內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：急性感染性心內(nèi)膜炎_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 急性感染性心內(nèi)膜炎 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,別名：,心內(nèi)膜炎。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,簡(jiǎn)介：,急性感染性心內(nèi)膜炎(acute infective endocarditis，AIE)多為全身嚴(yán)重感染的一部分，致病微生物毒性強(qiáng)，如金黃色葡萄球菌(最常見，占50%以上)、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌和大腸埃希桿菌等。臨床上較亞急性感染性心內(nèi)膜炎少見，且患者多無心臟病史。 急性感染性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,簡(jiǎn)介：,心內(nèi)膜

2、炎多為全身嚴(yán)重感染的一部分。起病急、進(jìn)展快。60%患者原無心臟基礎(chǔ)疾病，致病菌毒力較強(qiáng)，金黃色葡萄球菌占50%以上，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、革藍(lán)氏陰性桿菌、真菌亦可致病。敗血癥為主要臨床表現(xiàn)，高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、呼吸急促、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，意識(shí)障礙，皮膚瘀點(diǎn)，各臟器栓塞，心臟,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,簡(jiǎn)介：,雜音變化很大，白細(xì)胞明顯增高，進(jìn)行性貧血，血培養(yǎng)陽性，由于本病全身感染癥狀嚴(yán)重，可掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)。若不及時(shí)用有效抗生素，死亡率很高。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,病因：,急性感染性心內(nèi)膜炎原因_由什么原因引起急性感染性心內(nèi)膜炎 (一)發(fā)病原因 幾乎所有細(xì)

3、菌均可引起本病。急性感染性心內(nèi)膜炎大多由毒性強(qiáng)烈的細(xì)菌侵入心內(nèi)膜所致，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、化膿性鏈球菌、流感桿菌、變形桿菌、大腸埃希桿菌等。這些細(xì)菌毒力較強(qiáng)，起病急，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,病因：,病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時(shí)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。 (二)發(fā)病機(jī)制 急性感染性心內(nèi)膜炎在發(fā)病機(jī)制上與亞急性感染性心內(nèi)膜炎有所不同，50.0%60.0%發(fā)生在正常的心瓣膜上。病原微生物,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,病因：,一般來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性病灶，其毒

4、力較強(qiáng)，具有高度侵蝕性(如金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等)和黏附力，可直接侵犯瓣膜引起感染。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,急性感染性心內(nèi)膜炎癥狀_急性感染性心內(nèi)膜炎有什么癥狀 本病常有以下特點(diǎn)： 1.急性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn) (1)常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。 (2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。 (3)心臟方面：短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音，且性質(zhì)多變，粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重

5、，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動(dòng)脈瓣和(或)三尖瓣，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。此外，也常引起急性心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。 (4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 2.急性感,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,染性心內(nèi)膜炎的特殊類型 (1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosth

6、etic valve infective endocarditis，PVIE) 是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%3.1%，雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術(shù)后高，主動(dòng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生，術(shù)前瓣膜已有感染性心內(nèi)膜炎者更易發(fā)病。機(jī)械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近，但術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，機(jī)械瓣感染的危險(xiǎn)更高。 臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時(shí)間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。早期是指術(shù)后60天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，其病原微生物主要為葡萄球菌，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,包括表皮葡萄

7、球菌和金黃色葡萄球菌，白喉?xiàng)U菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術(shù)后60天以后發(fā)病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會(huì)感染所致(晚期)。但事實(shí)上，許多在術(shù)后60天1年發(fā)病者，很可能是在住院期,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,獲得，但卻延遲發(fā)病，而術(shù)后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不同。機(jī)械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害，并易于擴(kuò)展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和,內(nèi)科

8、學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機(jī)械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似，但瓣膜置換術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,(2)右心感染性心內(nèi)膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見于靜脈藥癮者，其他少見的原因有右心導(dǎo)管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多，人工

9、瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,靜脈藥癮者每年患感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性達(dá)2%5%，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后病人。臨床上右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)：風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜;右心壓力低于左心，瓣膜內(nèi)皮不易受損;右心血氧含量低，不利于細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,菌生長(zhǎng)。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守?zé)o菌操作有關(guān)。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣

10、、右心室壁或肺動(dòng)脈瓣。多數(shù)病例發(fā)病前有靜脈藥癮史，少數(shù)病前有右心導(dǎo)管檢查或先心病等病史。患者可出現(xiàn)發(fā)熱,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣反流性雜音，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見。部分病例可同時(shí)合并左心感染性心內(nèi)膜炎，可同時(shí)伴有體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。 (3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycotic endocarditis,ME)：近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增多趨,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,勢(shì)，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內(nèi)膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見。真菌和細(xì)

11、菌性心內(nèi)膜炎一樣，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)均可見于真菌性心內(nèi)膜炎，但真菌性心內(nèi)膜炎可有以下特點(diǎn)：多發(fā)生于年老體弱、長(zhǎng)期使用抗生,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補(bǔ)或換置術(shù)后，長(zhǎng)期插有靜脈導(dǎo)管或?qū)蛘?抗生素治療無效甚至惡化，多次血培養(yǎng)陰性：病程長(zhǎng)，可達(dá)半年或1年，常有大動(dòng)脈特別是下肢動(dòng)脈栓塞;可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎：全身性真菌感染的證據(jù)等。對(duì)考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者，除按SIE作有關(guān)檢查外，必,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,癥狀及病史：,須作血真菌培養(yǎng)。對(duì)于培養(yǎng)陰性的真菌性心內(nèi)膜炎可作血清學(xué)試驗(yàn)，如免疫

