慢性腎功能衰竭的護(hù)理.ppt

1、10/1/2020,慢性腎功能衰竭的護(hù)理,徐丹,課堂目標(biāo)：,10/1/2020,案例分析：,患者，男性，78歲，因“惡心、嘔吐、神志不清2天”收住入院。入院時患者腎性病容，貧血貌，神志不清，嗜睡，呼之能應(yīng)，對答不合作，惡心明顯，噴射性嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣物質(zhì)，伴有雙手抖動，不能行走，尿量少，大便干結(jié)，無雙下肢及顏面水腫，無皮膚瘀點瘀斑等。腹部可見一腹透短管穿出皮膚，局部敷料干潔，無紅腫滲出。請問該患者診斷是什么？存在哪些護(hù)理問題，我們可以采取哪些護(hù)理措施？,10/1/2020,10/1/2020,概 念,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，簡稱慢性腎衰

2、CRF），是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。與急性腎功能衰竭不同，為不可逆性的，預(yù)后差。,10/1/2020,10/1/2020,慢性腎功能衰竭的分期,腎功能不全代償期,腎功能不全失代償期,尿毒癥期,分期,腎功能衰竭期,10/1/2020,10/1/2020,(一)腎功能不全代償期,腎小球濾過率（GFR）降低，但在5080ml /min，血尿素氮和肌酐（178umol/L）正常，臨床無癥狀。,10/1/2020,10/1/2020,（二）腎功能不全失代償期,腎小球濾過率下降到2550ml/mi

3、n，臨床出現(xiàn)夜尿多、乏力、輕度消化道癥狀和貧血等，腎濃縮功能差，血尿素氮及肌酐（178 445 umol/L）明顯升高，可有酸中毒。,10/1/2020,10/1/2020,（三）腎功能衰竭期,腎小球濾過率降至1025ml/min時即進(jìn)入此階段 血肌酐多445707umol/L，血尿素氮在20mmol/L以上。表現(xiàn)為貧血較明顯，夜尿增多及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。,10/1/2020,（四）尿毒癥期或終末期,腎小球濾過率在10ml/min以下，血肌酐在707mol/L以上，出現(xiàn)全身的嚴(yán)重中毒癥狀，突出表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等

4、，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重受損，需透析治療維持生命。,10/1/2020,10/1/2020,二、病因,原發(fā)性腎臟病如： 腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎,繼發(fā)于全身疾病 的腎臟病變?nèi)纾?系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 過敏性紫癜、 糖尿病等,尿路梗阻性腎病如：多囊腎、梗阻性腎病等均可導(dǎo)致腎功能衰竭。,10/1/2020,（一）健存腎單位學(xué)說,（二）矯枉失衡學(xué)說,（三）腎小球高灌注、高壓、高濾過學(xué)說,（四）毒素滯留學(xué)說,4,1,2,3,發(fā)病機制,10/1/2020,10/1/2020,三、臨床表現(xiàn),（一）代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀,（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),10/1

5、/2020,10/1/2020,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng): 胃腸道癥狀是最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，病人口氣常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常見，主要與胃粘膜糜爛和消化道潰瘍有關(guān)，前者常見，慢性腎衰竭病人的消化道潰瘍發(fā)生率較正常人為高。,10/1/2020,10/1/2020,臨床表現(xiàn),10/1/2020,10/1/2020,臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng): 1）貧血：為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素減少，鐵攝入不足，失血，如透析時失血、經(jīng)常性抽血檢查，體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏，血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。另外，貧血與患者紅細(xì)胞生存時間

6、縮短有關(guān)。 2）出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等，與外周血小板破壞增多，出血時間延長，血小板聚集和粘附能力下降有關(guān)。 3）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，因而容易感染，偶有白細(xì)胞減少。感染是主要致死原因之一， 常見肺部、尿路感染。,10/1/2020,10/1/2020,臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn) 常見皮膚瘙癢，可能與尿毒癥的毒素沉積皮膚及甲狀旁腺機能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚所致。,10/1/2020,女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽痿現(xiàn)象 。,代謝紊亂,由于腎臟清除胰島素減少，而尿毒癥毒素可干擾胰島素作用，加強外周組織對胰島素的抵抗性，可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖

7、耐量可異常。基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常偏低。,易伴發(fā)感染，以肺部及尿路感染多見， 且不易控制，多為主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),免疫系統(tǒng)機能低下,性功能障礙,10/1/2020,10/1/2020,（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),慢性腎功能衰 竭進(jìn)展中常見 的癥狀,腎衰晚期，鉀平 衡失調(diào)多見,表 現(xiàn)肌肉軟弱無力， 肢體癱瘓，重者 表現(xiàn)心律紊亂、 心跳驟停,因腎小管濃縮功 能減退，表現(xiàn)夜 尿多，又常有厭 食、嘔吐或腹瀉 易引起脫水，尿 少。當(dāng)水、鈉的 攝入量增加，不 能相應(yīng)的排泄， 則引起水鈉潴 留，出現(xiàn)水腫。,酸中毒,高血鉀及低血鉀,失水或 水過多,10/1/2020,10/1/2020,血紅蛋白

8、多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L白血球與血小板正?；蚱汀?大便隱血試驗可陽性，因消化道出血所致,尿蛋白+ 3+ 晚期可陰性尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010。,相關(guān)檢查：,10/1/2020,10/1/2020,治療,治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素 是治療慢性腎衰的關(guān)鍵。 非透析療法 透析療法 腎移植,10/1/2020,10/1/2020,非透析治療,飲食療法： 低蛋白（2040g/d）飲食，但為高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，盡量少攝入植物蛋白，如花生、豆類等。蛋白質(zhì)入量根據(jù)腎功能加以調(diào)整。在低蛋白飲食中，應(yīng)保證充足的熱量及多種維生素。有高血壓、

9、浮腫及尿量少者應(yīng)限鹽攝入。,10/1/2020,10/1/2020,非透析治療,高血鉀癥者應(yīng)限制含鉀高的食物攝入（如香蕉，柑橘、木耳等）。限制含磷豐富的食物（如蛋黃、全麥面包.內(nèi)臟類、干豆類、紅豆、黃豆等）、硬核果類食物（花生、瓜子、黑芝麻等）。,10/1/2020,10/1/2020,非透析治療,必需氨基酸療法 治療用的必需氨基酸，使體內(nèi)必需和非必需氨基酸比例適當(dāng)，必需氨基酸在合成蛋白中，能利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒癥癥狀。,10/1/2020,10/1/2020,非透析治療,高血壓 限水、鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療。,感染 慢性腎衰出現(xiàn)感染時，應(yīng)積極控制

10、感染，避免使用腎毒性藥物，,糾正酸中毒 可口服碳酸氫鈉12g，每日3次。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補堿。,腎性骨病 可應(yīng)用骨化三醇提高血鈣，,貧血：用重組人類紅細(xì)胞生成素。補充造成原料（鐵劑、葉酸），嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。,對癥治療,10/1/2020,10/1/2020,透析治療,血液透析: 作用：長期維持生 命。配合腎移植。因 某種誘因造成腎功能急性 加重。,10/1/2020,10/1/2020,透析治療,血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。慢性腎功能衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內(nèi)瘺或血管移植。,10/1/2020,透析治療,腹膜透析： 更適用于老年患者，糖尿病、心血管

11、系統(tǒng)不穩(wěn)定，活動性出血者不宜全身用 肝素者。腹透但易感染。,10/1/2020,10/1/2020,透析治療,結(jié)腸透析 高位結(jié)腸透析， 用中藥煎劑作 透析液可降低 尿素氮。適用 腎功能不全較 輕者。,口服透析液法 通過口服大量透析液引起 腹瀉，以清除毒物，改善癥狀， 價格便宜。指征同結(jié)腸透析。,10/1/2020,腎移植,腎移植 對慢性腎功能衰竭的患者，經(jīng)保守治療無效時，應(yīng)考慮作腎移植。供腎者有二種：親屬活體腎；尸體供腎。,10/1/2020,體液過多,營養(yǎng)失調(diào),活動無耐力,有受傷的危險,有皮膚完整性受損的危險,有感染的危險,家庭應(yīng)對無效,焦慮,主要護(hù)理診斷,10/1/2020,10/1/20

