護(hù)理診斷及病案分析.ppt

1、護(hù)理診斷,第九章 護(hù)理診斷,第一節(jié) 護(hù)理診斷概述 護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 護(hù)理診斷的定義、類(lèi)型 護(hù)理診斷的組成 護(hù)理診斷的記錄（或陳述） 護(hù)理診斷的分類(lèi) 護(hù)理診斷的基本方法,教學(xué)目標(biāo),1.解釋概念：護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素 2.解釋分析相關(guān)危險(xiǎn)因素的方面 3.說(shuō)出護(hù)理診斷的組成、陳述方法 4.說(shuō)出功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)的名稱 5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài) 6.能運(yùn)用四步驟法對(duì)提供病例進(jìn)行分析并初步提出護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介,NANDA 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) North American Nursing Diagnosis

2、Association,二、護(hù)理診斷的定義、類(lèi)型,定義： 護(hù)理診斷(nursing diagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。,對(duì)護(hù)理診斷概念的理解：,個(gè)人 家庭 社區(qū),對(duì),現(xiàn)存的 潛在的,健康問(wèn)題 生命過(guò)程,反應(yīng)的 臨床判斷,護(hù)理診斷的類(lèi)型,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過(guò)程的人類(lèi)反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。,危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類(lèi)反應(yīng)的描述。 危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。,是對(duì)個(gè)人、

3、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。,因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進(jìn)一步收集資料，如果當(dāng)時(shí)增加資料的收集不現(xiàn)實(shí)或不可能，則診斷為可能。,護(hù)理診斷的類(lèi)型,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,健康的護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,現(xiàn)存的診斷 生理方面的反應(yīng),李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，

4、家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。 護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,現(xiàn)存的診斷 家庭方面的反應(yīng),張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢問(wèn)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周?chē)h(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。 護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。,對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,現(xiàn)存的診斷 心理方面的反應(yīng),羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與

5、昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,危險(xiǎn)的診斷 生理方面的反應(yīng),靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能,對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,可能的診斷 生理方面的反應(yīng),三、 護(hù)理診斷的組成,請(qǐng)看一個(gè)完整的護(hù)理診斷,體溫過(guò)高 【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8，或肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥。 【相關(guān)因素】 病理生理因素： 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與

6、下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收等 治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān) 情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的） 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水 成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān),1.名稱 2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。,相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素,三、 護(hù)理診斷的組成,對(duì)相關(guān)因素的分析,病理生理方面的因素： 疾病引起的各種改變。 治療方面的因素： 治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術(shù)等。 情境方面的因素 指環(huán)境、情境等方面

7、改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。 成熟方面因素 成長(zhǎng)過(guò)程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當(dāng)父母等 。,四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,1.現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE 表述方法: 診斷名稱：癥狀體征：與有關(guān) 舉例: 語(yǔ)言溝通障礙: 不能說(shuō)話: 與氣管插管有關(guān)。,四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷: 用二段式陳述，即PE 表述方法: 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 有的可能:與有關(guān) 舉例: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān),四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,3.

8、健康的護(hù)理診斷: 用一段式陳述，即P。 表述方法: 有增強(qiáng)的潛力 舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力,五、護(hù)理診斷的分類(lèi) 功能性健康型態(tài)分類(lèi),健康感知-健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認(rèn)知-感知型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關(guān)系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值-信念型態(tài),健康感知-健康管理型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認(rèn)知-感知型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關(guān)系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值-信念型態(tài),五、護(hù)理診斷的分類(lèi) 功能性健康型態(tài)分類(lèi),對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估,一、概念 健康感

9、知：是個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)健康的認(rèn)識(shí)，如判斷和評(píng)價(jià)個(gè)人的健康狀況，是否知曉如何達(dá)到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。 健康管理：可以理解為生活行為方式、如何促進(jìn)健康（預(yù)防疾病與保健）、疾病狀態(tài)下如何促進(jìn)康復(fù)的行為方式。,對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估,1.平時(shí)健康狀況的評(píng)價(jià)：很好、好、中或差 2.對(duì)現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療護(hù)理的要求，遵醫(yī)行為情況。 3.身心發(fā)展?fàn)顩r：身體發(fā)育、心理社會(huì)發(fā)展等 4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個(gè)人衛(wèi)生差、適應(yīng)能力差等。,二、評(píng)估內(nèi)容健康感知方面：,對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估,二、評(píng)估內(nèi)容健康感知方面：,1.日常保健措

