北大口腔醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)資料：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.ppt

1、1,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,口腔頜面外科 王曉霞,2,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,病歷 （病案）,3,通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等獲得資料 進(jìn)行歸納分析，整理形成記錄 病歷書(shū)寫(xiě),4,醫(yī)療 教學(xué) 科研 管理,病歷的使用價(jià)值,統(tǒng)計(jì)和預(yù)防 歷史資料 法律法規(guī) 醫(yī)療保險(xiǎn),5,2009年12月26日第11屆全國(guó)人大常委會(huì)第12次會(huì)議通過(guò)侵權(quán)責(zé)任法，內(nèi)容包括：12章92條 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 11條,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療 機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病

2、歷資料 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,6,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,7,如何寫(xiě)好病歷,規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式 提高內(nèi)容質(zhì)量,2010年新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）,使用藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě) 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、

3、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任,8,基本要求,9,門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)是患者在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診治、檢查或進(jìn)行健康（醫(yī)療）咨詢過(guò)程的醫(yī)學(xué)記錄 為了保持患者診治疾病的連續(xù)性，降低患者就診費(fèi)用，加強(qiáng)門(mén)診病案的質(zhì)量管理，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一門(mén)診醫(yī)療手冊(cè),門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě),10,格式與書(shū)寫(xiě)要求,11,一、封面內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求,左上角為醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)志北京地區(qū)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè) 患者一般自然項(xiàng)目（包括：姓名、性別、出生年月、單位或住址、藥物過(guò)敏） 在本市任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)均請(qǐng)出示本手冊(cè)等

4、 見(jiàn)圖：,封面內(nèi)容,12,二、病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求,內(nèi)容：用橫虛線將頁(yè)面分為20行 包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，科室名稱， 就診日期：年、月、日、時(shí)、分 見(jiàn)圖：,13,二、病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求,書(shū)寫(xiě)要求（一） 主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史 特殊情況須記錄個(gè)人史及家族史 體格檢查、輔助檢查、初步診斷 處置意見(jiàn)和醫(yī)師簽名,14,主訴：癥狀(體征)+部位+時(shí)間 專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免診斷名稱和化驗(yàn)結(jié)果代替癥狀 診斷：按照國(guó)際疾病分類要求，構(gòu)成診斷的四個(gè)基本部分： 病因特點(diǎn) 解剖部位 病理改變 臨床表現(xiàn),15,二、病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求,書(shū)寫(xiě)要求（二） 體格檢查：根據(jù)病人的病情需要測(cè)體溫（T）、脈搏（P

5、）、血壓（Bp）及一般情況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？魄闆r，重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)與本次疾病相關(guān)的陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征 初步診斷：明確診斷的要寫(xiě)明疾病的全稱，診斷須用中文書(shū)寫(xiě)，英文診斷要有中文對(duì)照，如診斷為“待查”，須在“待查”下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷,16,書(shū)寫(xiě)要求（三） 處置：記錄檢查項(xiàng)目及治療措施；藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書(shū)；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開(kāi)據(jù)診斷證明及休假證明時(shí)應(yīng)記錄在案 醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級(jí)醫(yī)師簽名,二、病歷記錄頁(yè)內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求,17,三、化驗(yàn)檢查報(bào)告

6、單及粘貼要求,化驗(yàn)檢查報(bào)告單應(yīng)在化驗(yàn)檢查粘貼頁(yè)內(nèi)粘貼，見(jiàn)圖 粘貼單表頭內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)疊瓦式粘貼，每張報(bào)告單頁(yè)眉間隔0.5 在檢驗(yàn)報(bào)告單的最上方標(biāo)出化驗(yàn)檢查日期和項(xiàng)目，如為陽(yáng)性結(jié)果須在項(xiàng)目前標(biāo)注紅色“” 檢驗(yàn)報(bào)告單的粘貼必須整齊，不能超出粘貼紙的邊緣,18,四、復(fù)診病歷,復(fù)診與初診的門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求一 致，可以省略既往史，單純?nèi)∷幍?門(mén)診病歷可省略病史及體格檢查,19,五、門(mén)診大病歷,20,六、門(mén)診大病歷,21,住院病歷書(shū)寫(xiě),22,如何寫(xiě)好病歷,規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式 提高內(nèi)容質(zhì)量,23,病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意的時(shí)間問(wèn)題,入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄在患

