婦產(chǎn)科急癥急救處治.ppt

1、1,婦產(chǎn)科急癥的急救處置,湖南省婦幼保健院 產(chǎn)科 游一平,2,婦產(chǎn)科急癥的診救基礎(chǔ),婦產(chǎn)科急癥：是指婦女生殖器官發(fā)生 嚴(yán)重傷病或原有的疾病 突然惡化，引起一個(gè)或 數(shù)個(gè)重要器官、系統(tǒng) （如腦、心、肺、腎、血 液等)的強(qiáng)烈反應(yīng)，威脅 生命安全的緊急狀態(tài),3,主要內(nèi)容,一.女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn) 二.婦產(chǎn)科診救須知 三.婦產(chǎn)科急癥的診救原則 四.婦產(chǎn)科病人急診后送診的特殊要求 五.產(chǎn)科急癥 六.孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送 七.婦科急癥,4,一.女性生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn),1.血供豐富、出血急。,5,2.腔、隙、陷窩，易感染 間隙、凹陷多：如子宮直腸凹陷、子宮膀胱凹陷、子宮后間隙、膀胱前間隙、直腸旁間隙 易感

2、染：盆腔位于腹腔最低處，器官組織多彼此緊鄰又各自獨(dú)立，形成許多淺窩和疏松結(jié)締組織，坐骨直腸窩等疏松空隙。,6,3.盆底松弛 盆底為體腔最低處，由盆膈和尿生殖膈組成，支托盆內(nèi)器官和組織，承受來自腹腔的全部重墜和壓力。當(dāng)遇妊娠、分娩（難產(chǎn)、滯產(chǎn)）、產(chǎn)后負(fù)重過早等原因，易導(dǎo)致盆底肌肉撕傷,器官脫垂而松弛。,7,4.外傷機(jī)會(huì)多 易受外傷之處：如：女性受性摧殘與強(qiáng)暴、撞擊、騎跨傷、異物腐蝕等 體表常無創(chuàng)口 病人心理：羞于訴說,5. 承擔(dān)妊娠這一重要的生理功能，由此可以伴發(fā)輕重程度不一的疾病，危及到婦女生命安全，,9,二.婦產(chǎn)科診救須知,1.涉及法律的注意事項(xiàng) 與個(gè)人隱私、名譽(yù)等有關(guān)：保密 常常涉及到法律

3、糾紛： 尤其是產(chǎn)科糾紛- 家屬或相關(guān)人員（公安、法院）陪同 現(xiàn)場保護(hù) 收集、保留重要證據(jù),10,2.注意保護(hù)性醫(yī)療制度 搶救人員必須謹(jǐn)言慎行，有時(shí)患者雖處于休克狀態(tài)或極度虛弱，但常常神志清醒，切不可議論病情與預(yù)后，或談及對(duì)搶救不利之言。非搶救需要，應(yīng)盡量少說話，以免產(chǎn)生不必要的麻煩。,11,3.搶救工作應(yīng)緊張有序地進(jìn)行 搶救措施應(yīng)快速、有效、井然有序、切不可忙亂、慌張或拖延觀望。 4.做好記錄 檢查的重要結(jié)果、搶救措施、方法、效果均須記錄，以便繼續(xù)治療單位參考。,5.交待有關(guān)事項(xiàng) 向家屬交待病情，重點(diǎn)說明病情的嚴(yán)重程度及初步救治情況，但切勿輕易作出預(yù)后判斷，尤其是生死的斷言。,13,三.婦產(chǎn)科

4、急癥的診救原則,診救原則 1.婦產(chǎn)科重危急癥病人診治,首先看生命體征與神智 接診時(shí)應(yīng)立即檢查生命體征及器官的功能情況如血壓、脈搏、呼吸、體溫、神志、體位等，并盡快投入搶救程序。,14,2.辨明主次 生命安全與局部病情之間關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)師既要慎重考慮又應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，要認(rèn)真掌握全身與局部的輕重主次，合理地在救命的基礎(chǔ)上達(dá)到治病的目的。,15,3.沉著應(yīng)對(duì)、切忌慌亂 搶救時(shí)間緊迫，切忌游移拖延、驚慌失措。若病情危急，經(jīng)初步處理后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。,16,四.婦產(chǎn)科病人急診后送診的特殊要求,1.訓(xùn)練有素的專業(yè)人員應(yīng)熟知婦產(chǎn)科有關(guān)急、重癥可能在途中發(fā)生的變化，以及正確的應(yīng)對(duì)措施。,17,

5、四.婦產(chǎn)科病人急診后轉(zhuǎn)診的特殊要求,2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意： 高度的責(zé)任感 患者的神態(tài)、面色、主訴，生命體征情況 輸液及吸氧管是否通暢 是否繼續(xù)出血 隨時(shí)做好病情變化的進(jìn)行搶救準(zhǔn)備,18,五.產(chǎn)科急癥,產(chǎn)科急癥特指發(fā)生在孕期、產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)褥期，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎嬰兒生命的突發(fā)危急病癥。 產(chǎn)科急癥具有發(fā)病急且重的特點(diǎn)，病情的發(fā)展也很快，搶救過程不容有絲毫的疏忽大意，否則即可引起母兒雙亡的結(jié)局。,19,五 產(chǎn)科急癥,（一）產(chǎn)科出血性疾病： 1.流產(chǎn) 2.前置胎盤 3.胎盤早剝 4.產(chǎn)后出血 5.產(chǎn)科失血性休克 （二）急腹痛 1.異位妊娠 2.子宮破裂,20,五 產(chǎn)科急癥,（三）子癇抽搐 (妊高征-

6、子癇的急救處理) （四）孕產(chǎn)期外傷 (孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送),21,（一）產(chǎn)科出血性疾病,1.流產(chǎn) （1）流產(chǎn)定義：妊娠不足28周，胎兒體 重不足1000克而終止 妊娠者稱為流產(chǎn) 孕12周之前流產(chǎn)者為早期流產(chǎn) 12周至不足28周流產(chǎn)者為晚期流產(chǎn)。,22,（一）產(chǎn)科出血性疾病,（2）.流產(chǎn)的分類 自然流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、稽留流 產(chǎn) 不全流產(chǎn)；完全流產(chǎn)； 感染性流產(chǎn)； 習(xí)慣性流產(chǎn)。 人工流產(chǎn),23,（一）產(chǎn)科出血性疾病,（3）.流產(chǎn)的臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 腹痛 陰道出血,24,（一）產(chǎn)科出血性疾病,2.前置胎盤 （1）定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮 下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮 頸內(nèi)口其位置低

7、于胎先露稱之 為前置胎盤,25,（一）產(chǎn)科出血性疾病,（2）.前置胎盤的分類 胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口稱為完全性前 置胎盤； 部分覆蓋子宮頸內(nèi)口稱為部分性前置 胎盤； 胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋 者，稱為邊緣性前置胎盤；,26,（2）.前置胎盤的分類 胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤,（3）前置胎盤的診斷 停經(jīng)史數(shù)月不等 無痛性陰道流血 體格檢查：腹部膨隆，捫及增大的子宮， 子宮軟，無張力,28,（一）產(chǎn)科出血性疾病,3.胎盤早剝 （1）定義：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱之為胎盤早剝。,29,（2）胎盤早剝的分類

8、 顯性剝離（外出血）： 底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，血 液沖開胎盤邊緣沿胎膜與子宮壁之 間經(jīng)宮頸管向外流出 隱形剝離（內(nèi)出血）：胎盤后血腫 大，血液集聚于胎盤與子宮壁之間 混合性剝離（混合性出血）：血液 在胎盤后越積越多，血液可沖開胎 盤邊緣經(jīng)宮頸管向外流出,（3）胎盤早剝的診斷 停經(jīng)史數(shù)月不等 痛性陰道流血 體格檢查：腹部膨隆，捫及增大的子宮， 有張力,30,31,（一）產(chǎn)科出血性疾病,4 產(chǎn)后出血 （1）定義：產(chǎn)后出血系指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml 子宮收縮乏力； 胎盤因素； 軟產(chǎn)道裂傷； 凝血功能障礙。,32,（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn) 子宮收

9、縮乏力：約占產(chǎn)后出血中的50%以上，大部分發(fā)生在產(chǎn)后二小時(shí)之內(nèi)。其特征為：胎盤娩出后子宮松軟、體積大、有陰道出血呈暗紅色并伴有血塊,子宮輪廓不清,揉壓宮體可擠壓出來自宮腔的血液,患者迅速進(jìn)入休克。,（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn) 胎盤因素： 胎盤排出異常，如胎盤滯留、殘留 胎盤附著位置異常如前置胎盤。 完全性植入或全部胎盤粘連常無出血表現(xiàn)；但部分性植入、粘連或滯留往往在胎兒娩出后表現(xiàn)為陰道流血，血量可多可少,診斷：了解胎盤有無排除，檢查胎盤完整性,（2）、產(chǎn)后出血的病因及特點(diǎn) 軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后即出現(xiàn)鮮紅色 出血 凝血功能障礙：,36,（3） 產(chǎn)科失血性休克 產(chǎn)科失血性休克定義 產(chǎn)科失血性休

10、克：是由于各種產(chǎn)科原因造成失血量過多，有效循環(huán)血量減少，組織灌注量減少，缺血、缺氧，導(dǎo)致主要器官廣泛受損而造成的綜合征。 產(chǎn)科失血性休克的診斷要點(diǎn) 1.病史：具有產(chǎn)科大出血史（如不全流產(chǎn)、宮外孕、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血等） ，且伴有一系列癥狀,37,失血性休克程度與臨床表現(xiàn),休克程度 失血量(ml)占循環(huán)血量% 脈率 收縮壓(mmHg) 其他癥狀 休克前期 (500700) 10%15% 輕度變化 接近正常 精神緊張或短 暫的興奮現(xiàn)象。 輕度休克 (10001500) 20%25% 100次/分 下 降 冷汗面色蒼白乏力口 渴煩躁不安毛細(xì)血管 充盈變緩，脈壓差小 中度休克 (1

11、5001700) 30%35% 增 快 8060 面色蒼白反應(yīng)遲鈍表 情淡漠口唇指端青紫 酸中毒尿少皮膚濕冷 重度休克(17002500) 35%50% 明顯增快 6040 面色灰暗 口唇指端青 紫淺表靜脈萎縮脈細(xì) 觸不清代謝性酸中 毒。 休克后期(25003500) 50%70% 可突然變?yōu)?400 青紫厥冷呼吸困難 心臟停搏 水腫尿閉 出血 瀕死。,38,產(chǎn)科失血性休克的臨床表現(xiàn)： 產(chǎn)婦癥狀可表現(xiàn)為： 頭暈、出冷汗、打哈欠、面色蒼白 惡心、嘔吐 神志表情：煩躁、易激怒、口渴 輾轉(zhuǎn)不安，表情淡漠,39,產(chǎn)科失血性休克的臨床表現(xiàn)：體征 （1）脈率：脈搏增快，若改變體位增加20 次/分，多提示血

12、容量丟失約20 25%。 （2）呼吸：休克早期增快，嚴(yán)重時(shí)深而慢。 （3）血壓：一般收縮壓小于50 70mmHg時(shí)， 就不能維持重要臟器的血流供應(yīng)。 （4）每小時(shí)尿量：當(dāng)尿量少于25ml/h,尿比重大 于1.015時(shí),提示腎灌流量不足 （5）血球壓積：當(dāng)降至0.3或Hb下降至 50 70g/L時(shí)， 提示失血量大于 1000ml。,40,產(chǎn)科失血性休克值得注意的是： 失血后反應(yīng)：失血量 出血速度 產(chǎn)婦的一般情況：有些孕婦具備較強(qiáng)的代償能力，暫時(shí)不出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓癥，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壓積下降 30%,同時(shí)在沒有外因干預(yù)的情況下,少尿癥( 25ml/h)亦是低血容量的早期體征。嚴(yán)重出血可發(fā)生休克，休

13、克程度與臨床表現(xiàn)見下表：,（4）產(chǎn)科出血的處理 原則：抗休克的同時(shí)查找出血原因并止 血。 包括：a 立即開放大口徑至少兩條靜脈通路 輸晶體液、補(bǔ)充血容量。 求助、進(jìn)行呼吸管理。 給予宮縮劑。 監(jiān)測出血以及生命體征。,41,b 查找原因： 查宮縮、查胎盤、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制，并根據(jù)出血開始時(shí)間、出血反應(yīng)與宮縮關(guān)系、顏色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，并針對(duì)原因積極處理。,43,（4）產(chǎn)科出血的處理 宮縮劑的使用 縮宮素：1020u子宮肌層或?qū)m頸注射，以后1020u加入500ml液體內(nèi)靜點(diǎn)，以250ml/h,約80mlu/min速度靜點(diǎn)，總量在40u內(nèi)。 益母草注射液：1-2m

14、l肌肉注射或子宮肌注射。,（4）產(chǎn)科出血的處理 宮縮劑的使用 欣母沛：0.25ug肌注或子宮肌注射。三分 鐘起作用，如需要可15分鐘重 復(fù)，總量不超過2mg。 卡孕拴：1mg可置于陰道或直腸內(nèi),10 分鐘 起作用, 持續(xù)23小時(shí)。 米索前列醇: 200ug400ug 口含或直腸給 藥 。,45,（5）失血性休克的復(fù)蘇 補(bǔ)充血容量：恢復(fù)灌注和紅細(xì)胞帶氧功能 補(bǔ)充足夠的血容量,達(dá)到有效灌注是復(fù)蘇的關(guān)鍵。使收縮壓維持在8090mHg以上或比原來收縮壓不低于30mmHg ，使尿量30ml/h。 晶體液可用于初步復(fù)蘇，因其能迅速進(jìn)入細(xì)胞外間隙，達(dá)到有效灌注。 當(dāng)失血量超過20%時(shí)即輸RBC（1000ml

15、）,超過40%（2000ml）時(shí)輸血漿，超過80%（4000ml）輸血小板,產(chǎn)后出血的搶救(ATPC),產(chǎn)后出血的搶救（ATPC）,（5）失血性休克的復(fù)蘇 供氧:缺氧不重時(shí)：用 40%60%濃度氧，68L/min。 缺氧嚴(yán)重時(shí):100%氧，正壓給氧： 510L/min。 呼吸機(jī)輔助呼吸 血?dú)狻⒀躏柡投缺O(jiān)測。,49,（5）失血性休克的復(fù)蘇 糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉100250ml靜 滴。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給藥。 血管活性物質(zhì): 若補(bǔ)足血容量,血壓仍不上升,可用多巴胺1020ml或阿拉明1020mg,加入葡萄糖溶液500ml中滴注,改善微循環(huán),增加尿量.以血壓來調(diào)整滴數(shù)。,50,改善心功能：西地蘭

