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文檔簡介

1、護理診斷,第九章 護理診斷,第一節(jié) 護理診斷概述 護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介 護理診斷的定義、類型 護理診斷的組成 護理診斷的記錄(或陳述) 護理診斷的分類 護理診斷的基本方法,教學目標,1.解釋概念:護理診斷、現(xiàn)存的護理診斷、危險的護理診斷、健康的護理診斷、相關因素、危險因素 2.解釋分析相關危險因素的方面 3.說出護理診斷的組成、陳述方法 4.說出功能性健康型態(tài)11個型態(tài)的名稱 5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個型態(tài) 6.能運用四步驟法對提供病例進行分析并初步提出護理診斷,一、護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介,NANDA 北美護理診斷協(xié)會 North American Nursing Diagnosis

2、Association,二、護理診斷的定義、類型,定義: 護理診斷(nursing diagnosis):是關于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。,對護理診斷概念的理解:,個人 家庭 社區(qū),對,現(xiàn)存的 潛在的,健康問題 生命過程,反應的 臨床判斷,護理診斷的類型,現(xiàn)存的護理診斷,是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過程的人類反應的描述。一般應具有診斷依據(jù)。,危險的護理診斷,是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)的人類反應的描述。 危險因素:是一些能加強個體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學因素。,是對個人、

3、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。,因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出,但目前能確診的資料不充分,需進一步收集資料,如果當時增加資料的收集不現(xiàn)實或不可能,則診斷為可能。,護理診斷的類型,現(xiàn)存的護理診斷,危險的護理診斷,健康的護理診斷,可能的護理診斷,李某,男,50歲,行胃大部分切除術后8小時未解尿,情緒緊張,主訴下腹部劇烈脹痛,有尿意。但排尿困難。護理體檢:恥骨聯(lián)合上膨隆,可觸及一囊性包塊。 護理診斷:尿潴留:與脊髓麻醉有關,對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 生理方面的反應,李某,男,8歲,學生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外,由72歲外祖母照顧,

4、家離醫(yī)院較遠,每天奔波,使外祖母感到力不從心。 護理診斷:照顧者角色困難:與年齡大,被照顧者需照顧時間長有關,對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 家庭方面的反應,張某,男,70歲,農民。左小腿腱鞘囊腫切除術后第6天,被告之2天后拆線,病人不時詢問親屬及護士拆線是否疼痛,不時觀看、撫摩切口,飯量減少,對周圍環(huán)境的反應有些心不在焉,坐立不安,血壓升高,脈搏增快,與護士交談中反復訴害怕拆線疼痛。 護理診斷:焦慮:與缺乏切口縫合知識有關。,對護理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 心理方面的反應,羅某,女,56歲,肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài),出現(xiàn)大小便失禁。 護理診斷:有皮膚完整性受損的危險:與

5、昏迷、大小便失禁、肥胖有關,對護理診斷概念、類型的分析,危險的診斷 生理方面的反應,靜脈輸液的病人,因為處在輸液狀態(tài),病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護理診斷:有自理能力缺陷的可能,對護理診斷概念、類型的分析,可能的診斷 生理方面的反應,三、 護理診斷的組成,請看一個完整的護理診斷,體溫過高 【定義】個體體溫高于正常范圍的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù):口溫37.8,或肛溫38.8 ;皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù):皮膚潮紅、頭痛及全身痛;呼吸過速;食欲不振;躁動不安;發(fā)冷或寒戰(zhàn);出汗;嗜睡或意識紊亂;痙攣或驚厥。 【相關因素】 病理生理因素: 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與

6、下列因素引起的非感染性發(fā)熱:無菌性壞死物質吸收等 治療因素:與特定用藥引起的出汗能力降低有關 情境因素:(個體的或環(huán)境的) 與循環(huán)功能降低有關,繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水 成熟因素:與因年齡引起的體溫調節(jié)無效有關,1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時的臨床判斷標準,即可觀察到的癥狀、體征和有關的病史,以及可能出現(xiàn)的危險因素。,相關因素指會造成健康狀況改變或引起問題產生的內外因素,三、 護理診斷的組成,對相關因素的分析,病理生理方面的因素: 疾病引起的各種改變。 治療方面的因素: 治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術等。 情境方面的因素 指環(huán)境、情境等方面

7、改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。 成熟方面因素 成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當父母等 。,四、護理診斷的記錄(或陳述),1.現(xiàn)存問題的護理診斷: 用三段式陳述,即PES或PSE 表述方法: 診斷名稱:癥狀體征:與有關 舉例: 語言溝通障礙: 不能說話: 與氣管插管有關。,四、護理診斷的記錄(或陳述),2.危險的和可能的護理診斷: 用二段式陳述,即PE 表述方法: 危險的護理診斷 有的危險:與有關 可能的護理診斷 有的可能:與有關 舉例: 有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁有關 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關,四、護理診斷的記錄(或陳述),3.

8、健康的護理診斷: 用一段式陳述,即P。 表述方法: 有增強的潛力 舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強的潛力,五、護理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類,健康感知-健康管理型態(tài) 營養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動-運動型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認知-感知型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應對-應激耐受型態(tài) 價值-信念型態(tài),健康感知-健康管理型態(tài) 營養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動-運動型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認知-感知型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應對-應激耐受型態(tài) 價值-信念型態(tài),五、護理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,一、概念 健康感

9、知:是個體、家庭、社區(qū)對健康的認識,如判斷和評價個人的健康狀況,是否知曉如何達到良好的健康狀況,如何維持良好的健康狀況等。 健康管理:可以理解為生活行為方式、如何促進健康(預防疾病與保?。⒓膊顟B(tài)下如何促進康復的行為方式。,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,1.平時健康狀況的評價:很好、好、中或差 2.對現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度:疾病目前的狀況、 對疾病的認識、對治療護理的要求,遵醫(yī)行為情況。 3.身心發(fā)展狀況:身體發(fā)育、心理社會發(fā)展等 4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn):如個人衛(wèi)生差、適應能力差等。,二、評估內容健康感知方面:,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,二、評估內容健康感知方面:,1.日常保健措

10、施是否恰當:飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式 2.嗜好方面:煙、酒、用藥習慣、飲食嗜好等 3.預防保健方面:預防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應對應激等方面的技能技巧,也可評估該方面的知識。,三、評估方法 主要是采用觀察和會談的方法。,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,患者,王某,女,39歲,已婚,漢族,廣州人,某公司部門經理,因左乳房無痛性腫塊5月余,于1998年6月21日經門診入院。 患者今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊,未予重視。腫塊進行性增大,至今年6月約核桃大小。來我院門診,擬診為“左乳癌”收治。 平素身體健康。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史,無藥物過敏史。無

11、外傷及手術史。 出生于原籍,無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經15.4-5/28-30。25歲結婚,生一女,順產。家中無類似病史。 體格檢查:體溫36.7C,脈搏78次/分左右,呼吸20次/分,血壓21.3/12.6kpa,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常。 陽性體征:左乳房外上象限隆起,該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變,未見明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊,質硬,無觸痛,與皮膚輕度粘連,邊界不清,表面欠光滑,活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結,最大者約1.511cm,質硬,無觸痛,無粘連,邊界清,表面欠光滑,可活動。 鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊,以惡變

12、可能性大。 診斷:左乳癌,病例分析,1.健康感知健康管理型態(tài): 患者平時的自我保健意識、知識如何? “無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊,未予重視”、“6月后約核桃大小” 可以說明有關的保健知識缺乏. 2.營養(yǎng)代謝: 目前尚無問題?!绑w溫正常,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等” 3.排泄型態(tài):“各系統(tǒng)檢查正?!闭f明無問題。,病例分析,4.活動-運動型態(tài): “各系統(tǒng)檢查正?!闭f明無問題。 5.睡眠-休息型態(tài): 資料缺乏?;颊咭酝乃郀顩r、睡眠習慣等需要進行焦點性評估。 6.認知-感知型態(tài): 感覺無異常,但認知部分缺乏資料,患者對手術或非手術治療的治療方案有否抉擇沖突?,病例分析,7.自我感知-自我概念型

13、態(tài): 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后,患者有何反應?有什么情緒和行為的改變?對治療及預后有何期望? 8.角色-關系型態(tài): 資料不足,作為妻子、母親、經理,她將如何處理與病人角色的關系?夫妻關系如何? 9.性-生殖型態(tài): 生殖無問題。,病例分析,10. 應對-應激耐受型態(tài): 缺乏資料。 11.價值-信念型態(tài): 缺乏資料。,六、護理診斷的基本方法 四步驟法,1.分析資料: 1)復習資料,補齊空缺 2)分析資料,找出有改變的部分 2.提出護理診斷的問題部分 3.確定相關/危險因素 4.書寫完整的護理診斷,護理診斷練習1,江某,男,50歲,行胃大部分切除術后8小時未解尿,情緒緊張,主訴下腹部劇烈脹痛,有尿

14、意。但排尿困難。護理體檢:恥骨聯(lián)合上膨隆,可觸及一囊性包塊。,護理診斷:尿潴留:與脊髓麻醉有關,護理診斷練習2,肖某,女,56歲,肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài),出現(xiàn)大小便失禁。,護理診斷: 1.意識障礙:深昏迷:與麻醉意外有關 2.排便失禁:與麻醉意外有關 3.完全性尿失禁:與麻醉意外有關,4.有皮膚完整性受損的危險:與昏迷、大小便失禁、肥胖有關,小 結,護理診斷概述,護理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介 護理診斷的定義、類型 護理診斷的組成 護理診斷的記錄(或陳述) 護理診斷的分類 護理診斷的基本方法,形成性練習,1.護理診斷的組成部分有,A. 健康問題 B. 相關因素 C. 診斷依據(jù) D. 定義 E.

15、 名稱,2.請指出下列護理診斷在陳述上的錯誤,并加以改正,1.營養(yǎng)失調:低于機體需要量:因為長期進食不足 2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關,3.判斷下列病例的護理診斷及類型?,李某,女,32歲,因甲亢住院行非手術治療?;颊咴V自從產后,每當大笑、咳嗽或跳繩時,就會不自主地有少量尿溢出,有時感到很尷尬,患者為此感到痛苦,詢問護士有否辦法改善這種狀況。,壓力性尿失禁: 與產后尿道松弛有關,現(xiàn)存的護理診斷,4.下列病例的護理診斷及類型?,患者張某,女,40歲,因發(fā)熱,頭痛,全身酸痛、無力入院,檢查無咽喉疼痛及腫大,體溫39.7,白細胞及分類均不高。診斷:高熱待查。,現(xiàn)存的護理診斷,體溫過高,1)請你解釋PES公式中“E”的含義。 2)請

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