醫(yī)學(xué)影像學(xué)-骨骼和肌肉系統(tǒng)

1、第二章 骨骼和肌肉系統(tǒng)一、目的與要求（一）掌握：1、骨肌系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)，X 線表現(xiàn)為主。2、常見部位骨骼骨折的X 線、CT 表現(xiàn)，椎間盤病變的CT、 MRI 表現(xiàn)。3、骨、關(guān)節(jié)化膿性和結(jié)核性感染的X 線表現(xiàn)。4、最常見骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，良惡性腫瘤的影像學(xué)鑒別。5、佝僂病的X 線表現(xiàn)。（二）熟悉：1、骨骼及關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)病X 線表現(xiàn)。5、各種影像學(xué)檢查的比較和正確應(yīng)用。（三）了解：1、骨骼和關(guān)節(jié)CT、MR 檢查技術(shù)。2、其他全身疾病的骨骼改變。3、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進展。二、教學(xué)內(nèi)容（

2、一）重點講解內(nèi)容：1、骨骼系統(tǒng)基本病變的X 線表現(xiàn)。2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷（含關(guān)節(jié)外傷）（1）骨折：1）長骨骨折X 線平片、CT2）脊椎骨折X 線平片、CT、MRI。（2）椎間盤脫出、CT、MRI。（3）肌腱與韌帶損傷：CT、MRI。（4）關(guān)節(jié)脫位：1）、X 線平片 2）、CT、MRI。（5）關(guān)節(jié)軟骨損傷 MRI。3、骨與軟組織感染（1）化膿性骨髓炎：1）急、慢性化膿性骨髓炎：平片、CT、MRI（2）軟組織感染：CT、 MRI（3） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：X 線平片4、骨骼與關(guān)節(jié)常見病：（1）脊椎結(jié)核：1）X 線平片 2）CT、MRI（2）關(guān)節(jié)結(jié)核：1）X 線平片、分型和表現(xiàn) 2）CT、MRI5、良性

3、骨腫瘤和惡性骨腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及良惡鑒別。（1）良性骨腫瘤：骨巨細胞瘤、骨囊腫、骨軟骨瘤X 線平片、CT 表現(xiàn)。6、代謝性疾?。壕S生素D 缺乏佝僂病X 線表現(xiàn)。（二）詳細講解內(nèi)容：1、骨、關(guān)節(jié)正常X 線表現(xiàn)：（1）長骨的發(fā)育（2）正常脊椎骨X 線解剖（3）小兒、成人長骨的不同點（4）關(guān)節(jié)正常X 線表現(xiàn)2、骨骼與軟組織創(chuàng)傷的影像學(xué)表現(xiàn)。3、常見良惡性骨腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。4、退行性骨關(guān)節(jié)?。?X 線平片 1）四肢關(guān)節(jié) 2）、脊椎5、腫瘤影像學(xué)診斷的要求和X 線鑒別要求。（三）一般介紹內(nèi)容：1、骨骼與關(guān)節(jié)檢查技術(shù)：（1）骨骼系統(tǒng)檢查技術(shù)1）X 線檢查：平片、血管造影。2）CT：平掃、增強掃描。3）MR

4、I：平掃、增強掃描。（2）關(guān)節(jié)檢查技術(shù)。2、骨折愈合及并發(fā)癥。3、全身性疾病的骨骼改變：侏儒癥、肢端肥大癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。4、骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷的進展。第一節(jié) 骨與軟組織一、 檢查技術(shù)1、 X線檢查：普通X線檢查是該系統(tǒng)疾病臨床診斷最常用和首選的檢查方法2、 CT檢查：分辯力高，無影像重疊，對骨內(nèi)小病灶和軟組織的觀察遠較X線檢查為佳。對骨骼解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位，如骨盆、脊柱檢查，可首選CT。3、 MIR檢查：三維成像，對軟組織和骨髓病變的分辨力比X線和CT更優(yōu)。如膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶損傷。但對鈣化和細小骨化顯示不如X線與CT。二、 正常影像表現(xiàn)1、 長骨：1） 小兒長骨：掌握小兒長骨特點，包括骨

5、干、干骺端、骨骺、骺板，及骨齡的概念、應(yīng)用2） 成人長骨：骺與干骺端已愈合，骺線消失2、 脊柱：由脊椎和椎間盤組成，脊椎分椎體和椎弓（C1除外）。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、橫突、關(guān)節(jié)突組成。椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板組成。3、 軟組織：以CT跟MRI觀察為主三、 基本病變表現(xiàn)1、骨質(zhì)疏松：單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，但比例正常。X線表現(xiàn)：A.骨密度減低 B.骨小梁變細、減少，間隙增寬 C.骨皮質(zhì)出現(xiàn)分層和變薄。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI：松質(zhì)骨在T1WI、T2WI上信號增高。2、骨質(zhì)軟化： 單位體積內(nèi)骨組織有機成分正常，而礦物質(zhì)含量減少。（與疏松區(qū)別）。X線表現(xiàn)：A.骨密度減低 B

