留守兒童調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：你好！我們是南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會實踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號召全社會關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計，不會給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！答題說明:選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結(jié)果填在題后的（ ）內(nèi)性別 年齡 年級第一部分 留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（ ）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)

2、商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別:（1）單親監(jiān)護：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母 B外祖父母 （3）親戚監(jiān)護 （4）同輩監(jiān)護 （5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護 （6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲 B粗識字 C小學(xué) D初中 E高中以上3、監(jiān)護人主要責(zé)任：A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C負責(zé)人身安全 D進行思想品德教育 E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況： A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)： A有 B無3、幫監(jiān)護人干家務(wù)情況： A常做 B偶然做一些 C不做第二部分 留守

3、兒童心理狀況一、 性格：A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上2、母親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上3、父親在外務(wù)工時間：A 1年以內(nèi) B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母親在外務(wù)工時間：A 1年以內(nèi) B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5、父母一般多長時間回來一次? A一到三個月 B三個月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式： A電話 B書信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？ A一

4、個月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個月 D無所謂11、是否想念外出打工的父母？ A經(jīng)常想念 B有時想念 C 不想念12、父母認為有必要外出打工嗎？（ ） 、很有必要、打工掙學(xué)費 、能多掙點錢 、不去也可以13、你有心事會希望向誰訴說（ ） A、親戚 B、父母 C、老師 D、朋友 E、其它（ ）16、你最希望和誰住在一起？A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹D親戚 E同學(xué)朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有 B有時有 C沒有18、 被別人欺負或被傷害的原因是： A父母不在，缺乏保護 B自己膽小怕事 C

5、別人故意挑釁 D其他原因（ ） 19、你喜歡班集體嗎？ A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒有21、你喜歡交朋友嗎？ A喜歡 B一般 C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學(xué)交往 B與不良青少年交往 C不愛交往，孤僻23、你認為父母認為一個幸福的家應(yīng)該（）、和孩子在一起、掙很多錢，孩子有人帶就好24、你認為一個幸福的家應(yīng)該（ ）A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么樣就怎么樣3、 自制力、獨立能力自信心情況1. 你覺得自己自制力如何 A很強B較強C一般D較弱2. 是否有過做一個完善計劃的想法 A有,并付諸實踐 B有,寫了計劃

6、并沒有事實 C有,但沒有寫計劃 D沒有 E人要及時行樂3. 堅持了多久 A從開始到現(xiàn)在 B1-2年 C 1個月左右 D 3天 E從未實施4. 有緊急任務(wù)需要完成時,你會 A第一時間完成 B想及時完成但會開小差 C完成時經(jīng)常抱怨 D一拖再拖,最后草草了事5. 回到家里/宿舍,你會復(fù)習(xí)當天所學(xué)的內(nèi)容嗎 A常常及時完成 B一般及時完成 C很少當天完成 D幾乎無所謂 E其它:6. 當你學(xué)習(xí)遇到困難,沒有家長等資源幫助,你會: A反復(fù)讀書詢問老師同學(xué)直到弄懂 B能會就會,只要交作業(yè)就行 C不再糾結(jié)跳過D不學(xué)了7你在家中是獨生子女嗎？ A 是 B 不是8. 你會自己做飯嗎？ A會，而且手藝非常好 B 會一

7、點，做出來的東西能吃 C 不太會，勉強做了也吃不下 D 完全不會9. 你家中的家務(wù)都是由誰來完成？ A 家長，我基本不參與 B 一家人分工合作，自己也會獨立承擔一份責(zé)任 C家務(wù)都是我做的多，從小鍛煉獨立能力 D 其他 10.你平時是怎么應(yīng)付一些突發(fā)事件？（如：不小心扭傷了腳、父母突然出差N天、預(yù)定的演出日期忽然提前等等） A 先自己想辦法處理，實在沒辦法可想了再向別人求助 B 自己的事情，一定要自己干到底，無論如何也不麻煩別人 C 這事真麻煩，馬上喊人幫忙 D 我也沒個主意 11.你可以獨立處理洗衣服.洗澡等個人衛(wèi)生問題嗎: A能 B大部分情況下可以 C很少 D不能12. 當同學(xué)和我在學(xué)習(xí)問題

8、上有不同的意見時，我會懷疑自己是否正確 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不13. 當我遇到比較困難的的事或題時，我會選擇偷懶或逃避 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不14. 當老師在課堂上提問時，我怕答錯被老師或同學(xué)笑話，不敢舉手 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不15. 我的家庭狀況沒有別人好，因而我不愿和家庭比我好的同學(xué)一塊兒玩 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不16. 我覺得自己長得不高或不漂亮，老師和同學(xué)都不會喜歡我 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不17. 我覺得成績不好，我覺得不如人 A經(jīng)常 B偶爾 C很少 D從不4、 理想：你將來最想干什么？（ ）第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績 A 優(yōu) B良

9、 C一般 D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度 1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 C一般 D不喜歡 2、不喜歡上學(xué)的原因是（ ）3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在： A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況： A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學(xué)習(xí)狀況： A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（ ）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（ ）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo)

10、B有，但是只能輔導(dǎo)一部分 C沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？ A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？ A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人5、父母外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？ A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間： A 1小時 B 2小時 C 3小時 D其它（ ）2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時有人管 C沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎 ？A有 B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況： A要求嚴格 B有時過問 C基本不管5、監(jiān)

11、護人對你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度： A堅決反對 B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護人參加學(xué)校家長會情況： A積極參加 B有時參加 C不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況： A經(jīng)常聯(lián)系 B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？ A有 B沒有 C不清楚9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？ A愿意 B不知道 C不愿意 10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（ ）11、你的道德行為習(xí)慣： A好 B較好 D較差12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有： A經(jīng)常有課堂違紀行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人 E其它不良行為（ ） 13、 你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生 C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀其他二、學(xué)校教育、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？有沒有、你的老師做家訪的情況： A隨時有 B至少一學(xué)期1次 C一年或幾年1次 D沒有、你所在的學(xué)校開家長會的情況：A每學(xué)期12次 B每年1次 C不清楚、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況? A有 B沒有、你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級生？ A是 B不是6、你在接下來的一學(xué)年是否有留級的打算？ A有 B沒有7、你所在的學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？ A有 B沒有8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊？ 有 沒有三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守