16、：0.20.4mg稀釋20ml后靜推，宜用小劑量，因休克時(shí)心肌對(duì)藥物特別敏感，易致心律失常，應(yīng)用ECG監(jiān)護(hù)。 保護(hù)腎功能：及時(shí)糾正低血容量、低血壓，收縮壓大于60mmHg可用利尿劑，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，檢測尿量 25ml/h，則可能有腎功不全存在。,腎上腺皮質(zhì)激素:可增加心肌收縮力，保護(hù)肺、腎功能，改善微循環(huán)，增加細(xì)胞內(nèi)溶酶體的穩(wěn)定性，降低細(xì)胞膜的通透性，重度休克時(shí)可予地塞米松20mg。 預(yù)防感染：選擇應(yīng)用有效（對(duì)肝、腎代謝,凝血功能無影響）的抗生素。,52,（6）產(chǎn)后出血的手術(shù)治療,(1)按摩子宮:單手法、雙手法。 (2) 局部縫扎 （3）B-Lynch縫合 (4)宮腔填塞:24小時(shí)取出

17、 (5) 陰道裂傷縫合術(shù)及血腫清除術(shù)。,（6）產(chǎn)后出血的手術(shù)治療,(5)血管介入治療（急診、預(yù)防性）： (6)血管結(jié)扎： 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎適用于子宮體部出血 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用： 子宮裂傷縫合止血困難 盆底廣泛出血 宮頸或闊韌帶出血 腹膜后血腫 保守?zé)o效的產(chǎn)后出血,(7)子宮切除術(shù)：一般為子宮次全切除術(shù),如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)則應(yīng)行全子宮切除術(shù)。,56,轉(zhuǎn)診前（院前）處理, 開放靜脈通道 出血部位壓迫 宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重 向家屬交待病情：評(píng)估病情 準(zhǔn)備血源,57,（3）失血量的估計(jì)：休克指數(shù)（Shock index ,SI）及意義,休克指數(shù)（Shock index ,SI） SI =脈率

18、收縮壓. SIo.5 表示血容量正常，無休克。 SI1.0 表示血容量減少1030%（失血量 約5001500ml）。 SI1.5 表示血容量減少3050%（失血量約 15002500ml）。 SI2.0 表示血容量減少5070%（失血量約 25003500ml）。,58,轉(zhuǎn)診時(shí)的處理,產(chǎn)婦取平臥位，雙下肢抬高。注意保暖吸氧、輸液，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征。 保持靜脈通暢，必要時(shí)給予宮縮劑治療。 途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量,轉(zhuǎn)診時(shí)的處理 轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延 誤搶救時(shí)機(jī) 到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后應(yīng)介紹病情，途中情況及出血量，待醫(yī)院接受病人后方可離開。,60,產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診指征 （）有產(chǎn)

19、后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn) 期或臨產(chǎn)初期轉(zhuǎn)診。 （）對(duì)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，積極進(jìn)行處理。（）產(chǎn)道裂傷、胎盤殘留處理困難，壓迫 止血，保障靜脈通路的同時(shí)轉(zhuǎn)診。 （）出現(xiàn)凝血功能障礙征象立即轉(zhuǎn)診。 *不得發(fā)生延誤（就診延誤；交通延 誤；醫(yī)療處理延誤）！,61,（二）急腹痛,（一）異位妊娠的定義與分類 定義：是指受精卵在子宮體腔以外部位著 床。 分類：輸卵管妊娠 其他部位妊娠：卵巢妊娠、宮頸妊 娠闊韌帶妊娠、腹 腔及子宮殘角妊娠 宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,（一）異位妊娠的診斷 停經(jīng)史 腹痛 陰道流血,（二）急腹痛,（二）子宮破裂的定義與分類 定義：子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩過程 中，

20、由于某種病因發(fā)生裂傷，稱之為子宮 破裂。其病因包括：創(chuàng)傷性；子宮疤痕裂 開；梗阻性分娩。 分類： 完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹 腔相通。 不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂、 但漿膜層完好，尚未破裂，宮腔與腹腔 未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。,64,（三）妊娠高血壓疾病-子癇,妊娠高血壓疾病: 為妊娠與高血壓并存的一組疾病。 基本的病理生理變化是全身小血管痙攣， 內(nèi)皮損傷及局部缺血。 主要的臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時(shí)出現(xiàn)蛋 白尿，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐。 產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦與圍 生兒病率及死亡率增加的最常見原因,65,子癇： 子癇是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重階段，可發(fā)

21、生 在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)褥期。 由于腦部小動(dòng)脈痙攣，腦組織輕度缺血缺氧， 可出現(xiàn)頭痛、嘔吐； 重度缺血缺氧時(shí)：大腦自身的調(diào)節(jié)作用將喪失 毛細(xì)血管的完整性被破壞，液體外滲，出現(xiàn)血管源性腦水腫，腦部水腫、充血、栓塞與出血等，更加重了腦部的缺血缺氧與腦組織的損害，而產(chǎn)生抽搐與昏迷。,子癇 并發(fā)癥： 窒息或吸入性肺炎 胎盤早剝 急性腎功衰竭 心力衰竭 腦出血 胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窘迫、死胎、新生兒窒息 和死亡,67,診斷要點(diǎn),1 子癇前期病史 2.抽搐前多有頭痛、眼花、視物模糊，上腹 不適等前驅(qū)癥狀及頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球固 定，脈搏加快、血壓上升、神經(jīng)反射亢 進(jìn)，局灶性肌肉痙攣等征。 3.有反復(fù)發(fā)作的全身強(qiáng)直痙攣性

22、抽搐，多 繼以短暫昏迷,也可呈持續(xù)性昏迷。 4.可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦血管意外、或心、 腎衰竭等并發(fā)癥狀和體征。,68,子癇的處理原則：,控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠。,69,子癇的急救,一旦診斷明確，應(yīng)立即就地進(jìn)行搶救，待抽搐控制后，轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。 1 發(fā)現(xiàn)病人抽搐時(shí)，立即放入開口器或包以紗布的壓舌板，防止舌咬傷；如有活動(dòng)的假牙，口、鼻腔內(nèi)的分泌物應(yīng)予取出、清除，以防吸入氣管。 2 置入吸氧管吸氧，昏迷而舌后墜者，及時(shí)用舌鉗子牽出至口邊，將病人頭部偏向一側(cè)，口邊置一彎盤接取嘔吐物，并保持呼吸道通暢；,子癇的急救,3 控制抽搐：硫酸鎂首選，子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)用硫酸鎂2

23、4-48小時(shí)，硫酸鎂選用有禁忌時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、冬眠合劑 用藥方案：25%硫酸鎂20ml+25%G.S20ml靜脈推注，繼之以2-3g/h靜脈滴注，同時(shí)用鎮(zhèn)靜藥物，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降顱壓。,子癇的急救,4.控制血壓：收縮壓160mmHg，舒張壓110mmHg要積極降壓，拉貝洛爾、酚妥拉明 5.糾正缺氧和酸中毒 6.適時(shí)終止妊娠,72,六 孕產(chǎn)期外傷,孕產(chǎn)期外傷的分類 1.產(chǎn)傷 系指因產(chǎn)科原因（胎位異常，頭盆不稱或產(chǎn)科手術(shù)操作粗暴造成生殖道及其周圍臟器的創(chuàng)傷）。 2.非產(chǎn)傷 孕期因跌倒、撞擊、車禍、沖打等原因造成的創(chuàng)傷，無論傷及或未傷及生殖道均稱之為非產(chǎn)傷。,73,孕產(chǎn)期外

24、傷的特點(diǎn) （一）外傷的發(fā)生率 較非孕期增加，因?yàn)槿焉镒訉m逐月增大，腹部前凸，身體重心前移，體形笨重，步態(tài)多不穩(wěn)，摔倒和碰撞的機(jī)會(huì)增加。 （二）受傷部位 產(chǎn)傷發(fā)生在生殖道，而非產(chǎn)傷可發(fā)生在全身任一個(gè)部位（包括生殖道），但以盆腹部外傷為多見。,孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn) （三）對(duì)妊娠和分娩的影響 容易直接或間接受損傷：即使未直接傷及生殖道，亦可因外力的傳導(dǎo)，而間接地?fù)p傷生殖道 外傷并發(fā)癥：影響妊娠和分娩，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、失血性休克、胎兒窘迫、死胎等。 孕產(chǎn)期外傷危及母嬰二命。,75,孕產(chǎn)期外傷的特點(diǎn) （四）對(duì)孕產(chǎn)婦重要臟器的影響 孕產(chǎn)期母體許多系統(tǒng)均發(fā)生了變化心、肺、腎等重要臟器由于孕期的負(fù)荷已較非孕