10、施是否恰當(dāng)：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式 2.嗜好方面：煙、酒、用藥習(xí)慣、飲食嗜好等 3.預(yù)防保健方面：預(yù)防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應(yīng)對(duì)應(yīng)激等方面的技能技巧，也可評(píng)估該方面的知識(shí)。,三、評(píng)估方法 主要是采用觀察和會(huì)談的方法。,對(duì)健康感知/健康管理型態(tài)的評(píng)估,患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門(mén)經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門(mén)診入院。 患者今年1月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門(mén)診，擬診為“左乳癌”收治。 平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)

11、外傷及手術(shù)史。 出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無(wú)類(lèi)似病史。 體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。 陽(yáng)性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動(dòng)欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.511cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，無(wú)粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動(dòng)。 鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變

12、可能性大。 診斷：左乳癌,病例分析,1.健康感知健康管理型態(tài)： 患者平時(shí)的自我保健意識(shí)、知識(shí)如何？ “無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小” 可以說(shuō)明有關(guān)的保健知識(shí)缺乏. 2.營(yíng)養(yǎng)代謝： 目前尚無(wú)問(wèn)題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等” 3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正常”說(shuō)明無(wú)問(wèn)題。,病例分析,4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f(shuō)明無(wú)問(wèn)題。 5.睡眠-休息型態(tài)： 資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評(píng)估。 6.認(rèn)知-感知型態(tài)： 感覺(jué)無(wú)異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對(duì)手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？,病例分析,7.自我感知-自我概念型

13、態(tài)： 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對(duì)治療及預(yù)后有何期望？ 8.角色-關(guān)系型態(tài)： 資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？ 9.性-生殖型態(tài)： 生殖無(wú)問(wèn)題。,病例分析,10. 應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)： 缺乏資料。 11.價(jià)值-信念型態(tài)： 缺乏資料。,六、護(hù)理診斷的基本方法 四步驟法,1.分析資料： 1）復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺 2）分析資料，找出有改變的部分 2.提出護(hù)理診斷的問(wèn)題部分 3.確定相關(guān)/危險(xiǎn)因素 4.書(shū)寫(xiě)完整的護(hù)理診斷,護(hù)理診斷練習(xí)1,江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿

14、意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。,護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),護(hù)理診斷練習(xí)2,肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。,護(hù)理診斷： 1.意識(shí)障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān) 2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān) 3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān),4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),小 結(jié),護(hù)理診斷概述,護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡(jiǎn)介 護(hù)理診斷的定義、類(lèi)型 護(hù)理診斷的組成 護(hù)理診斷的記錄（或陳述） 護(hù)理診斷的分類(lèi) 護(hù)理診斷的基本方法,形成性練習(xí),1.護(hù)理診斷的組成部分有,A. 健康問(wèn)題 B. 相關(guān)因素 C. 診斷依據(jù) D. 定義 E.

15、 名稱,2.請(qǐng)指出下列護(hù)理診斷在陳述上的錯(cuò)誤，并加以改正,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:因?yàn)殚L(zhǎng)期進(jìn)食不足 2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關(guān),3.判斷下列病例的護(hù)理診斷及類(lèi)型？,李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療。患者訴自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時(shí)，就會(huì)不自主地有少量尿溢出，有時(shí)感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問(wèn)護(hù)士有否辦法改善這種狀況。,壓力性尿失禁: 與產(chǎn)后尿道松弛有關(guān),現(xiàn)存的護(hù)理診斷,4.下列病例的護(hù)理診斷及類(lèi)型?,患者張某，女，40歲，因發(fā)熱，頭痛，全身酸痛、無(wú)力入院，檢查無(wú)咽喉疼痛及腫大，體溫39.7，白細(xì)胞及分類(lèi)均不高。診斷：高熱待查。,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,體溫過(guò)高,1）請(qǐng)你解釋PES公式中“E”的含義。 2）請(qǐng)