6、.骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊 C.骨骼變形.假骨折線。3、骨質(zhì)破壞： 局限性骨質(zhì)為病理組織所代替而造成的骨組織缺失。X線表現(xiàn)：局限性骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI表現(xiàn)：低信號的骨質(zhì)被不同信號強度的病理組織取代，松質(zhì)骨內(nèi)的高信號骨髓為較低信號或混在、雜信號影取代。 4、骨質(zhì)增生硬化： 一定單位體積內(nèi)骨量增多。（與骨質(zhì)疏松相反）X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，可導(dǎo)致骨髓腔變窄消失。CT表現(xiàn)與X線基本相同。MRI增生硬化的骨質(zhì)均呈低信號，松質(zhì)骨信號也減低。5、骨膜增生： 骨膜受刺激，骨膜內(nèi)層成骨細胞活動增加所引起的骨質(zhì)增生。X線表現(xiàn)：與骨皮質(zhì)平行排列的線狀致密影。有線

7、狀（骨折）、花邊狀（慢性骨髓炎）、放射狀（骨肉瘤）、層狀（骨肉瘤）。MRI可發(fā)現(xiàn)早期骨膜異常。6、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化： X線表現(xiàn)：顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影。7、骨質(zhì)壞死： 骨組織局部代謝停止，壞死的骨質(zhì)為死骨。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高（絕對密度增高及相對密度增高）。8、礦物質(zhì)沉積：9、骨骼變形：10、周圍軟組織病變：CT、MRI顯示較佳四、 疾病診斷（一）骨與軟組織的損傷檢查目的：A、有無骨折 B、骨折錯位情況 C、透視下復(fù)位 D、復(fù)查復(fù)位情況 E、定期復(fù)查。 檢查方法：常用X線檢查；CT主要用于顏面部骨折、骨盆、髖、肩、膝、脊柱骨折；MRI用于軟組織損傷。1、 骨折1）骨折定義：骨的連

8、續(xù)性中斷。2）X線表現(xiàn)：骨折線，骨小梁中斷、扭曲、錯位。嵌入性或壓縮性骨折看不到骨折線。3）骨折類型：按程度分：完全性、不完全性；按骨碎片分：撕脫性、粉碎性、嵌入性；按骨折線分：橫行、斜行，螺旋形等。4）移位和成角：即對位對線情況對位：斷端的內(nèi)外、前后、上下移位 對線：成角移位，角頂方向為成角方向,以近斷端為準,描述遠端移位情況 復(fù)位后臨床要求對位2/3以上，對線正常5）兒童骨折的特點：骺離骨折、青枝骨折6）骨折愈合：血腫形成血腫機化纖維骨痂形成骨樣骨痂（X線不顯示，僅表現(xiàn)為骨折線模糊）骨性骨痂（骨折后23周，X線可顯示）。7）骨折的并發(fā)癥8）常見部位骨折“ A）Colles （柯氏）骨折：a

9、.橈骨遠端距遠端關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折b.骨折線呈橫行或粉碎性 c.遠斷端向背側(cè)移位、向掌側(cè)成角,呈銀叉樣畸形 d.易合并尺骨莖突骨折、 下尺橈關(guān)節(jié)脫位 B）肱骨髁上骨折：多見于兒童，骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩，遠端多向背側(cè)移位。 C）股骨頸骨折：多見于老年骨質(zhì)疏松，分為頭下型(少見)、經(jīng)頸型(嵌頓)、粗隆間型(最常見)，易并發(fā)股骨頭缺血壞死2、骨挫傷：僅MRI能發(fā)現(xiàn)，T1WI表現(xiàn)為模糊不清的低信號區(qū)，T2WI表現(xiàn)為高信號。3、脊柱骨折：多見于C56、T1112、L12。1）、X線表現(xiàn)：椎體壓縮呈楔形，其上下椎間隙正常，可并發(fā)棘突、橫突撕脫性骨折。2）、CT表現(xiàn)：可充分顯示脊椎骨折、骨折類型

