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查報(bào)告 數(shù)據(jù)放大到全國(guó)人口 (=15 歲),*based on the 2005

2、data of the US Census Bureau *過(guò)去12個(gè)月中出現(xiàn)睡眠問(wèn)題的人口比例,總計(jì),57%,上海 62%,北京 60%,廣州 68%,南京 49%,天津 44%,杭州 62%,（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）,基數(shù): 所有受訪者總計(jì) : 2657,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查失眠發(fā)病率: 成年人在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有失眠癥狀,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,中國(guó)：53%失眠患者癥狀持續(xù)時(shí)間1年,基于有失眠問(wèn)題的人群 總計(jì): 1500 上海: 300 北京: 300 廣州:300- 南京: 200 天津:

3、200 杭州: 200,大部分患者失眠持續(xù)一年以上 (53%),2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,對(duì)睡眠問(wèn)題采取的措施,大部分醫(yī)生存在睡眠問(wèn)題,n=2759,目前有高達(dá) 69.4% 的醫(yī)生有睡眠問(wèn)題,睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活的影響,n=2759,68.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響,服用西藥的情況,服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類(lèi)安眠藥,失眠現(xiàn)狀的小結(jié),有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師 睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施 用藥規(guī)范問(wèn)題：36.4%的人服用過(guò)安眠藥，只有50.6%的人首次使

4、用的安眠藥來(lái)源于醫(yī)生處方 既往一年內(nèi)69.4% 的醫(yī)生存在睡眠障礙 西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問(wèn)題的首選 68.3%的醫(yī)生認(rèn)為自己的睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有影響,失眠障礙的影響,失眠障礙 失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。,失眠的定義,慢性失眠障礙 短期失眠障礙 其它失眠障礙,失眠的分類(lèi),年齡：隨著年齡而增加 性別：女 : 男=1.41 既往史：5.4倍 遺傳因素：遺傳度30-60% 應(yīng)激及生活事件 對(duì)環(huán)境的失眠反應(yīng)性,失眠障礙的危險(xiǎn)因素,個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義 精神障礙：70-80%精神障礙患者報(bào)告失眠，50%失眠患者共患精神障礙

5、。 軀體疾?。簝?nèi)科疾病患者往往報(bào)告失眠癥狀，失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）,同時(shí)滿足A-F 主訴: 1、入睡困難； 2、睡眠維持困難； 3、比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)； 4、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不肯上床睡覺(jué)； 5、難以在沒(méi)有父母或者照顧者的干預(yù)下入睡。,B. 日間功能損害: 1、疲勞或缺乏精力 2、注意力、專(zhuān)注力或記憶力下降 3、社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害 4、情緒易煩躁或易激動(dòng)； 5、日間嗜睡 6、行為問(wèn)題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性） 7、驅(qū)動(dòng)力、精力或動(dòng)力缺乏 8、易犯錯(cuò)或易出事故 9、對(duì)睡眠質(zhì)量感到憂慮,2016

6、版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,C. 這些睡眠和覺(jué)醒的異常不能完全被不合適的睡眠機(jī)會(huì)（比如：充足的睡眠時(shí)間）或者不合適的睡眠環(huán)境（比如：黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所解釋。 慢性 D. 3次/周 E. 3個(gè)月 F. 不能被其他睡眠障礙解釋 短期 E. 3個(gè)月 F. 不能被其他睡眠障礙解釋,失眠障礙的診斷（標(biāo)準(zhǔn)）,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,是在全夜睡眠過(guò)程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項(xiàng) 指標(biāo)，全部記錄次日由儀器自動(dòng)分析后再經(jīng)人工逐項(xiàng)核實(shí)。 監(jiān)測(cè)主要由三部份組成： 分析睡眠結(jié)構(gòu)、進(jìn)程和監(jiān)測(cè)異常腦電。 監(jiān)測(cè)睡眠呼吸功能，以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙，分析其類(lèi)型和嚴(yán) 重程度。 監(jiān)測(cè)睡眠心血

