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文檔簡介
1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉,鄧安智,分類及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病肺泡排空受阻 1、阻塞性肺氣腫 1)細支氣管狹窄 2)肺泡彈性降低 3)肺泡結構破壞 4)最大通氣量降低 5)生理無效 腔增大,V/Q比例失調,分類及病理生理,2、慢性支氣管炎 1)氣道炎癥 2) 粘液分泌增加 3)下呼吸道水腫 4) 呼氣時間延長,1秒量下降 5) 呼吸困難,高碳酸血癥和低氧血癥,甚至呼吸衰竭。,分類及病理生理,3、支氣管哮喘 1)支氣管平滑肌 張力增加 2) 氣道炎癥、狹窄 3) V/Q比例失調 4)早期有缺氧,但PaCO2正常,隨著病情加重, PaCO2升高,出現(xiàn)呼酸,分類及病理生理,4、支氣管擴張 1
2、)支氣管平滑肌和彈力纖維破壞 2)生理無效腔增大, V/Q比例失調,造成低氧血癥 5、矽肺 吸入二氧化硅,形成矽結節(jié),發(fā)展為廣泛的肺纖維化,同時也壓迫肺組織和細支氣管而導致阻塞,影響通氣和換氣功能,分類及病理生理,二、限制性肺部疾病肺擴張受阻 1、內在的限制性肺部疾病肺泡壁增厚 肺順應性降低 1)慢性疾病肺纖維化 肺泡蛋白沉積癥 2)急性疾病肺水腫 肺炎 新生兒呼吸窘迫癥侯群,分類及病理生理,2、外源的限制性肺部疾病肺泡機構 基本正常 脊柱后凸、側凸 脊髓損傷(高位) 胸腔積液(300500ml以上) 肌肉營養(yǎng)不良 胸部外傷、肥胖等 其它疾病:如重癥肌無力等,術前評估,一、病史和體檢 1、有無
3、呼吸衰竭歷史 2、有無呼吸道感染 3、有無咯血史,特別是大量咯血 4、呼吸代償功能情況 5、吸煙史,術前評估,6、COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼氣時間延長,呼吸急促,聽診可聞高調笛音者,提示有呼吸道狹窄、阻力增加;可聞粗糙濕啰音者,提示有痰潴留 7、支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音,并有發(fā)作史,術前評估,二、實驗室檢查 Hb160g/L、Hct 50%,提示慢性缺氧,需進一步作血氣分析,了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài),術前評估,三、呼吸功能的評價 1、簡易評價 屏氣試驗:大于30秒 1)2030秒能耐受手術 和麻醉 2)20秒以下,風險較大 3)10秒以下,不能耐受,術前評估,吹氣試驗:3秒;5秒
4、以上提示有阻 塞性通氣障礙;明顯提前 呼完提示有限制性通氣功 能障礙,術前評估,2、肺功能檢查 最大呼氣1秒率:大于80%;小于 70%術后中度危險;小于30%術后高度危險 最大通氣百分比:大于80%;6079%通氣功能輕度降低;4059%通氣功能中度降低;小于30%通氣功能重度降低,麻醉前準備,1、功能鍛煉:訓練病人進行深而慢的腹 式呼吸,以增加肺通氣量 2、戒煙:兩周以上,減少支氣管分泌物和改善通氣功能 3、控制呼吸道感染 4、控制支氣管哮喘 5、祛痰:采用藥物或理療等方法減少肺內分泌物積存,術前用藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥:哌替啶、芬太尼等 催眠鎮(zhèn)靜藥:巴比妥類、安定、氟哌利多等 抗膽堿藥:阿托品
5、、東莨菪堿,麻醉選擇和管理,一、局麻和神經阻滯 1、常規(guī)的ECG、NBP、SPO2 監(jiān)護以及吸氧 2、慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥(影響氣 管分泌物的排出和對呼吸的 抑制)。如果使用,最好監(jiān)測 ETCO2,麻醉選擇和管理,二、椎管內麻醉: 1、適應癥:下肢、下腹部、盆腔 和會 陰部手術 2、麻醉平面:盡量控制在T6以下; 否則,對通氣儲備功能有影 響,肺活量下降。另外阻滯 肺交感神經叢,易誘發(fā)哮喘,麻醉選擇和管理,3、藥物選擇 低濃度、小劑量局部麻醉藥, 以減輕對呼吸運動的影響(1% 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % 0.5%布比卡因等),麻醉選擇和管理,4、監(jiān)護管理 1)常規(guī)的E