25、期大增，故在受到外傷時(shí)，其儲(chǔ)備功能已被耗盡而發(fā)生功能衰竭。 （五）出血量 妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆與生殖道外傷時(shí)的出血較非孕期為多。,76,孕產(chǎn)期外傷的急救與運(yùn)送 孕產(chǎn)期嚴(yán)重創(chuàng)傷多有致命的臟器和系統(tǒng)的損傷,受傷孕產(chǎn)婦常處于垂危狀態(tài),母兒的存活與否,常取決于能否在短時(shí)間內(nèi)獲得有效救治,而搶救的成功率又與現(xiàn)場的急救、傷情的正確判斷和及時(shí)的治療密切相關(guān)。所以，孕產(chǎn)婦的現(xiàn)場急救和運(yùn)送尤為重要。 1.現(xiàn)場急救 （1）做好救治中的ABC,77,（1）.做好救治中的ABC A(維持氣道通暢) B(保證傷員的呼吸和換氣) C(開放兩條輸液通道) 大量出血者，必須根據(jù)不同的出血情況應(yīng)用不

26、同的方法止血(如：加壓包扎、填塞出血?jiǎng)?chuàng)口后包扎、止血帶止血等)。,（2）.傷口的緊急處理 對(duì)開放性傷口有臟器脫出者，除非脫出過多，不回納無法包扎者，一般不作回納，可用大塊鹽水紗布覆蓋，扣上大小合適的碗或盆后包扎，以免增加感染機(jī)會(huì),79,（3）.骨折固定 對(duì)骨折、關(guān)節(jié)傷、大面積軟組織傷，都要用夾板固定，以免運(yùn)送中骨折處關(guān)節(jié)移位，造成繼發(fā)性損傷，或骨髓內(nèi)脂肪釋放，停留在小動(dòng)脈處，發(fā)生脂肪栓塞。 （4）.避免使用止痛藥 對(duì)嚴(yán)重外傷有劇烈疼痛者，在診斷未明確以前，應(yīng)盡量避免用鎮(zhèn)痛劑。,80,傷員的運(yùn)送 傷員經(jīng)就地緊急搶救后，應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。 對(duì)重傷孕產(chǎn)婦，均應(yīng)使用擔(dān)架或抬床運(yùn)送，須墊高孕婦的右腰臀部，使其

27、取半斜向左側(cè)臥位，將擔(dān)架或抬床凡在救護(hù)車上。 轉(zhuǎn)運(yùn)前聽一次胎心，并在轉(zhuǎn)運(yùn)中吸氧。對(duì)改善母兒預(yù)后有幫助。 在轉(zhuǎn)運(yùn)中禁止使用血管收縮劑，以免減少子宮血流量，加重胎兒的缺血缺氧。,81,七 婦科急癥,（一）.陰道流血 （二）.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) （三）.卵巢破裂 （四）.婦科外傷,82,（一）.陰道流血,陰道流血：指通過陰道排出的內(nèi)生殖器官出血，是婦科疾病中最常見的癥狀之一。出血量過多時(shí)可危及生命，因此是最常見的婦科急癥。婦科臨床所遇到的出血急癥絕大多數(shù)是子宮出血。 病因 1.子宮肌瘤 2.無排卵型功血 3.惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、晚期宮頸癌等）。,83,臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量過多，月經(jīng)周期紊亂，陰道突然大量流

28、血，貧血、心悸，脈搏快，暈厥、可伴或不伴有腹痛。 診斷：病史、陰道大流血、貧血等臨床表現(xiàn)。 處理 1.對(duì)癥輸液、吸氧，應(yīng)用止血藥物。 2.生命體征允許立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。,84,（二）.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),為婦科較常見的急腹癥之一,約有10%的卵巢腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn),是卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥，由于供應(yīng)腫瘤的血流受阻造成缺血，故癥狀體征多變，容易誤診誤治。,（二）.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),發(fā)病誘因（腫瘤蒂較長；腫瘤活動(dòng)度大；腫瘤重量不平衡 ）。 臨床表現(xiàn) 1.腹痛； 2.惡心、嘔吐； 3.激發(fā)感染-強(qiáng)迫體位； 4.體征：下腹部壓痛、肌緊張、反跳痛。宮頸擺痛，一側(cè)子宮角部可觸及觸痛明顯的腫塊。,86,（三）.卵巢非贅生

29、性囊腫破裂,卵巢非贅生性囊腫（卵泡、黃體、黃素、子宮內(nèi)膜異位囊腫）。 病因 外力擠壓、碰撞、性交、腹內(nèi)壓增高、自發(fā)破裂等。 臨床表現(xiàn) 突發(fā)下腹痛，腹痛常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱或明顯的腹膜刺激征（如：子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂內(nèi)容物溢入腹腔可產(chǎn)生較重的化學(xué)性腹膜炎）。,87,診斷 1 病史（對(duì)診斷有極大幫助） 2 臨床表現(xiàn) 處理 1 注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴(yán)重 時(shí)，首先抗休克治療。 2 生命體征允許應(yīng)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院診治。 3 對(duì)此類病人切忌應(yīng)用止痛藥物，以免掩 蓋癥狀。,88,（四）.婦科外(創(chuàng))傷,婦科外傷理論上應(yīng)包括以下三類： 1.性行為所致外傷 2.強(qiáng)奸、性虐待所致的外傷 3.非性行為所致外

30、傷,89,1.性行為所致的創(chuàng)傷,90,1.性行為所致的創(chuàng)傷,原因 1.正常夫婦性行為所致的裂傷 2.新婚處女膜會(huì)陰裂傷 3.更年期性交陰道、肛腸裂傷 臨床表現(xiàn) 1.陰道流血 2.疼痛 3.嚴(yán)重者-休克,91,診斷 1有性交史。 2陰道流血色鮮紅伴疼痛。 3局部見不同形態(tài)、不同程度的損傷。 4內(nèi)診檢查：陰道壁或后穹隆處有“一字形”或新月形傷口。 處理 1對(duì)癥止血（局部消毒、壓迫） 2生命體征平穩(wěn)者可直接轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。 3失血過多者，對(duì)癥輸液補(bǔ)充血容量。,92,2.強(qiáng)奸、性虐待所致的創(chuàng)傷,93,2.強(qiáng)奸、性虐待所致的創(chuàng)傷,1.外陰陰道裂傷 原因 罪犯所為，強(qiáng)奸和性虐待所致的創(chuàng)傷對(duì)婦女的危害甚大。 臨

31、床表現(xiàn) 外陰及陰道擦傷，紅腫、疼痛、尿頻、尿急排尿困難，重者處女膜破裂或會(huì)陰陰道廣泛性損傷，引起嚴(yán)重的陰道出血或休克。 治療 如大出血或休克，按急診搶救，注意血壓脈搏變化，對(duì)癥治療，補(bǔ)液、輸血的同時(shí)立即轉(zhuǎn)院。,94,3.非性行為所致的創(chuàng)傷,95,外陰陰道血腫,病因 1.意外事故撞擊； 2.高位跌下騎跨或摔倒挫傷； 3.產(chǎn)后傷口縫合不佳或留有死腔，引起靜脈裂傷流血。 臨床表現(xiàn) 因受傷部位、性質(zhì)、深淺、累積的范圍大小和就診的時(shí)間早晚不同而表現(xiàn)各異。,96,一般直徑在10cm左右，青紫、張力高、觸痛，治療不及時(shí)，血腫可沿著陰道粘膜下，上至穹隆部，病人有嚴(yán)重的墜脹感和劇痛，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降

32、，嚴(yán)重者伴出血性休克。 搶救 1.注意觀察血壓、脈搏的變化，失血嚴(yán)重時(shí)，首先抗休克治療并輸血。 2.新鮮的局部損傷應(yīng)尋找出血點(diǎn)，壓迫或結(jié)扎止血。 3.若血腫在45cm以下時(shí)，消毒后用丁字帶加壓、沙袋固定壓迫。 經(jīng)緊急處理后應(yīng)迅速轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。,97,騎跨摔跌傷,病因 騎車、跨越硬的障礙物（如椅背、欄桿、翻越建筑物、摔跌等）致外陰、陰道損傷。 臨床表現(xiàn) 1.立即出現(xiàn)患處流血，陰部劇烈疼痛。 2.受傷部位皮膚裂開出血，如傷及陰蒂或深入陰道后穹隆，可發(fā)生大量出血，甚至休克。,98,搶救與治療 1.測血壓、脈搏，注意失血情況及全身情況變化；失血嚴(yán)重時(shí)，立即行抗休克治療。 2.詳細(xì)檢查受傷部位，如

33、有異物進(jìn)行清創(chuàng)。 3.活動(dòng)性出血部位查找出血點(diǎn)，壓迫止血后立即轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。,99,討論病例一,女，22歲，農(nóng)民 病史:患者于200*年*月*日8：30分以“停經(jīng)40周，腰酸.腹部不適，見紅一日”為主訴，到某二級(jí)醫(yī)院（縣婦幼保健院）婦產(chǎn)科就診,既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)（農(nóng)歷），孕期經(jīng)過順利，一天前見紅，伴腰酸，腹部不適感，來院。 既往史：平素健康，否認(rèn)疾病史。,100,入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，無貧血外觀。 Bp:110/70mmHg, p:84次/分，R:18次/分，T:36.4C。心肺檢查正常。宮高：34cm,腹圍：92 cm，（*宮縮情況無記載），胎心：140次/分，內(nèi)

34、診：頸管消失，宮口開大3.5 cm，頭先露S-3，骨盆測量無異常。 B超：BPD: 8.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III級(jí)。臍帶繞頸3周。 血常規(guī)：Hb:134g/L, RBC:4.01012/L。 尿常規(guī)：正常。,101,分娩經(jīng)過： 9:30：自然破水。 11:00：宮縮：10秒/510分，給縮宮素2.5u+5%葡萄糖500ml(8滴/分)ivgtt。 11:30：胎心率:132次/分，宮縮：20秒/45分 12：00：胎心率:140次/分，宮縮：30秒/45分 12：30：縮宮素滴速15滴/分，宮縮：30秒/3分,102,13：00：654-2 20mg iv，胎