10、、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄、椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等。3）MRI表現(xiàn)：可用以觀察椎體骨折，椎間盤突出和韌帶撕裂，還可以觀察脊髓挫裂傷和受壓情況脊柱骨折與脊柱結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移的鑒別（三者均可引起椎體壓縮呈楔形） 1.脊柱骨折：椎間隙正常，附件亦可有骨折，有外傷史。 2.脊柱結(jié)核：累及相鄰兩個椎體，椎間隙變窄或消失，附件較少累及，椎旁可見膿腫，可有其他部位結(jié)核病史。 3.脊柱轉(zhuǎn)移：椎間隙正常，附件亦可有破壞，椎旁可有軟組織腫塊。一般有原發(fā)腫瘤病史。 4、 椎間盤突出 常發(fā)生于下腰椎段，也有頸、胸椎。多有外傷和反復(fù)損傷史。多向后（側(cè)后）突出癥狀：脊柱活動受限，局部疼痛，神經(jīng)根受壓癥狀（手足麻木

11、、足底皮厚感）X線表現(xiàn)：椎間隙狹窄、椎體邊緣骨贅、Schmorl結(jié)節(jié)。診斷價值不大。CT表現(xiàn)：（最常用檢查方法） 根據(jù)程度分椎間盤變性、椎間盤膨出、椎間盤突出 椎間盤變性：椎間盤水分減少及膠原纖維增多，CT表現(xiàn)為椎間盤變扁。 椎間盤膨出：椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰椎體終板后緣形態(tài)一致。硬膜囊無明顯受壓。 椎間盤突出：椎體后緣的弧行軟組織密度影，硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根鞘受壓。MRI表現(xiàn)：最佳，CT所能顯示的MRI均能良好顯示，能很好地顯示椎間盤脫水、變性等。能直接顯示硬膜外脂肪層受壓、變形、消失以及硬膜囊受壓和神經(jīng)根鞘受壓等情況。 5、肌腱與韌帶損傷：應(yīng)用CT、M

12、RI檢查，特別是MRI能更好的顯示病變。 （二） 骨與軟組織的感染 1、化膿性骨髓炎 由金葡菌感染引起，好發(fā)于少兒，男性多見，以血行感染多見。 1）急性化膿性骨髓炎 A）臨床癥狀典型：發(fā)病急，高熱和明顯中毒癥狀；患肢活動障礙；局部紅腫熱痛。 B）X線表現(xiàn)： 兩周內(nèi)為軟組織改變，診斷需結(jié)合臨床或MRI。 兩周后骨骼改變：1、骨質(zhì)疏松2、骨質(zhì)破壞。3、骨膜增生。4、骨質(zhì)壞死，死骨形成。 C）CT表現(xiàn)：能更好的顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨（特別是小骨破壞區(qū)和小的死骨） D) MRI表現(xiàn)：確定髓腔侵犯及軟組織感染的范圍，MRI優(yōu)于CT。E） 診斷：主要表現(xiàn)為不同范圍的骨質(zhì)破壞

13、，不同程度骨膜新生骨形成和死骨，以骨破壞為主。2)慢性化膿性骨髓炎 是急性化膿性骨髓炎未及時或充分治療得結(jié)果。 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生呈花邊型，骨干輪廓不整，骨髓腔閉塞，骨質(zhì)破壞和死骨。 CT表現(xiàn)：與X線相同，并易于發(fā)現(xiàn)X線片不能顯示的骨破壞和死骨。 MRI表現(xiàn)：骨質(zhì)增生、硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI、T2WI上均呈低信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或稍高信號而在T2WI上呈高信號。3)慢性骨髓炎的特殊類型：A）慢性硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)臨床表現(xiàn): 輕,無全身中毒癥狀，僅局部軟組織腫脹，夜間疼痛明顯，反復(fù)發(fā)作為其特征。X線表現(xiàn):1.骨質(zhì)增生硬化,骨髓腔變窄或閉塞。2

14、.硬化區(qū)內(nèi)一般無或有極輕的不規(guī)則斑點狀骨質(zhì)破壞。3.無死骨形成。 B) 慢性骨膿腫(Brodie膿腫) 1.干骺端局限性骨質(zhì)破壞。2.骨質(zhì)破壞呈圓形,卵圓形透光區(qū),周圍有 反應(yīng)性骨硬化區(qū)環(huán)繞。3.骨膿腫骨的邊緣部,可見局部性皮質(zhì)增厚,骨質(zhì)增生。4.骨外形略增粗。5.骨膜炎與死骨均少見。 2、骨結(jié)核 兒童和青年多見，系繼發(fā)結(jié)核病，主要是肺結(jié)核。1） 、長骨結(jié)核：好發(fā)于骨骺和干骺端；骨松質(zhì)中出現(xiàn)一局限性類圓形、邊緣較清楚得骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)有“泥沙”狀死骨。2） 、脊椎結(jié)核： 腰椎多見。累及相鄰椎體及軟骨板，兩個椎體互相嵌入融合，密度下降，附件較少累及。椎體塌陷變扁或呈楔形。椎間隙消失。冷性膿腫。（腰

