（醫(yī)學(xué)課件）腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.ppt

1、腸 結(jié) 核intestinal tuberculosis,1,一、流行病學(xué) epidemiology,定義 definition 結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染 發(fā)病率 incidence 我國常見病之一 發(fā)病年齡 age 中青年多見 20-40歲 好發(fā)性別 sex 女男 31,2,二、病因與發(fā)病機(jī)制 etiology and pathogenesis,病原 pathogen 結(jié)核桿菌 tubercle bacillus 人型結(jié)核桿菌 90%以上 牛型結(jié)核桿菌 感染途徑 infectious path 經(jīng)口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous

2、 sowing 直接蔓延 direct extension,3,三、病理 pathology,好發(fā)部位 location 回盲部 ileocecal area 原因 腸內(nèi)容物停留時間長 有豐富的淋巴組織,4, 病理分型 category,取決人體對細(xì)菌的免疫力和過敏反應(yīng) 潰瘍型 ulcerative type （60%） 增生型 hyperplastic type（10%） 混合型 mixed type （30%）,5,潰瘍型腸結(jié)核 ulcerative type,病理特點 潰瘍圍繞腸周，邊緣不規(guī), 深淺不一 不易出血 易致腸腔狹窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔膿腫、瘺,6,增生型腸結(jié)核 hy

3、perplastic type, 病變局限于盲腸 大量肉芽組織和纖維組織增生,腸壁增厚變硬,腸腔內(nèi)腫物,腸腔狹窄,腸梗阻,7,四、臨床表現(xiàn) clinical presentations,消化系統(tǒng)表現(xiàn) digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛 性質(zhì)：隱痛或鈍痛 規(guī)律：進(jìn)食-腹痛-便后緩解,8,腹瀉與便秘 diarrhea and constipation,腹瀉 潰瘍型主要表現(xiàn) 原因：炎癥、潰瘍腸蠕動 性狀：糊狀便，2-4次/d，無里急后重 便秘 增生型主要表現(xiàn) 腹瀉便秘交替 腸功能紊亂表現(xiàn),9, 腹部腫塊 abdom

4、inal mass,原因 主見增生型腸結(jié)核 潰瘍型并結(jié)核性腹膜炎 增厚粘連的腸襻 腫大的腸系膜淋巴結(jié) 部位 右下腹 性質(zhì) 炎性：質(zhì)中、固定、壓痛,10,全身癥狀 general manifestation,結(jié)核毒血癥 tuberculous toxinemia 午后發(fā)熱 fever 盜 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anorexia 營養(yǎng)不良 malnutrition 消瘦emaciation、貧血anemia 維生素缺乏、脂肪肝、浮腫 edema,11,腸外表現(xiàn) extraintestional manifestation,活動性肺結(jié)核 pulmanery t

5、uberculosis 腸系膜淋巴結(jié)核 tuberculous mesenteric lymphadenitis 結(jié)核性腹膜炎 tuberculous peritonitis,12,五、并發(fā)癥 complications,腸梗阻 obstruction 最常見，主見增生型 原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮 腸 管 粘 連 腸出血 bleeding 少見 腸穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔膿腫、瘺,13,六、實驗室和其他檢查 laboratory studies,實驗室檢查 laboratory test 血常規(guī)： 貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞 血沉ESR：明顯 結(jié)核菌素試驗：強(qiáng)陽

6、性 糞便檢查 stool test 常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC 病原：結(jié)核桿菌（+） TB-PCR檢查 （+）,14,X線檢查 roentgenology,鋇餐透視 首選 鋇劑灌腸 潰瘍型：激惹征象跳躍征（stierlin sign） 粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀 腸腔狹窄、腸段收縮變形 增生型： 腸腔狹窄 腸段收縮變形 局限盲腸 充 盈 缺 損,15,結(jié)腸鏡檢查 colonscopy,臨床意義：有重要診斷價值 鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫 環(huán)繞腸周潰瘍 炎性息肉 腸腔狹窄 組織學(xué)檢查：干酪性肉芽腫 結(jié)核桿菌,16,七、診斷與鑒別診斷 diagnosis and differential d

7、iagnosis,診斷依據(jù) diagnosis 病史 青壯年有腸外結(jié)核，主要肺結(jié)核 臨床表現(xiàn) 癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等 體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻 X線鋇餐檢查 激惹征像 回盲部 充盈缺損 腸腔狹窄等 疑診患者 抗結(jié)核試驗治療 剖 腹 探 查,17,鑒別診斷 differential diagnosis, Crohn病 右側(cè)結(jié)腸癌 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 潰瘍性結(jié)腸炎 其他：腸道惡性淋巴瘤等,18, Crohn病 （ Crohns disease）,腸結(jié)核 Crohn病 腸外結(jié)核 多有 多無 病 程 長 更長 糞TB菌 （+） （-） X 線 回盲部 回腸未段 連續(xù)性分布 節(jié)段性分