35、心率:132次/ 分，縮：30秒/23分，宮口開大7cm 13:30：縮宮素滴速20滴/分，宮縮：30秒 /23分，宮口開全,s-2。 14:00：行會(huì)陰側(cè)切術(shù)以枕左前位分娩一活女嬰，體重：3000g, 1分Apgar評(píng)分：9分 14:10：胎盤完整剝離，陰道有活動(dòng)性出 血，宮頸2點(diǎn)位有長3cm間斷縫合5針, 子宮收縮尚好,陰道仍有活動(dòng)性出血, 請(qǐng)主任會(huì)診,103,14:30 自述周身發(fā)冷,無其他不適.神志清,語言明,無明顯貧血外觀. Bp:110/70mmHg, p:80次/分，宮頸裂傷處已縫合，宮腔仍有活動(dòng)性出血。囑開放靜脈通道,靜點(diǎn)生理鹽水,706代血漿,地塞米松10mg,向家屬交待病情

36、,做血常規(guī),血交叉,備血（去縣醫(yī)院買血）,行側(cè)切術(shù)創(chuàng)縫合。血常規(guī)回報(bào): Hb:98g/L。 15:30 宮底臍下1cm，此時(shí)累計(jì)出血約400ml。,104,16：00 側(cè)切處縫合后,檢查陰道,子宮腔仍有血液流出,色暗紅,子宮收縮欠佳，給予按摩子宮、宮腔填塞。陰道仍有暗紅色血流出，開始時(shí)有凝血塊,逐漸出現(xiàn)血不凝,患者主訴:發(fā)冷,呼吸困難。 查體：Bp:90/50mmHg, p:90次/分，呈貧血外觀,口唇蒼白,左上肢靜脈穿刺部位有出血,考慮DIC傾向，給予肝素2ml靜點(diǎn)。累計(jì)出血量約1800ml，再次交待病情，建議切除子宮。,105,16:4017:20 家屬同意后，于硬膜外麻醉下行次全子宮切除

37、術(shù)，術(shù)中見:子宮色蒼白，約新生兒頭大小，質(zhì)軟，結(jié)扎子宮動(dòng).靜脈后，陰道有暗紅色血液流出，血液不凝。術(shù)中關(guān)腹后，患者出現(xiàn)血壓，脈博測不清，呼吸微弱，喚之不醒，繼而呼吸停止，瞳口散大，給予胸外按壓，搶救無效，于17：20死亡。 術(shù)中輸入706代血漿500 ml，生理鹽水500 ml，輸血400ml。,106,討論問題： 1 該患的死亡原因是？ 2 醫(yī)生的失誤有？ 3 應(yīng)吸取的教訓(xùn)？,107,產(chǎn)后出血搶救應(yīng)注意的幾個(gè)問題(1),1 出血量的估計(jì)：目測估計(jì)法，面積法 測量法、稱重法 2 催產(chǎn)素指針及條件 3.搶救用藥及復(fù)蘇：肝素運(yùn)用指針與時(shí)機(jī)， 輸血時(shí)機(jī)及輸血量 縮血管藥、抗纖溶藥和 葡萄糖液,108

38、,3 止血原因及止血 4 DIC診斷 4子宮切除術(shù) 子宮為激素的靶器官，已有研究證明：其具有內(nèi)分泌功能。因此，不到萬不得已時(shí)不應(yīng)考慮施行子宮切除術(shù)，只有在充分權(quán)衡利弊后方能做出抉擇。,109,5 正確處理產(chǎn)程 臨產(chǎn)后: 第一產(chǎn)程：全面保持良好宮縮，注意飲食、水分?jǐn)z入及心理護(hù)理。如致產(chǎn)程延長應(yīng)查清原因，宮縮乏力除外頭盆不稱后才能加強(qiáng)宮縮。 第二產(chǎn)程：產(chǎn)后出血高危者常規(guī)靜脈通道 嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)，且勿過度干預(yù) 縮宮素滴注：需有指征,5 正確處理產(chǎn)程 第三產(chǎn)程：若三程出血100ml,或第三產(chǎn)程超過20分鐘，行人工剝離胎盤術(shù)。 胎盤娩出后檢查是否完整，如不全應(yīng)做清宮術(shù) 特殊情況檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)修補(bǔ)裂傷。 如產(chǎn)時(shí)出血200ml,產(chǎn)后2小時(shí)100ml,應(yīng)查找原因。,111,轉(zhuǎn)診前處理,（1）開放靜脈通道 （2）出血部位壓迫 （3）宮縮劑應(yīng)用 （4）向家屬交待病情 （5）準(zhǔn)備血源,病 例 二,因“孕40+5周，晨起見紅”到某醫(yī)院就診 B超報(bào)告：胎位頭位，雙頂徑8.9cm，胎動(dòng)（+），胎心（+），股骨頸6.8cm，胎盤位于子宮前壁，羊水深度6cm。 下午