帶狀皰疹診療方案

1、 蛇串瘡（帶狀皰疹）診療方案（2017版）帶狀皰疹（herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpes varicella zoster virus，VZV)所引起的，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。中醫(yī)認為帶狀皰疹是由肝膽火盛及脾濕郁久，外感毒邪而發(fā)。為了規(guī)范科室的診療行為，提高本病的診治療效，本方案在2012年基礎上結(jié)合目前臨床實際制定的優(yōu)化方案，適用于中醫(yī)診斷為“蛇串瘡”，西醫(yī)診斷為“帶狀皰疹”的患者。一診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZY/T001.2-94）。（1）皮損多為綠豆大小的水

2、皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重。（2）皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱。（3）自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2.西醫(yī)診斷標準：參照臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。（1）發(fā)疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅(qū)癥狀。（2）患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏。（3）好發(fā)部位是肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。（4）皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液常澄清。（5）皮疹常單側(cè)分布

3、，一般不超過軀體中線。（6）病程有自限性，約23周，愈后可留色素改變，發(fā)生壞死潰瘍者可留瘢痕。（7）頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結(jié)膜炎或面癱等。（二）證候診斷1.肝經(jīng)郁熱證：常見于本病的急性期、皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。2.脾虛濕蘊證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時溏。舌質(zhì)淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3.氣滯血瘀證：患處皮損透發(fā)不明顯，但患處皮膚痛如針刺，或隱痛綿綿，動則加重，或痛如水燙火燎，不能觸摸，同時可伴有心煩，夜寐不安，納差，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，苔白，脈細澀。也見于后遺神經(jīng)

4、痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。 4.氣虛血瘀證：皰疹消退后留下色素沉著或瘡痕，疼痛持續(xù)存在，呈隱痛、竄痛或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢體倦怠，頭暈目眩，動則汗出，夜寐不安，舌暗苔白，脈沉細弱。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.肝經(jīng)郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草6g、梔子10g、黃芩10g、生地20g、板藍根15g、生甘草6g、澤瀉10g、延胡索20g、車前子15g、柴胡10g、當歸15g。中成藥：板藍根顆粒(國藥準字Z14020345)、蒲地藍消炎膠囊(Z20050027)、清熱解毒軟膠囊（Z20000093）等。2.脾虛濕蘊證治法

5、：健脾利濕，佐以解毒。方藥：除濕胃苓湯加減，白術20g、厚樸15g、蒼術15、炒苡仁20g、陳皮12g、茯苓20g、板藍根15g、延胡索20g、車前子15g、澤瀉10g、生甘草6g以上二型加減：隨證加減。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。方藥：活血散瘀湯加減，當歸20g、雞血藤20g、鬼箭羽15g、紅花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陳皮12g、絲瓜絡15g、忍冬藤15g、蜈蚣1條。 中成藥：血府逐瘀膠囊(國藥準字:12020223)、獨一味膠囊（國藥準字Z） 4.氣虛血瘀證 治法：補氣活血，祛瘀通絡。 方藥：補陽還五湯加減，黃芪15g、當歸15g、赤白芍10

6、g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、乳香10g、沒藥10g、甘草6g。（二）中藥注射液可用血栓通注射液（國藥準字：Z20025652）、喜炎平注射液（國藥準字：Z20026249.江蘇青峰藥業(yè)有限公司）；疏血通注射液（國藥準字：z20010100）；丹參注射液（國藥準字：Z32020162）。(三）外治法 1清創(chuàng)：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創(chuàng)處理。 2中藥濕敷：中藥煎水濕敷皮損局部，具體如下： （1）對于紅斑、水皰、滲出皮疹者，治以清熱解毒，滲濕止痛，方用二妙散加減。方劑如下：蒼術20g，黃柏15g，白芷20g 紫花地丁20g 五倍子20g 蒲公英20g 枯礬20g 紫

7、草30g 大青葉20g 冰片后下5g 大黃20g。 （2）水皰干枯或無皮疹，疼痛明顯者，治以活血化瘀，散結(jié)止痛之功，方用七厘散加減。具體方藥如下：乳香20g 沒藥20g 丹參20g 蜈蚣1條 紫草20g 延胡索20g 馬齒莧10g 大青葉10g 赤芍10g 細辛10g 虎杖10g 大黃20g 白芷10g。 3中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂. 4. 中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油調(diào)敷，或外用濕潤燒傷膏。（4） 針灸治療1. 刺絡拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽穴或阿是穴或龍頭、龍尾點刺放血，當即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日1次，連續(xù)治療35次。2.

8、循經(jīng)取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經(jīng)痛。常規(guī)消毒后，在皮損發(fā)病部位相應經(jīng)絡取穴針刺，針刺入后留針半小時，每日1次。3. 火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規(guī)消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺法，點刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度23公分?；蚩杉尤牖鸸抟匀コ傺?。較大水皰可用火針點破，使液體流出。復以干棉球擦拭。每周23次，5次為一療程。4. 灸法：使用艾條懸灸患處。5. 耳穴埋豆：選穴取神門、肝、膽、肺；疼痛明顯者取交感。6. 其他療法：根據(jù)病情用近紅外線照射、紅藍光照射、黑光治療等療法。7. 還可根據(jù)病情選用熱敏灸、穴位注射等治療。（4） 其他療法：根據(jù)病情用微波、UVB、紅光照射、頻譜、磁

9、療等療法，以及光電治療儀等治療儀進行治療。（5） 護理：辨證施護及健康宣教。1、 睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感染。病室應避免直接當風，防止感受風邪。2. 保持良好的精神狀態(tài)，情緒開朗、心氣調(diào)和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3. 飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁煙酒。保持大便通暢。4. 加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。3、 療效評價臨床痊愈：皮損結(jié)痂，疼痛消失，n95%。顯效：皮損大部分結(jié)痂，疼痛明顯減輕，n70%。有效：皮損部分結(jié)痂，疼痛減輕，70%n30%。無效：癥狀基本無變化，n30%。采用尼莫地平法計算： 療效指數(shù)（n)=療前積分-療后積分/療前積分100%。4、 治療難點 1.發(fā)作隱蔽，不易診察。帶狀皰疹的病癥初期較大的隱蔽性，皰疹發(fā)生前劇烈的神經(jīng)痛，從而極易被誤診為其他疾病，引起用藥失誤或治療不及時引起病情加重。 2.治療及時，易遺留嚴重的神經(jīng)痛。特別是老年體弱或淋巴瘤病人，個別患者的神經(jīng)疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。 3.治療時間長，病人痛苦大。 4.頭面部帶狀皰疹病情兇險，嚴重者可出現(xiàn)面癱、甚則失明。5 處置措施 1.發(fā)現(xiàn)疼痛或者皮損時及時就診。2. 早期使用活血化瘀的藥物，進行早期干預，預防神經(jīng)性疼痛。3. 采用多種手