8、布 激惹征stierlin sign 線樣征string sign 腸瘺、梗阻 常見 更常見 抗TB治療 有效 無效 病理檢查 干酪壞死性肉芽腫 非干酪性肉芽腫,19, 右側(cè)結(jié)腸癌（carcinoma of colon ）,腸結(jié)核 右側(cè)結(jié)腸癌 年齡 40歲以下 40歲以上 病程 較長 短，進(jìn)行性 腸外結(jié)核 多有 多無 TB毒血癥 有 無 血 便 少見 多見 腹 塊 質(zhì)中、固定、壓痛 堅硬、結(jié)節(jié)、無壓痛 糞TB菌 陽性 陰性 X 線 可累及回腸 不累及回腸 結(jié)腸鏡 干酪樣壞死 癌細(xì)胞,20, 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 amebiasis or schistosomiasis,腸結(jié)核 阿米巴、血吸

9、蟲病 感染史 無 有 膿血便 少見 多見 糞病原 TB菌 蟲卵、包囊、滋養(yǎng)體 抗TB治療 有效 無效,21,潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 部 位 回盲部 直、乙狀結(jié)腸 表 現(xiàn) 右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便 無里急后重 伴里急后重 腸外結(jié)核 有 無 糞TB菌 陽性 陰性 X 線 激惹征、充盈缺損 鉛管征 結(jié)腸鏡 環(huán)狀潰瘍 廣泛淺小潰瘍 充盈缺損 彌漫顆粒狀、脆、易出血 病理學(xué) 干酪樣壞死 腸腺隱窩膿腫 抗TB治療 有效 無效,22,八、治 療 treatment,目的 消除癥狀、促進(jìn)愈合、防止并發(fā)癥 一般治療general treatment

10、 休息：活動性者：臥床休息 飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化 不能進(jìn)食者：靜脈高營養(yǎng) 支持治療,23,抗結(jié)核藥物治療antituberculosis chemotherapy,藥量要足、療程要長 聯(lián)合用藥：三或四聯(lián) 用藥方法：同肺TB,24,對癥治療 expetant treatment,腹痛 腹瀉 水電解質(zhì)紊亂 不全性腸梗阻,25, 手術(shù)治療 surgery,完全性腸梗阻 急性腸穿孔 腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者 大量出血積極搶救不能止血者,26,病例討論,女性，26歲，3月來低熱、盜汗，輕度腹 瀉。右下腹可觸及腫塊，質(zhì)中，有壓痛。血 WBC 5109/L。X線鋇餐檢查：回盲部可見 鋇劑跳躍征象，

11、腸壁邊緣不規(guī)則。 最可能診斷是 Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍型腸結(jié)核 阿米巴性結(jié)腸炎,27,結(jié)核性腹膜炎,Tuberculous peritonitis,28,概述,是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染 多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病 中輕年多見，女性較多見,男女之比約為21,29,感染途徑,腹腔內(nèi)結(jié)核病變直接蔓延： 主要感染途徑 常見原發(fā)病灶為腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、 輸卵管結(jié)核等 血行播散： 少數(shù)病例 常可發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒性肺結(jié)核)關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性多漿膜炎等,30,病理,滲出型又稱腹水型 腹膜充血、水腫,表面覆有纖維蛋白滲出物;有許

12、多黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊 腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚,滲出液腹腔積液少量或中等，一般為草黃色，有時可為淡血性,偶見乳糜性腹腔積液 粘連型 有大量纖維組織增生，腹膜腸系膜明顯增厚 腸袢相互粘連，并和附近臟器緊密纏結(jié)在一起,腸管常因受壓而引起梗阻 大網(wǎng)膜增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊,31,病理,干酪型以干酪壞死性病變?yōu)橹?最少見，但最嚴(yán)重腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器之間相互粘連,分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺 混合型:上述2種或3種類型病變并存,32,臨床表現(xiàn),因

13、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異 一般起病緩慢，早期癥狀較輕 少數(shù)起病急驟,出現(xiàn)急性腹痛或驟然高熱 有時起病隱襲,無明顯癥狀,僅在其他腹部疾病手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。,33,臨床表現(xiàn),全身癥狀 常見發(fā)熱與盜汗等結(jié)核毒血癥狀 熱型以低熱與中等熱居多，約1/3患者呈馳張熱，少數(shù)呈稽留熱 高熱伴有明顯毒血癥狀者,主要見于滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核 后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見,34,臨床表現(xiàn),腹痛 早期腹痛不明顯,以后可持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終無腹痛 疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹 當(dāng)并發(fā)不完全腸梗