15、大肌膿腫、椎旁膿腫、咽后壁膿腫） （三） 骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤診斷要求：1）是否腫瘤。2）良惡性，原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3）類型。4）范圍。觀察圖象要注意：1）部位2）數(shù)目3）骨質(zhì)改變4）骨膜增生5）周圍軟組織變化腫瘤的診斷需結(jié)合以下臨床資料：1）發(fā)病率2）年齡3）癥狀4）體征5）實驗室檢查良惡性骨腫瘤的鑒別診斷：從生長情況，局部骨變化、骨膜新生骨、周圍軟組織變化等四方面來鑒別。1、骨軟骨瘤 最常見的良性骨腫瘤。 易診斷生長于長骨干骺端，背向骨骺生長，內(nèi)含骨松質(zhì)或骨密質(zhì)，頂部有軟骨。 腫瘤的骨皮質(zhì)與母骨骨皮質(zhì)相連，骨小梁相溝通。2、骨巨細胞瘤部位：股骨下端、脛骨上端、撓骨下端的骨端。（干骺愈

16、合后的骨骺） X線表現(xiàn)：（1）骨質(zhì)破壞干骺端圓形或橢圓形偏心性囊狀破壞區(qū)，膨脹性生長。（2）皂泡狀陰影。（3）可見骨性包殼。 CT表現(xiàn)：骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整，內(nèi)見骨脊，破壞區(qū)內(nèi)見軟組織密度影，無鈣化或骨化，偶有液平。增強掃描腫瘤組織強化。 MRI表現(xiàn)：腫瘤在T1WI多呈低或中等信號，在T2WI上多呈高信號。 3、骨囊腫 非腫瘤。好發(fā)于青少年，原發(fā)于股骨和肱骨干骺端，向中部發(fā)展。易骨折。X線表現(xiàn)：卵圓形透明區(qū)，非偏心；無骨隔，可有橫行骨脊。CT表現(xiàn)：圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊界清楚，骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，囊內(nèi)是均勻一致的水樣密度。增強后無強化。MRI表現(xiàn)：囊內(nèi)容物與水的信號一致。

17、骨巨細胞瘤與骨囊腫的鑒別：骨巨細胞瘤：干骺愈合后的骨骺，20-40歲，膨脹明顯，常有骨嵴。增強后腫瘤強化。 骨囊腫：干骺愈合前的骨骺，青少年，沿長軸發(fā)展，膨脹不明顯沒有分房，無強化。4、骨肉瘤（1）臨床：最常見原發(fā)惡性骨腫瘤。多發(fā)于青年，愈后差。好發(fā)部位為股骨下端、脛骨上端、肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。癥狀明顯腫、痛、功能障礙。實驗室檢查血清堿性磷酸酶增高。（2）X線：分三型：溶骨型、成骨型、混合型。1）溶骨型骨肉瘤： A）骨質(zhì)破壞為主不規(guī)則斑片狀或大片溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清。 B）骨膜三角增生骨膜大部分被破壞。C）軟組織腫塊，內(nèi)無瘤骨。2）成骨型骨肉瘤： A）以瘤骨形成為主。腫瘤骨的特點：

18、云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。 B）骨膜增生較明顯。 C）軟組織腫塊。也可有腫瘤骨存在。 3）混合型骨肉瘤 溶骨和成骨程度大致相同 （3）CT表現(xiàn)：松質(zhì)骨的斑片狀缺損，骨皮質(zhì)侵蝕，骨皮質(zhì)增生，軟組織偏一側(cè)生長或圍繞病骨生長，內(nèi)常見壞死囊變區(qū)。CT能較好的顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍，增強后實行部分可有較明顯強化。 （4） MRI表現(xiàn)：大多數(shù)骨肉瘤在T1WI 上呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，而骨質(zhì)破壞、骨膜增生、腫瘤骨在T2WI上呈低信號。MRI可以清晰顯示腫瘤與周圍正常組織（肌肉、血管、神經(jīng)等）的關(guān)系。 骨肉瘤與化膿性骨髓瘤的鑒別： 骨肉瘤：無急性發(fā)病，病變范圍相對局限，病變區(qū)看見腫瘤骨，局部軟組織腫塊形成。 化膿性骨髓炎：急性發(fā)病，范圍廣泛，無腫瘤骨，局部亦無軟組織腫塊。5、 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見的惡性骨腫瘤。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等。多見于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。（膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下少見）臨床表現(xiàn)為進行性疼痛、病理性骨折和截癱。X線表現(xiàn)：分溶骨型、成骨型、混合型。特點為少見骨膜增生。CT表現(xiàn)：松質(zhì)