6、CG、NBP、SPO2 監(jiān) 護以及吸氧,密切觀察呼吸頻率、 呼吸動度、節(jié)律等;慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛藥(影響氣 管分泌物的排出和對 呼吸的 抑制)。如果使用,最好監(jiān) 測TCO2。,麻醉選擇和管理,2)維持氣道通暢 將患者頭偏向一側,托下頜, 置入喉罩、口(鼻)咽同期道 3)面罩給氧并輔助呼吸,麻醉選擇和管理,三、全身麻醉 1、麻醉方式:全麻+插管。 優(yōu)點:可以保證病人充分的通氣和供氧 缺點:粘稠的分泌物不易排出,同時還可以導致小氣道閉塞,肺泡萎陷;氣管導管和有一些麻醉藥刺激呼吸道,誘發(fā)支氣管痙攣,或使呼吸道分泌物增加。,麻醉選擇和管理,2、麻醉誘導:1).吸氧去氮時間宜長,以提高PaO2。 2).有
7、支氣管擴張的病人尤其是有大咯血歷史者,應避免嗆咳,以免誘發(fā)大咯血。,麻醉選擇和管理,3 ).有支氣管痙攣及哮喘的病人禁用硫噴妥鈉,可以選用氯胺酮、異丙酚等;肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫胺等(釋放組胺),宜用無或很少組胺釋放的潘庫溴胺和維庫溴胺。,麻醉選擇和管理,3.麻醉維持:盡量選用可控性好和對呼吸道刺激小的麻醉藥物。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘 4. 術中管理: 1).常規(guī)監(jiān)測:ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等,必要時需要監(jiān)測CVP、ABP,甚至PCWP。,麻醉選擇和管理,2).呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病,由于呼吸末已有小氣道閉合,所以應使用間歇正壓(IPPV)
8、通氣,并可適當加用PEEP以改善呼氣期通氣;另外,呼氣期宜延長,呼吸比宜用1:2.53。術中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音,可靜脈使用氨茶堿(46mg/kg,10min)或氯胺酮,或2受體興奮劑噴入麻醉機環(huán)路的吸氣側,以改善或消除支氣管痙攣。,麻醉選擇和管理,b、限制性肺部疾病由于肺的擴張受阻,主要根據氣道的壓力和ETCO2調整呼吸機的參數(shù)(宜采用小潮氣量和快呼吸頻率),注意預防和及時處理氣壓傷、氣胸;對于內源性的可加PEEP。 c、術中應及時清理呼吸道分泌物:吸痰以前應充分吸氧并適當加深麻醉,以免缺氧、嗆咳甚至引起支氣管痙攣,吸痰時間盡量短。 d、定時監(jiān)測血氣,指導呼吸管理和酸堿治療。,麻醉后
9、的處理,伴有呼吸系統(tǒng)疾病的手術病人,其術后死亡病例中約有13%25%是由于肺部并發(fā)癥。因此麻醉后應重視鼓勵咳嗽,保持呼吸道通暢,維持循環(huán)穩(wěn)定,糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。 原因 、呼吸中樞的調節(jié)功能受到一定的抑制。,麻醉后的處理,、手術創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質,引起肺順應性降低,肺泡萎縮 3、痰液潴留于氣道,可引起支氣管阻塞,肺不張 4、患者術后因傷口的疼痛,而不愿主動深呼吸或咳嗽排痰,易引起肺部并發(fā)癥,麻醉后的處理,、術后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、術后肺不張,V/Q比失調 7、椎管內麻醉平面仍過高,引起通氣不足 處理 1.繼續(xù)進行機械通氣支持:1)不明,麻醉后的處理,原因的低氧血癥;2)COPD病人;3)支氣管哮喘的病人;4)慢性高碳酸血癥;5)肺源性心臟病;6)呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通暢:
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