12、沉淀法或凝集試驗(yàn)。此外，在無留置導(dǎo)尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價(jià)值。 根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)結(jié)果，多能做出診斷。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,診斷：,急性感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷_如何診斷急性感染性心內(nèi)膜炎 急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時(shí)，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對(duì)一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。常需與腦血管意外、流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,診斷：,急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學(xué)手術(shù)的進(jìn)展和抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型或特殊類型的

13、感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢(shì)，如人工瓣膜置換術(shù)，血液透析或先心病矯正術(shù)后，均增加了心內(nèi)膜感染機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)后發(fā)熱患者，應(yīng)提高警惕。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,并發(fā)癥：,急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥_急性感染性心內(nèi)膜炎有哪些并發(fā)癥 常發(fā)生心力衰竭、栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫和感染性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。 1.心力衰竭 急性感染性心內(nèi)膜炎患者的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴(yán)重，產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全，可出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫的表現(xiàn)。病變?nèi)衾奂叭獍?內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,并發(fā)癥：,及肺動(dòng)脈瓣，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)。若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。 2.栓塞 若贅生物脫落，帶菌

14、的栓子可引起多發(fā)性栓塞。最常見的部位腦、腎、脾和冠狀動(dòng)脈，可產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 3.轉(zhuǎn)移性膿腫 急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達(dá)身體的各個(gè),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,并發(fā)癥：,部位引起膿腫的形成。 4.感染性動(dòng)脈瘤 多由于嚴(yán)重的感染，病原微生物侵蝕動(dòng)脈壁彈性組織，導(dǎo)致動(dòng)脈的局部擴(kuò)張。發(fā)生于較小動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤預(yù)后較好，發(fā)生于較大動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,急性感染性心內(nèi)膜炎治療方法_如何治療急性感染性心內(nèi)膜炎 (一)治療 1.抗生素治療 及早采用足量有效抗生素是治療能否獲得成功的關(guān)鍵。治療原則是早期、大劑量、長(zhǎng)療

15、程經(jīng)靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學(xué)檢查后(如連續(xù)血培養(yǎng)23次)立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,度必須達(dá)到血清有效殺菌濃度68倍以上，長(zhǎng)療程是指用藥至少46周以上。在未獲血培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床征象檢查、推測(cè)最可能的病原菌使用抗生素。一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內(nèi)膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下(除非醫(yī)院內(nèi)感染)仍首選青霉素G 2000萬,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,4000萬U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射;肌內(nèi)注射鏈霉素11.5g/d。上述方案不僅對(duì)一般葡萄球菌有效，對(duì)肺炎球菌、溶血性

16、鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經(jīng)上述治療后若癥狀改善則繼續(xù)使用，若治療3天后癥狀未改善，應(yīng)考慮為耐藥菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林(苯,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,唑青霉素，oxacillin)、氯唑西林(鄰氯青霉素，cloxacillin)、氨氯西林(氨氯青霉素，ampicloxacillin)和哌拉西林(piperacillin)等，一般劑量均為612g/d，靜脈滴注，或分46次緩慢靜脈注射，對(duì)病情嚴(yán)重者，可加用下列抗生素12種，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可霉素(潔霉素，lincomycin)1.82.4g/

17、d，慶大霉素16萬24萬U/d，利福霉素SV(rifocin)0.51.0g/d，萬古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素，amikacin)0.4g/d，以及頭孢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,菌素類藥物，如頭孢菌素、，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩，cefoxitin)、多孢孟多(頭孢羥唑，cefamandole)，頭孢噻虧(頭孢氨噻虧，cefotaxime)頭孢哌酮(cefoperazone，cefobid)和頭孢曲松(頭孢三嗪，c,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,eftriaxone，rocephin)等，一般用量均為46

18、.0g/d，有血培養(yǎng)結(jié)果后，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。 對(duì)于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內(nèi)膜炎可采用一種氨基糖苷類與一種內(nèi)酰胺類(青霉素或頭孢菌素類)藥物聯(lián)用，前者包括慶大霉素18萬24萬U/d，妥布霉素(,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,tobramycin)240mg/d，卡那霉素(kanamycin)11.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素，netilmicin)200400mg/d，核糖霉素(ribostamycin)12g/d等;后者包括氨芐西林(ampicill,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,in)48g/d，羧芐西

19、林(羧芐青霉素，carbencilin)1020g/d，磺芐西林(磺芐青霉素，sulbenicillin)812g/d，呋布西林(呋芐青霉素，furbenicillin)812g/d等，靜滴或靜注。 2.加強(qiáng)支持 對(duì)癥治療可少量多次輸鮮血、凍干,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，注意水、電解質(zhì)平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理。 3.手術(shù)治療 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而內(nèi)科治療無效者，應(yīng)在積極抗感染同時(shí)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī),內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,爭(zhēng)取施行瓣膜置換術(shù)。 (二)預(yù)后 本病預(yù)后取決于治療早晚，抗生素對(duì)原發(fā)細(xì)菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，急性感染性心內(nèi)膜炎因常由毒力較強(qiáng)的致病菌如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等引起，多侵犯正常心臟瓣膜。病情呈進(jìn)行性惡化的膿毒敗血,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,治療：,癥表現(xiàn)，若未能及早診斷和治療，多于數(shù)天至6周內(nèi)死亡。人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在手術(shù)后的生存率已達(dá)75.0%80.0%，此類型病變患者進(jìn)行外科手術(shù)治療46年的生存率為50.0%80.0%。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：急性感染性心內(nèi)膜炎,預(yù)防：,急性感染性心內(nèi)膜