7、者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,日常病程記錄應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間： 病?；颊?隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情穩(wěn)定 至少1次/3天 病程記錄中的時(shí)間均采用24小時(shí)制,24,主訴：癥狀(體征)+部位+時(shí)間 現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果，發(fā)病以來(lái)一般情況 初步診斷：如為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明 醫(yī)師簽名（雙簽）,入院記錄,27,首次病程記錄應(yīng)由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽） 48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄 72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)查房記錄 每周一次副主任以上醫(yī)師查房記錄 每周兩次主治醫(yī)師查房記錄,病程記錄,28,入院8小

8、時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： 病例特點(diǎn) 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃,首次病程記錄,首次病程記錄,術(shù)前討論記錄,30,31,術(shù)前小結(jié),簡(jiǎn)要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項(xiàng) 記錄術(shù)者術(shù)前查看患者情況,32,術(shù)前小結(jié),33,手術(shù)同意書(shū),內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽） 可利用常規(guī)手術(shù)同意書(shū)模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來(lái),同意書(shū),35,手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡

9、回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,36,37,手術(shù)記錄內(nèi)容,手術(shù)切口、解剖部位 病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關(guān)系 標(biāo)本去向 清點(diǎn)紗布、器械情況 術(shù)中出血量、輸液量，引流情況 手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成,39,手術(shù)切口分類,40,術(shù)后病程記錄,術(shù)后病程記錄要連續(xù)記三天 有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,不超過(guò) 48小時(shí) 出院前一天要有病程記錄， 應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄 出院小結(jié),41,3.出院

10、帶藥,交接班記錄,交班記錄應(yīng)在交班醫(yī)師由交班前完成 接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄 值班醫(yī)師交接班記錄，單獨(dú)的記錄本，由二線醫(yī)師書(shū)寫(xiě),43,指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,44,搶救記錄,45,會(huì)診記錄,會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況,46,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,七章三十八條九個(gè)附件 總則、輸血申請(qǐng)、受血者血樣采集與送檢、交叉配血 、血液入庫(kù)核

11、對(duì)貯存、發(fā)血 、輸血 附件一成分輸血指南 附件二自身輸血指南 附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 附件四內(nèi)科輸血指南 附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南 附件六輸血治療同意書(shū) 附件七臨床輸血申請(qǐng)單 附件八輸血記錄單 附件九輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,第一步 輸血申請(qǐng)(備血),填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單 填寫(xiě)輸血知情同意書(shū) 檢測(cè)輸血前九項(xiàng)檢測(cè) 血常規(guī)檢測(cè) ABO+Rh(D) 血型檢測(cè) 向家屬及患者交待輸血相關(guān)內(nèi)容,主管醫(yī)生,臨床輸血病案規(guī)范,病程記錄中要詳細(xì)描述輸血指征,第二步 決定輸血治療（術(shù)中輸血） 第三步 輸 血 1 主管醫(yī)生、護(hù)士要認(rèn)真觀察輸血過(guò)程并做好記錄 2 患者一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按流程處理 3 記錄不同血液

12、成分輸入時(shí)間與“輸血記錄單”時(shí)間要符合規(guī)范。,臨床輸血病案規(guī)范,第四步 病案記錄書(shū)寫(xiě),手術(shù)記錄 麻醉記錄 病程記錄 術(shù)后病程記錄 術(shù)中護(hù)理記錄 術(shù)后護(hù)理記錄 住院病案首頁(yè),輸血指征 輸血成分 輸血數(shù)量 輸血評(píng)估 出血數(shù)量 相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果,臨床輸血病案規(guī)范,第四步關(guān)鍵點(diǎn)：輸血病程記錄要完善,輸血前評(píng)估輸血指征 輸血中評(píng)估輸血過(guò)程觀察 輸血后評(píng)估輸血療效,開(kāi)醫(yī)囑，未執(zhí)行 未開(kāi)醫(yī)囑，有收費(fèi) 有操作，但記錄不及時(shí) 自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)未及時(shí)簽字（三方簽字） 外出檢查必須有醫(yī)囑、病程記錄、申請(qǐng)單、報(bào)告單，缺項(xiàng)醫(yī)保中心拒付 院內(nèi)外會(huì)診單及時(shí)回歸病歷 手術(shù)記錄單應(yīng)記錄所有收費(fèi)術(shù)式,54,醫(yī)保患者病歷常見(jiàn)問(wèn)題,55,簽 字,上級(jí)醫(yī)師簽字 術(shù)者醫(yī)師簽字 科主