7、管功能。 用于各種睡眠障礙的診斷，有助于對(duì)不同睡眠障礙患者進(jìn)行針對(duì)性的治療。可診斷的睡眠障礙疾病有：失眠障礙、睡眠呼吸暫停綜合征以及其他睡眠障礙（嗜睡癥、睡驚癥、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）。,診斷睡眠障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn),多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）,失眠的治療,適應(yīng)癥（專(zhuān)家共識(shí)）,慢性失眠障礙： 規(guī)范性治療 短期失眠障礙： 往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢 復(fù)正常，但仍有一部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為慢性失眠。由于失眠具有慢性化、 復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，所以對(duì)于短期失眠障礙需要積極進(jìn)行治療。早期進(jìn)行 心理行為和/或藥物治療，對(duì)于防止短期失眠障礙轉(zhuǎn)化為慢性。,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,增加

8、有效睡眠時(shí)間和/或改善睡眠質(zhì)量 改善失眠相關(guān)性日間損害減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化 減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn),治療目標(biāo)（專(zhuān)家共識(shí)）,總體目標(biāo),去除誘發(fā)失眠的因素 改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間6小時(shí) 床與睡眠間建立明確的聯(lián)系 改善睡眠相關(guān)性日間損害 改善睡眠相關(guān)的心理行為學(xué)問(wèn)題 避免藥物的負(fù)面影響,具體目標(biāo),2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,心理治療目的,確認(rèn)促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認(rèn)知錯(cuò)誤； 讓患者了解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，并重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式； 消除努力入睡和增長(zhǎng)的覺(jué)醒次數(shù)之間的關(guān)系。減少覺(jué)醒的賴(lài)床時(shí)間，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的積

9、極聯(lián)系。 形成規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表，健康睡眠習(xí)慣和良好的睡眠環(huán)境有利于重塑睡眠生理周期，增加日間的睡眠驅(qū)動(dòng)力； 使用其他心理學(xué)干預(yù)和行為學(xué)療法方法來(lái)消除常見(jiàn)的心理生理性覺(jué)醒和對(duì)睡眠的焦慮。,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,心理治療的具體方法,睡眠衛(wèi)生（標(biāo)準(zhǔn)，不推薦單獨(dú)使用）： 認(rèn)知治療（標(biāo)準(zhǔn)） 睡眠限制（標(biāo)準(zhǔn)） 刺激控制（標(biāo)準(zhǔn)） 松弛療法（標(biāo)準(zhǔn)） 矛盾意向（指南） 多模式療法（指南） 音樂(lè)療法（指南） 催眠療法（指南）,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,藥物治療目的,緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和/或延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺(jué)醒 實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥物副作用之間的平衡

10、提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度 恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。,26,藥物治療的原則,總體原則：按需、間斷、足量。 個(gè)體化：小劑量開(kāi)始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。 按需服藥、間斷治療：可以每周選擇3-5天服藥而不是連續(xù)每晚用 藥。需長(zhǎng)期藥物治療的患者宜“按需服藥” ；抗抑郁藥不能采用 間歇療程的方法。 療程：短于4周的藥物干預(yù)可連續(xù)治療；超過(guò)4周的藥物干預(yù)需每個(gè) 月定期評(píng)估，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)睡眠情況全面評(píng)估；必 要時(shí)變更方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。,2016版中國(guó)失眠障礙診斷和治療指南,失眠藥物的發(fā)展趨勢(shì)和藥物分類(lèi),鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時(shí)間點(diǎn)

11、,1904,第一個(gè)商品化的巴比妥類(lèi)藥物巴比妥上市,1912,苯巴比妥上市,1970s,巴比妥類(lèi)藥物占據(jù)主導(dǎo),1960,第一個(gè)苯二氮卓類(lèi)藥物 氯氮卓投入臨床使用,1963,地西泮投入 臨床使用,苯二氮卓類(lèi)藥物占據(jù)主導(dǎo),1988,第一個(gè)非苯二氮卓 類(lèi)藥物唑吡坦上市,1996,唑吡坦在中國(guó)上市,1987,佐匹克隆上市,2005,右佐匹克隆上市,2008,右佐匹克隆 在中國(guó)上市,非苯二氮卓類(lèi)藥物異軍突起,1999,扎來(lái)普隆上市,第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類(lèi),20世紀(jì)60年代后相繼問(wèn)世的一類(lèi)具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用的藥物，以其明顯優(yōu)于巴比妥類(lèi)藥物的特性而被廣泛應(yīng)用于失眠的治療,作用機(jī)制與巴比妥類(lèi)藥物

12、相似，同為GABA受體激動(dòng)劑,藥理學(xué)作用包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用 除鎮(zhèn)靜催眠以外也用于抗焦慮和抗癲癇的持續(xù)治療,苯二氮卓類(lèi)藥物的作用機(jī)制,非特異性作用于,1、2、3或5亞基,氯離子通道開(kāi)放,氯離子流入細(xì)胞內(nèi),苯二氮卓在GABAa受體上具有與巴比妥類(lèi)不同的作用靶點(diǎn) 與巴比妥增加氯離子通道開(kāi)放時(shí)間不同，苯二氮卓通過(guò)增加氯離子通道開(kāi)放頻率使大量氯離子進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞,開(kāi)放頻率增加,楊世杰. 藥理學(xué). 第二版. 2010: 115.,苯二氮卓類(lèi)作用于GABAa受體,第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類(lèi),安定類(lèi)藥物不能改善正常的睡眠結(jié)構(gòu),淺睡期（2期睡眠）增加 3，4期深睡減少,(6.722.32

13、)%,(12.041.22)%,(58.299.67)%,(71.186.58)%,356.9022.09,425.8626.57,宿長(zhǎng)軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）,次日頭暈、困倦、精神不振 記憶功能減退,第三代鎮(zhèn)靜催眠藥-非苯二氮卓類(lèi),對(duì)苯二氮卓類(lèi)藥物不良反應(yīng)的日益關(guān)注促成了新一代非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥的問(wèn)世。 自上個(gè)世紀(jì)80年代末期以來(lái)，該類(lèi)藥物發(fā)展迅速，目前投入臨床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆、右佐匹克隆,唑吡坦的化學(xué)結(jié)構(gòu),佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu),扎來(lái)普隆的化學(xué)結(jié)構(gòu),右佐匹克隆的化學(xué)結(jié)構(gòu),非苯二氮卓類(lèi)藥物的作用機(jī)制,G

14、ABAa受體 1亞基,氯離子通道開(kāi)放,神經(jīng)細(xì)胞,氯離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞,鎮(zhèn)靜催眠,細(xì)胞膜超極化,細(xì)胞興奮性降低,與苯二氮卓類(lèi)相比，非苯二氮卓類(lèi)特異性的作用于GABAa受體的1亞基，因此不良反應(yīng)更少,1. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 13(1): 81-93. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450.,非苯二氮卓類(lèi),非苯二氮卓類(lèi)藥物比較,總 結(jié),小劑量鎮(zhèn)靜催眠，中劑量麻醉，大劑量昏迷甚至死亡 偶爾失眠-唑吡坦，緊張氯美扎酮，老人水合氯醛，入睡困難艾司唑侖，扎來(lái)普隆，早醒氟，夸

15、西泮，三唑侖。 偶爾失眠唑吡坦，老了就用水合氯醛，早醒氟夸西泮迷魂水，艾扎搞定睡困難，特別緊張?jiān)趺崔k？氯美扎酮不在煩。,中醫(yī)治療,中醫(yī)認(rèn)為：失眠=不寐 總體病因： 不寐其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入陰。病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。 因血之來(lái)源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內(nèi)守，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則神志安寧。 不寐病理辨證 實(shí)證：肝郁化火，或痰熱內(nèi)擾，心神不安者 虛證：心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，神不安寧,傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療,神農(nóng)本草經(jīng)上記載： 不得眠 屬心血虛有熱。 【忌】升，辛燥，熱。 【宜】斂，養(yǎng)陰血。 【常用藥物】 酸棗仁 五味子 丹參 健忘 屬氣血兩虛。 【忌】升，燥熱；復(fù)忌苦寒，辛散。 【宜】益脾陰兼補(bǔ)氣，酸斂，甘溫，甘寒，辛平以通竅。 【常用藥物】酸棗仁 五味子 丹參 明代普濟(jì)方（1406年）記載：用酸棗仁、丹參、五味