12、20,護(hù)理措施,1.休息和環(huán)境： 提供干凈、整潔、舒適的住院環(huán)境，溫濕度適宜，室內(nèi)定期通風(fēng)并做空氣消毒。注意保暖，避免與上呼吸道感染的病人接觸。保證病人的休息，限制探訪次數(shù)、時間。護(hù)理操作有計劃地集中進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。教導(dǎo)病人盡量避免去公共場所。同時臥床能增加腎血流量，提高腎小球濾過率，增加尿量，減輕水腫。,10/1/2020,10/1/2020,護(hù)理措施,2.飲食護(hù)理： 注意蛋白質(zhì)的合理攝入，既要防止加重氮質(zhì)血癥，又要防止低蛋白血癥和營養(yǎng)不良。要求飲食中60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白，如：雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。促進(jìn)食欲，使食物色、香、味俱全，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐。病人有

13、高血鉀時，應(yīng)限制白菜、蘿卜、梨、桃等，并積極治療。,10/1/2020,10/1/2020,護(hù)理措施,3.適當(dāng)活動：可適當(dāng)增加活動量，以不引起勞累為前提，增強免疫力。,10/1/2020,10/1/2020,護(hù)理措施,4.病情觀察： 1）每天測量體重變化。 2）定時測量生命體征，復(fù)查血電解質(zhì)水平。 3）動態(tài)觀察水腫的部位、程度、范圍等。 4）密切注意體液量過多所致的癥狀和體征。 5）準(zhǔn)確記錄24小時出入量。出量包括尿量、大便量、嘔吐物，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。入量包括食物含水量、飲水量及輸液量。,10/1/2020,10/1/2020,護(hù)理措施,5.皮膚護(hù)理： 加強基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪干燥平

14、整，經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤換內(nèi)衣褲。尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生。皮膚瘙癢時可遵醫(yī)囑用止癢劑，避免用力搔抓。臥床的病人應(yīng)定期翻身拍背，以免褥瘡的發(fā)生。,10/1/2020,10/1/2020,護(hù)理措施,6.減輕水腫的護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人限制液體的攝入量，并給予低鹽（2g/d）飲食，進(jìn)食以干飯為主，不能喝湯，為增加食欲可用醬油烹飪?？刂扑娜肓?，量出為入，入量=出量+500ml。遵醫(yī)囑使用利尿藥和血管擴張藥等。對嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射和靜脈注射時，嚴(yán)格無菌操作，并將組織推向一邊再進(jìn)針，使穿刺點不在各層組織的同一位置，避免拔針后藥液及組織液外滲，穿刺后應(yīng)用無菌干棉球壓至不漏液為止。,10/1/20

15、20,10/1/2020,護(hù)理措施,7.透析治療時嚴(yán)格無菌操作，家庭腹膜透析時必須每日進(jìn)行家庭房間空氣消毒。對于透析病人應(yīng)注意保護(hù)和有計劃的使用血管，盡量保留前臂、肘等部位的大靜脈，以備用于血透治療。已進(jìn)行透析治療的病人，血液透析者應(yīng)注意保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺管，腹膜透析者保護(hù)好腹膜透析管道。 8.長期臥床的病人，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。,10/1/2020,10/1/2020,出院指導(dǎo),10/1/2020,案例分析：,患者，男性，78歲，因“惡心、嘔吐、神志不清2天”收住入院。入院時患者腎性病容，貧血貌，神志不清，嗜睡，呼之能應(yīng)，對答不合作，惡心明顯，噴射性嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣物