危重病人觀察要點

1、.,危重病人的病情觀察要點,.,學習目標,了解病情觀察的概念及意義 了解病情觀察的方法 掌握病情觀察的要點及護理要點,.,病情觀察的概念,病情觀察，即醫(yī)務(wù)人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程,.,病情觀察的意義,1.為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據(jù)。 2.有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人 的診療和護理過程中做到心中有數(shù) 3.可以及時了解治療的效果和用藥的反應(yīng) 4.及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采 取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命,.,病情觀察的方法,1.視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，

2、面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量以及病人的癥狀和體征等 2.聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等,.,病情觀察的方法,3.觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟 器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等 4.叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可 以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺 下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等,.,病情觀察的方法,5.嗅診：利用嗅聞自皮膚，粘

3、膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病 狀況 6.間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷 資料及檢驗報告等了解病人的病情。,.,病情觀察要點,1.體溫 觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀 正常值為 36 37；若體溫低于35或突然升高達40以上，提示病情嚴重,.,病情觀察要點,2.脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人 60100次/分；如脈搏少于60次或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈，脈搏短絀，均說明病情有變化,.,病情觀察要點,3. 呼吸 觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、 呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常 14

4、 28次/分呼吸 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次或少于8次是病情嚴重的征象,.,病情觀察要點,4.血壓 血壓或平均動脈壓（ 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 mmHg 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓,.,病情觀察要點,5.神志 正常神志清楚、對答如流 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或

5、部分障礙 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)， 強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡,.,病情觀察要點,譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng) 出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難 有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力和周圍環(huán)境定向喪失，譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重 昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為 深昏迷和淺昏迷,.,病情觀察要點,6.瞳孔 瞳孔，正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏 毫米 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定

6、提示心跳停止 瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒 而一大一小為腦疝形成,.,病情觀察要點,7.尿量 尿量正常 30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少 小于5ml/h稱為尿閉,提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭,.,病情觀察要點,8.休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失血量 20 30 1為休克 1.5為嚴重休克，失血量 30 50 2為重度休克失血大于50,.,病情觀察要點,9.皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所 致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 D

7、IC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,.,病情觀察要點,10.心理狀態(tài)的觀察 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認知、處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、 對價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、 認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。 危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng),.,護理要點,1.嚴密觀察病情： 根據(jù)需要每15-30分鐘觀察并記錄內(nèi)容。主要有生命體征，意識，瞳孔的變化 2.保持呼吸道通暢 鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥,.,

8、護理要點,3.保證病人安全 對昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全,用床擋或保護用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器， 舌鉗保護舌不被咬傷 4.加強基礎(chǔ)護理 應(yīng)加強對口腔，皮膚的護理。,.,護理要點,5.補充營養(yǎng)及水分 為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng) 6.維持二便通暢 如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿 ,維持二便通暢,防止泌尿系統(tǒng)感染；如有便秘應(yīng)幫助解除,.,護理要點,7.保持各種管道的通暢 委善固定,防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染 8.保持病人的最佳心理狀態(tài) 危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼，焦慮，悲傷，多疑，絕望等，因此必須采取有效護理措施保證病人的較好心理狀態(tài),.,小結(jié),危重患者需要護理人員給予特別的觀察、及時的搶救與精心的護理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵， 組織管理是必要保證。 這些都