14、阻時,有陣發(fā)性絞痛 當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。,35,臨床表現(xiàn),腹脹與腹水 常有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起 腹水以小量至中等量為多見, 少量腹水需借助B超檢查 腹部觸診 腹壁柔韌感,系因腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是本病常見體征 腹部壓痛一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型,36,臨床表現(xiàn),腹部腫塊 多見于粘連型或干酪型 腫塊多位于臍周,也可見于其他部位 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成

15、 腫塊大小不一，邊緣不齊，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小 其它 腹瀉常見，糊樣便, 一般每日34次,通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起 有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 肝腫大并不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起,37,實驗室和輔助檢查,腹水檢查:有重要鑒別價值 多為草黃色滲出液，靜置后有自然凝塊;少數(shù)淡血性,偶見乳糜性 一般比重1.018，蛋白含量30g/L，白細(xì)胞計數(shù)500106L，以淋巴細(xì)胞為主 腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核分枝桿菌機(jī)會很少 尚需常規(guī)進(jìn)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查,以排出癌性腹水,38,實驗室和輔助檢查,腹部B超檢查 可發(fā)現(xiàn)少量腹水,指導(dǎo)腹穿部位 鑒別腹塊性質(zhì) X

16、線檢查 腹部平片有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對本病診斷有輔助價值,39,實驗室和輔助檢查,腹腔鏡檢查 對診斷困難者,結(jié)合活組織檢查有確診價值 一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查,40,初步診斷依據(jù),中輕年患者,有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核病證據(jù) 發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹壁柔韌感 腹水為滲出液,以淋巴細(xì)胞為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性 X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 PPD試驗強(qiáng)陽性,41,確診方法,典型病例,抗結(jié)

17、核治療(2周)有效 不典型病例 主要為游離腹腔積液病例,行腹腔鏡并作活撿,符合結(jié)核改變可確診 有廣泛粘連者腹腔鏡檢查禁忌,需結(jié)合B超CT等檢查排除腹腔腫瘤 有手術(shù)指征者剖腹探查,42,鑒別診斷,以腹腔積液為主要表現(xiàn)者 腹腔惡性腫瘤:腹膜轉(zhuǎn)移癌,惡性淋巴瘤,腹膜間皮瘤 肝硬化并腹水 其他疾病引起的腹水:SLE,Meigs綜合癥,Budd-chiari綜合癥, 縮窄性心包炎 以腹部包塊為主要表現(xiàn)者:腹部腫瘤及Crohn病等 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者:長期發(fā)熱的其他病因 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者:常見外科急腹癥,43,治 療,治療原則及藥物可參照腸結(jié)核，特殊之處在于: 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 滲出型癥狀消失快,

18、但停藥后會復(fù)發(fā),強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療 粘連型或干酪型病變不易控制,應(yīng)強(qiáng)化抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用,并適當(dāng)延長療程 如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀,44,治 療,手術(shù)治療指征 并發(fā)完全性腸梗阻或有不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者 急性腸穿孔,或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者 腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營養(yǎng)而未能閉合者 本病診斷有困難, 與腹內(nèi)腫瘤或急腹癥不能鑒別時，可考慮剖腹探查,45,模擬試題,1.結(jié)核性腹膜炎的病理解剖多發(fā)類型依次為: A.滲出型-粘連型-干酪型 B.滲出型-干酪型-粘連型 C. 粘連型-滲出型-干酪型 D. 干酪型-滲出型-粘連型,46,模擬試題,2.下列哪項不符合結(jié)核性腹膜炎腹痛的特點? A.疼痛多位于臍周和下腹 B.早期腹痛不明顯,或可始終無腹痛 C.并發(fā)不完全性腸梗阻時,有腹絞痛 D.出現(xiàn)肌衛(wèi)與板狀強(qiáng)直 E.腹部壓痛一般輕微,47,模擬試題,3.女,28歲,低熱半年伴腹脹3周入院.體檢:營養(yǎng)略差,鞏膜無黃染;腹部飽滿,未見腹壁靜脈曲張,全腹有輕度壓痛,無反跳痛;肝脾未觸及,移動性濁音陽性.生化檢查除白蛋白28g/L外,余均正常.腹水常規(guī)檢查介于漏出和滲出液之間.為明確診